UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : 22 April 2020

Ruang : …………………………………
Nomor Register : …………………………………
Diagnosa Medis : Trauma Abdomen

A. Identitas Klien
Nama : Tn. Y Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 46 tahun Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Jatiroto-Sumberbaru
Suku/Bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat : Jatiroto-Sumberbaru

B. Kasus Trauma
→ Subyektif
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sakit pada seluruh bagian perut.
2. Mekanisme Trauma
Klien mengatakan 10 jam sebelum ke RS klien mengalami kecelakaan lalu lintas.
Mengendarai motor terlalu kencang saat menghindari truk didepannya klien menabrak
pohon besar dan bagian perut terbentur keras kebagian depan motor.
3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
Symptom : terdapat memar pada bagian hipokondrium kiri, nyeri di seluruh lapang
perut, nyeri lepas
Allergy : tidak ada alergi
Medications : tidak ada
Past illness : tidak memiliki riwayat hipertensi, DM maupun asma

→ Obyektif
1. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada sumbatan
2. Breathing
Napas sponta, RR 24x/mnt, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan retraksi dada
simetris, tidak ada suara nafas tambahan oksigen NRBM 1 lpm
2
3. Circulatio
Nadi: 120 x/mnt, nadi teraba pada karotis dan radialis, kualitas sama, irama reguler,
akral hangat, CRT 2 detik.
4. Disability
AVPU: klien sadar, GCS: 456, composmentis, pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.
5. Exposure/Environtmental Control
Suhu tubuh normal: 36,7°C
6. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
TD: 70/40 mmHg
Nadi: 120 x/mnt
RR: 24 x/mnt
S: 36,7°C
SPO2: 90 %

7. Give Comfort
Berikan terapi cairan infus NaCl dengan kecepatan loss dan berikan selimut.

8. Head To Toe Assesment

I.Kepala
i. Bentuk Kepala
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor ‫ ۝‬tidak ada kelaian
iv. Wajah
‫ ۝‬Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelaianan

3
 vi. Lain-lain
I : terdapat goresan memar pada dahi
P: Tidak ada nyeri tekan
II. Mata
i. Mata
‫ ۝‬Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
‫ ۝‬Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : ‫ ۝‬Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
‫ ۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan ....................................................
viii. Lain-lain
I: Tidak ada lesi dan edema dikelopak mata, konjungtiva merah muda,
sklera putih, tidak terdapat isi pada kornea dan iris.
P: Tidak terdapat benjolan/massa di mata, dan tidak ada nyeri tekan
III. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : ‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain
I: Tidak ada edema dihidung, terdapat goresan luka dihidung.
P: Tidak ada fraktur pada tulang hidung (os nasal).

IV. Telinga
i. Bentuk telinga
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain
I: Telinga bersih, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga.
P: Tidak ada fraktur pada telinga dan tidak ada nyeri tekan.
V. Mulut dan Faring
i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain

VI. Leher
i. Trakea
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
I: Telinga bersih, tidak ada cairan yang keluar dari lubang telinga.
P: Tidak ada fraktur pada telinga dan tidak ada nyeri tekan
 ........................................................................................................................
VII. Thorax / Paru
i. Bentuk
‫ ۝‬Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas .....................................
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫ ۝‬Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
‫ ۝‬Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain

VIII. Jantung
i. Inspeksi
‫ ۝‬Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di................................. diameter........... cm
iii. Suara jantung
‫ ۝‬BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
 iv. Perkusi
‫ ۝‬Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
Perkusi pekak
IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫ ۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Ada, 7 x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada ‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
‫ ۝‬Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain
Memar pada abdomen dan nyeri di seluruh lapang abdomen
X. Ektremitas
i. Tulang
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫ ۝‬Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
‫ ۝‬Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
KO : 5555 5555
5444 5444
vi. Tanda-tanda fraktur
Tidak ada fraktur
vii. Lain-lain

XI. Pelvis dan Genetalia

‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫ ۝‬Lain-lain
I: Tidak ada lesi/edema pada pelvis dan genetalia.
P: Tidak ada benjolan dan fraktur serta nyeri tekan.

6
 9. Inspect Posterior Surface

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

22-04-2020 - Hematologi
Hemoglobin 5,8 gr/dl 13,5-17,5 gr/dl
Trombosit 199 109/L 150-450 109/L
Leukosit 14,8 109/L 4,5-11,0 109/L

- Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 135-155 mmol/L
Kalium 3,1 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 106 mmol/L 90-110 mmol/L

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

22-04-2020 Ureum 21,8 15-40 mg/dl

Creatinin 0,90 0,6-1,2 mg/dl

PT 23,0 22-37 detik

APTT 40,6 21-45 detik
TT 19,4 Dalam rentang 3 dtk
(16-24 detik)
INR 2.00 0,8-1,2

2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI
Chest X-ray Jantung dan paru dalam batas normal
Foto polos abdomen : erect dan supine : multiple airfluid level (+)
3. Elektrokardiografi

Jember, 22 April 2020

Mahasiswa,

Tri Okta Linda Pertiwi

NIM. 19100103007
 9

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA ETIOLOGI MASALAH

22-04-2020 / DS: Agens Nyeri Akut
10.20 WIB - Klien mengatakan nyeri pada Cedera Fisik
seluruh bagian perut
DO:
- KU: Lemah
- Nyeri pada abdomen seperti di
tonjok, nyeri menjalar keseluruh
abdomen, skala nyeri 5, nyeri terus
menerus, nyeri bertambah apabila
dibuat gerak
- Wajah klien tampak meringis
menahan kesakitan
- Akral hangat
- CRT 2 detik
- TD: 70/40 mmHg
- RR: 24 x/mnt
- N: 120 x/mnt
22-04-2020 / DS: klien mengatakan tidak keluar Pendarahan Kekurangan
10.20 WIB darah saat berkencing jaringan volume cairan
DO: lunak
- Hb : 5,8 mg/dl
- Lebab di hipokondrium kiri
- Kojungtiva anemis
- Pucat
22-04-2020 / DS: - Supresi Risiko Infeksi
10.30 WIB DO: Respon
- HB: 5,8 gd/dl Inflamasi
- Leukosit: 14,8 109/L
- Trombosit: 199 109/L
- Suhu 36,7 C
 10

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORATIF

1. Nyeri akut ybd agens cedera fisik dd klien mengatakan nyeri perit
diseliruh lapang
2. Kekurangan volume cairan ybd pendarahan jaringan lunak ditandai
dengan HB 5,8 mg/dl
3. Risiko infeksi ybd supresi respon inflamasi dd leukosit: 14,8 109/L.
 11

B. INTERVENSI

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
22-04-2020 / Nyeri akut ybd Tujuan: Nyeri klien 1. Lakukan monitoring dan 1. LINDA
10.40 WIB
agens cedera fisik dapat teratasi dalam evaluasi: a. Menandakan ketetapan
dd klien waktu 1x24 jam. a. Lokasi, sifat, durasi, ekspresi pilihan tindakan dan
mengatakan nyeri KH: dan skala nyeri mengetahui tingkat nyeri
perut diseluruh - Nyeri tangan b. Keadaan umum b. Melihat kondisi pasien
lapang berkurang c. Tekanan darah, nadi dan RR c. Nyeri dapat menyebabkan
- Skala nyeri gelisah serta TD dan Nadi
berkurang mningkat
- Wajah tidak 2. Lakukan manajemen nyeri: 2.
meringis kesakitan a. Ajarkan tehnik relaksasi a. Untuk merelaksasikan otot,
- Tangan tidak latihan nafas dalam mengalihkan perhatian dan
memegangi area sensasi nyeri
yang sakit b. Lakukan reposisi sesuai b. Posisi yang nyaman dapat
- KU: Cukup kenyamanan pasien mengurangi rasa sakit
- TD: 100-120/80-90
mmHg c. Ciptakan lingkungan yang c. Lingkungan yang nyaman

- N: 60-100 x/mnt nyaman dan tenang
- RR: 16-24 x/mnt
d. Bantu pasien untuk fokus
pada aktivitas bukan nyeri
untuk mengalihkan rasa nyeri
3. Lakukan Health Education
a. Berikan penjelasan kepada
klien dan keluarga tentang
penyebab nyeri dan
bagaimana cara
mengatasinya
4. Lakukan hasil kolaborasi
a. Dengan dokter dalam
pemberian obat analgesik
sesuai indikasi
22-04-2020 / Kekurangan Tujuan: volume 1. Lakukan monitoring &
10.40 WIB
12
dan tenang dapat
meminimalisir rasa nyeri
d. Untuk mengalihkan rasa
nyeri yang dialami pasien
agar lupa dengan rasa nyeri
yang dialami
e.
3.
a. Pemberian pendidikan
kesehatan dapat mengurangi
tingkat kecemasan dan
membantu pasien dalam
mekanisme koping terhadap
rasa nyeri.
4.
a. Untuk meningkatkan
kenyamanan, mempercepat
proses penymbuhan
1. LINDA
 13

volume cairan ybd cairan teratasi 1x24 evaluasi

pendarahan jam. a. Tanda-tanda umum a. Menghindari terjadinya syok
jaringan lunak dd KH: b. Pendarahan aktif b. Mengidentifikasi adanya
Hb 5,8 mg/dl - Tidak ada Lebab pendarahan aktif selama
di hipokondrium
pengobatan
kiri
- Tidak Pucat c. Keluhan utama c. Resiko syok
- Hb batas normal
d. Pantau hasil laboraturium d. Mengidentifikasi proses
- Konjungtiva tidak
anemis (HB) kesembuhan

2. Lakukan manajemen
a. Pemberian cairan parental
sesuai indikasi
b. Pemberian tranfusi darah
2.
a. Pemberian informasi kepada
klien dan keluarga sangat
penting untuk proses
tindakan selanjutnya
b. Meningkatkan hb secara
berkala

3. Lakukan Health Education 3.

 14

a. Berikan penjelasan kepada a. Program pengobatan adalah

klien dan keluarga tentang terapi yang utama untuk
kondisi dan perkembangan mengatsi penyakit dan
luka diberikan sesuai indikasi dari
luka & advice dari dokter
4. Lakukan kolaborasi 4.
a. Dengan dokter dalam a. Untuk meningkatkan
pemberian obat kenyamanan, mempercepat
proses penymbuhan
26-04-2019 / Risiko infeksi ybd Tujuan: Risiko 1. Lakukan monitoring & 1. LINDA
10.25 WIB
supresi respon infeksi pada klien evaluasi a. Perubahan TTV menentukan
inflamasi dd tidak terjadi selama a. Keadaan umum dan TTV kondisi luka klien saat ini
leukosit: 14,8 klien dirawat di b. Tanda-tanda infeksi (rubor, b. Tanda-tanda inflamasi akan
109/L. rumah sakit. dolor, calor, fungsiolesa) berkurang apabila perawatan
KH: benar dan tidak terjadi infeksi
- KU: cukup c. Hasil laboratorium (HB, c. Terpajan bakteri /
- N: 60-100 x/mnt leukosit, dll) mikroorganisme pada tubuh
- S: 36,5-37,5°C akan terdeteksi dari
- HB: 12-24 gr/dl pemeriksaan laboratorium

- Leukosit: 9000 2. Lakukan manajemen
-30.000/mm3 a. Lakukan cuci tangan yang
benar sebelum dan sesudah
tindakan
b. Berikan isolasi perlindungan/
pantau pengunjung sesuai
indikasi
c. Lakukan semua tindakan
secara aseptik
d. Lakukan perawatan luka
sesuai indikasi
3. Lakukan Health Education
a. Berikan penjelasan kepada
klien dan keluarga tentang
menjaga kebersihan yaitu
15
2.
a. Penyebaran kuman yang
paling cepat melalui tangan
& mencegah infeksi
nosokomial
b. Isolasi luka linen & mencuci
tangan adalah yang
dibutuhkan untuk
mengalirkan luka
c. Tindakan aseptik bertujuan
untuk menurunkan,
mencegah & meniadakan
mikroorganisme
d. Meminimalisir terjadinya
infeksi yang berkelanjutan
3. Perawatan luka post sc sangat
penting dilakukan untuk
mencegah infeksi sehubungan
dengan penyembuhan jaringan

perawatan luka dengan baik
dan benar serta tanda dan
gejala infeksi
4. Lakukan kolaborasi
a. Dengan dokter dalam
pemberian obat / antibiotik
dan imunoglobuin
16
4.
a. Program pengobatan adalah
terapi yang utama untuk
mengatsi penyakit dan
diberikan sesuai indikasi dari
luka & advice dari dokter
17