UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Ja
m MRS : 06-10-2022
Ruang : IGD
Nomor Register : 355633
Diagnosa Medis : Fractur Clavikula

A. Identitas Klien
Nama : An. H Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 5 tahun Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jember
Pekerjaan :- Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Dusun Kasengan, Jember
Suku/Bangsa : Jawa
Bahasa : Madura
Pendidikan : TK
Status :-

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
1. Keluhan Utama (PQRST)
Keluarga pasien mengatakan setelah ditabrak pickup pada pukul 09.45 pasien
mengalami nyeri bahu sebelah kanan dan tidak bisa digerakkan Skala nyeri 7 dan
berlangsung secara terus menerus..
→ Obyektif
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : -
Nadi : 105x/menit x/menit, Kelaianan : Tidak ada
Respiratory Rate : 98x/menit x/menit, Pola Napas : Eupnea
Suhu : 36 C
0

Subyektif
1. Keluhan Utama
Nyeri
3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
 S : Pasien mengatakan Nyeri pada bahu kanan dan tangan, skala nyeri 7
A : Keluarga mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun makanan
M : Keluarga mengatakan tidak minum obat sebelumnya
P : Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
L : Pasien mengatakan makan terakhir pagi hari
E : Pasien mengatakan ditabrak saat mengambil bola
→ Obyektif
1. Airway
Tingkat kesadaran : composmestis
Pernafasan : normal
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Hembusan nafas : Ada
2. Breathing
Nafas spontan, RR 24x/menit reguller, SpO2 99%, bunyi nafas vesikular, tidak ada
retrasi dinding dada
3. Circulation
Nadi : 98x/menit
Akral : Hangat
CRT : 2 detik
Suhu : 36oC
TD : -
4. Disability
GCS : E4 V5 M6
Pupil kanan kiri isokor diameter 2mm-2mm
Reflek cahaya pupil +/+
Kekuatan otot 1 5
5 5

5. Exposure/Environtmental Control
Terdapat edema pada tangan kanan, jejas abrasi pada tangan kiri,nyeri tekan
ekstermitas atas

6. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions

Tampak lemah, CM, Nadi 98x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36oC
Terapi :Infus NS 20 Tpm,
7. Give Comfort
Terapi Oksigen

Head To Toe Assesment

I. Kepala
i. Bentuk Kepala
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor ‫ ۝‬tidak ada kelaian
iv. Wajah
‫ ۝‬Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung

2
 ‫ ۝‬terdapat benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelaianan

vi. Lain-lain
Tidak tampak kelainan pada bagian wajah
II. Mata
i. Mata
‫ ۝‬Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
‫ ۝‬Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : ‫ ۝‬Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
‫ ۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan....................................................
viii. Lain-lain

III. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : ‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain

IV. Telinga
i. Bentuk telinga
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign iv.
Lain-lain

V. Mulut dan Faring

i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas iii.
Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor

3
 ‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
VI. Leher
i. Trakea
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan iii.
Lain-lain

VII. Thorax / Paru

i. Bentuk
‫ ۝‬Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas .....................................
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫ ۝‬Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
‫ ۝‬Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain

VIII. Jantung
i. Inspeksi
‫ ۝‬Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di.................................diameter...........cm
iii. Suara jantung
‫ ۝‬BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
iv. Perkusi
‫ ۝‬Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain

IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫ ۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Ada, ...........................x/menit iii.
Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada ‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan iv.
Turgor kulit
‫ ۝‬Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi

4
 ‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi vi.
Lain-lain

X. Ektremitas
i. Tulang
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫ ۝‬Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas iii.
Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
‫ ۝‬Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot

XI. Pelvis dan Genetalia

‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫ ۝‬Lain-lain

9. Inspect Posterior Surface

D. Pemeriksaan Penunjang 1.
Laboratorium

2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI

3. Elektrokardiografi

Jember, 7-10-2022
Mahasiswa,

5
 _______________________________
NIM.
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Perubahan steruktur Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada jaringan ( D.0077)
bagian bahu kanan dan sulit ↓
digerakkan setelah tertabrak Tekanan pada neuro
sensoris meningkat
pada pukul 10.15, skala nyeri 7.
↓
. Spasme otot
DO : ↓
- Terdapat edema pada tangan Respon nyeri
kanan meningkat
- Pasien tampak meringis ↓
- Jejas abrasi pada tangan kiri, Nyeri Akut
- Nyeri tekan ekstermitas atas
- Kekuatan otot
1 5
5 5

2. DS : Perubahan jaringan Gangguan Integritas

sekitar Kult ( D.0129)
DO : ↓
- Skala Nyeri 7 Luka
- Terdapat edema pada tangan leserasi/kerusakan
kanan kulit
- Pasien tampak meringis ↓
- Jejas abrasi pada tangan kiri, Gangguan integritas
- Nyeri tekan ekstermitas atas kulit
- Kekuatan otot
1 5
5 5

3. DS : Pergeseran tulang Gangguan mobilitas

DO : ↓ fisik (D.0054)
- Kekuatan otot Ekstermitas atas tidak
1 5 berfungsi dengan baik
5 5 ↓
Gangguan mobilitas
fisik
- Nyeri tekan ekstermitas atas
kanan gerakan terbatas
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 7

6
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik (D.0077)

2. Gangguan Integritas Kulit b.d faktor mekais ( D.0129)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)

7
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Lakukan Manajemen Nyeri Manajemen nyeri melakukan identifikasi dan mengelola sensorik atau emosional
Agen pencedera intervensi keperawatan (I.08238) yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak
fisik (trauma) selama 1x20 menit, Observasi : atau lambat dan berintnsitas ringan hinggan berat dan konstan.
(D.0077) maka Tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, Observasi :
menurun dengan durasi, frekuensi, kualitas, 1. Nyeri merupakan pengalamansubyektif dan harus dijelaskan oleh
kriteria hasil intensitas dan skala nyeri pasien. Identifikasi karakteristik nyeridan faktor yang
(L.08066): berhubunganmerupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi respon nyeri non
verbal
intervensiyang cocok dan untuk mengevaluasikeefektifan dari terapi
menurun
yang diberikan
2. Meringis menurun 3. Identifikasi faktor yang
3. perasaan takut
2. Beberapa orang menyangkal adanya rasa sakit sehingga dengan non
memperberat dan memperingan
mengalami cedera visual dapat membantu perawat dalam mengevaluasi rasa sakit secara
nyeri
berulang maksimal
4. Identifikasi pengetahuan dan 3. Mengetahui factor yang memperberat nyeri dapat digunakan sebagai
keyakinan tentang nyeri penilaian untuk menghindari factor pencetus yang dapat memperparah
5. Monitor keberhasilan terapi nyeri, begitu sebaliknya factor yang dapat memperingan nyeri dapat
komplementer yang sudah dikaji apakah factor tersebut dapat dilanjutkan atau tidak
diberikan 4. Hal ini akan dapat mempengaruhi keefektifkan perlakuan terhadap
Terapeutik modalitas pengobatan dan keinginan pasien untuk melakukan
1. Berikan teknik nonfarmakologis perawatan lebih lanjut
untuk mengurangi rasa nyeri 5. Keberhasilan terapi yang pernah dilakukan dapat dikaji ulang apakah
(Teknik relaksasi nafas dalam) terapi tersebut dapat dilanjutkan atau tidak
Terapeutik :
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
1. Penurunan intensitas nyeri pada responden dikarenanakn
3. Pertimbangkan jenis dan sumber peningkatan fokus terhadap nyeri yang beralih pada relaksasi
nyeri dalam pemilihan strategi nafas, sehingga suplai oksigen dalam jaringan akan meningkat dan
meredakan nyeri otak bisa berelaksasi..
Edukasi 2. Istirahat dan tidur yang cukup dapat mengaktifkan korteks insula yang
1. Jelaskan penyebab, periode, dan berfungsi untuk menangkal nyeri
pemicu nyeri serta strategi dalam 3. Mempertimbangkan strategi dan lokasi nyeri dapat membantu untuk
meredakan nyeri menghindari efek samping dari manajemen nyeri
 Kolaborasi Edukasi :
1. Pengetahuan yang dimiliki seseorang dapat berpengaruh terhadap
Kolaborasi pemberian analgetik, jika pemilihan strategi seseorang untuk menurunkan nyeri
perlu Kolaborasi :
Analgesik dapat menghambat resepotor nyeri yang dikeluarkan oleh tubuh sehingga
dapat mengurangi nyeri
Gangguan Setelah dilakukan Lakukan Perawatan Jantung Akut
(I.11353)
Integritas Kulit b.d intervensi keperawatan
faktor mekais selama 1x20 menit,
Observasi - Mengevaluasi penyebeb integritas kulit agar membaik
( D.0129) maka Integritas kulit
1. Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil gangguan integritas kulit
(L.14125): 1. Terapiutik - Mengevaluasi posisi trah baring agar gangguan integritas kulit
1. Kerusakan 1. Ubah posisintiap 2 jam membaik
jika tirah baring
jaringan
2. Edukasi
menurun - Mengevaluasi minum air yang cukup serta meningkatkan asupan
1. Anjurkan minum air yang nutrisi agar kondisi pasien membaik.
2. Nyeri me cukup
nurun 2. Anjurkan menigkatkan
3. Kerusakan asupan nutrisi

lapisan kulit
menurun

Gangguan Setelah dilakukan Lakukan Manajemen Aritmia

mobilitas fisik b.d intervensi keperawatan (I.02051)
penurunan selama 1x20 menit,
kekuatan otot maka Perfusi Miokard Observasi
(D.0054) meningkat dengan Mengevaluasi adanya nyeri agar membaik
kriteria hasil (L.0 1. Indentiifikasi adanya bnyeri
5042) atau keluhan fisik lainnya

9
1. Nyeri
berkurang Terapeutik
2. Kecemasan Mengevaluasi keluarga agar dapat melakukan ambulasi dirumah.
menurun 1. Libatkan keluarga untuk
3. Kelemahan membantu pasien dalam
fisik menurun meningkatkan ambulasi.

10
 IMPLEMENTASI
No Diagnosis Tanggal/ Tindakan
Keperawatan Jam
1 06-10- 1. Melakukan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas, intensitas dan skala nyeri
Respon :
11.50
P : Saat bergerak
Q : Nyeri
R: fraktur clavikula dextra
S: Skala 7
T : Terus menerus

2. Melakukan menitoring TTV

Nyeri akut b.d RR: 24x/menit
Agen pencedera
SPO2: 99x/menit
fisiologis
(D.0077) Suhu: 36%
3. Melakukan identifikasi respon nyeri non verbal
Respon : Pasien tampak meringis
4. Melakukan identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Respon :Pasien mengatakan apabila bergerak semakin
sakit
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis (Teknik
relaksasi nafas dalam)
Respon : Pasien mengatakan apabila nafas dalam
menjadi rileks namun tidak lama setelah itu kembali
nyeri
6. Melakukan kolaborasi terapi pemberian obat
2 07-10- 1. Melakukan pemeriksaan Palpasi di setiap
2022 permukaan badan

11.50 2. Melakukan pemberian posisi tirah baring

3. Memberikan anjuran minum air putih
4. Menjelaskan tindakan yang dijalani pasien
Gangguan Respon : Pasien memahami dan
Integritas Kulit mempercayakan kepada dokter dan perawat
b.d faktor
mekanis (D.
0129)
 07-10- 1. Melakukan pengkajian motorik
2022 2. Memberikan lingkungan yang tenang
15.14 3. melakukan menitoring nyeri
Gangguan
mobilitas fisik b.d
penurunan
kekuatan otot
(D.0054)

IMPLEMENTASI
No Diagnosis Tanggal/ Tindakan
Keperawatan Jam
1 06-10- 1. Melakukan Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2022 frekuensi, kualitas, intensitas dan skala nyeri
Respon :
12.15
P : Saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R: Dada menjalar ke punggung
S: Skala 7
Nyeri akut b.d T : Terus menerus
Agen pencedera 2. Melakukan identifikasi respon nyeri non verbal
fisiologis
Respon : Pasien masih tampak meringis dan sedikit
(D.0077) tenang
Resiko
3. Melakukan identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Respon :Pasien mengatakan apabila bergerak masih
nyeri.
4. Melihat keefektifan teknik nonfarmakologis (Teknik
relaksasi nafas dalam) yang digunakan saat ini
Respon : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat
menggunakan teknik nafas dalam karna sangat efektif

2 06-10- 1. Melakukan pengecekan posisi tirah baring

2022
12.15 2. Menjelaskan tindakan yang dijalani pasien

Gangguan
Integritas Kulit
b.d faktor
mekanis (D.
0129)

12
 Respon : Pasien memahami dan
mempercayakan kepada dokter dan perawat

06 -10- - melakukan menitoring motorik

2022
- meberikan lingkungan nyaman
11.50
Gangguan
mobilitas fisik b.d
penurunan
kekuatan otot
(D.0054)

13
 EVALUASI
Tanggal/Jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
06 Oktober S:
2022 - Klien mengatakan nyeri pada bagian
11.50 bahu kanan dan sulit digerakkan
setelah tertabrak pada pukul 10.15,
skala nyeri 7 terus menerus.

- Pasien mengatakan apabila nafas dalam

menjadi rileks namun tidak lama setelah
itu kembali nyeri

- Pasien mengatakan apabila bergerak

semakin sakit
Nyeri akut b.d
O:
Agen pencedera
- Pasien tampak meringis
fisiologis (D.0077)
A : Nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
S:
12.15
- Pasien mengatakan nyeri bahu kanan
sudah mulai berkurang setelah diberikan
injeksi skala 6
O:
- Pasien masih tampak meringis dan sudah
mulai tenang

A : Nyeri akut belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
06 Oktober Gangguan S:
2022 Integritas Kulit -
11.50 (D. 0129)
O:
- Terdapat edema pada tangan kanan
- Jejas abrasi pada tangan kiri
- Nyeri tekan ekstermitas atas
-
A : Gangguan Integritas kulit belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

12.15 S:
 Pasien mengtakan sedikit rileks dari
sebelumnya
 Pasien mengatakan setelah di injeksi
bahu kanan dan tangan kiri nyeri
berkurang
O:
- Terdapat edema pada tangan kanan
- Jejas abrasi pada tangan kiri
- Nyeri tekan ekstermitas atas

A : Gangguan Integritas kulit belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

14
06 Oktober S:-
2022 O:
11.50 - Kekuatan Otot
1 5
5 5
- Nyeri tekan ekstermitas atas kanan
gerakan terbatas
- Pasien tampak meringis
- Skala 7
A : gangguan mobilitas fisik
P:
 Intervensi dilanjutkan
Gangguan
12.15 S: -
Mobilitas Fisik
O:
(D.0054)
- Kekuatan Otot
2 5
5 5
- Nyeri tekan ekstermitas atas kanan
gerakan terbatas
- Pasien tampak tenang
- Skala 6

A : gangguan mobilitas fisik

P:
Intervensi dilanjutkan

15