ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J USIA 57 TAHUN DENGAN

OBS DISPNEA DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSD dr.
SOEBANDI JEMBER
PERIODE 24 – 29 OKTOBER 2022

Disusun Oleh :

Nama : Devi Khalisah Lestari, S.Kep.

NIM : 2201031023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
Oktober, 2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan pada Ny. J usia 57 tahun dengan Obs Dispnea di Instalasi Gawat
Darurat RSD dr. Soebandi Jember Yang Telah Dilaksanakan Pada Tanggal 24 – 29 Oktober
2022

Dilaksanakan oleh :
Nama : Devi Khalisah Lestari, S.Kep
Nim : 2201031023

Jember, 25 Oktober 2022

Mahasiswa,

Devi Khalisah Lestari, S.Kep

NIM. 2201031023

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ns.Rochyan Firmansyah, S.Kep. Ns. Mohammad Ali Hamid, S,Kep., M.Kes

NIK. 203200612119821012 NIP. 1981080710310368

Mengetahui,

Kepala Instalasi Gawat Darurat PJMK Departemen Keperawatan Gawat

RSD dr. Soebandi Jember Darurat
FIKES UNMUH Jember

Ns. Sugito Tri Gunarto, S.Kep. MM.Kes Ns. Cipto Susilo,S.Kep., S.Pd, M.Kep
NIP. 1970071519305382
NIP. 197303261996031002
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104
Jember 68121 Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail :
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Tgl/Jam MRS : 24-10-2022/ 00.00 WIB

Ruang : IGD
Nomor Register : 233xxxx
Diagnosa Medis : Obs Dipsnea

A. Identitas Klien
Nama : Ny. J Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 57 tahun Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam Alamat : Tampak siring -
Antirogo
Suku/Bangsa : Jawa
Bahasa : jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pedagang
Status : menikah
Alamat : Tampak Siring- Antirogo

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
1. Pasein mengeluhkan sesak sejak 5 hari yang lalu, disertai dengan rasa nyeri
dibagian tengah perut atas, setelah periksa ke puskesmas Arjasa kemudian
langsung dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.
P : Nyeri perut
Q : Nyeri tumpul
R : Tidak menjalat
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
 → Obyektif
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah: 121/68 MmHg - Nyeri: skala 7
Nadi: 138 x/menit,
pola napas : tidak teratur
Respiratory Rate : 26 x/menit,
Suhu : 36,5 0C
Obyektif
1. Airway
Jalan nafas tidak teratur
2. Breathing
a. RR : 26x/menit
b. SPO2 : 98%
3. Circulation
a. Nadi : 138x/menit
b. Akral ; hangat
c. Suhu : 36, 5C
d. TD : 121/68 MmHg
4. Disability
GCS : 456
Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
5. Exposure/Environtmental Control
a. Tidak terdapat luka
6. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
a. TD : 121/68 MmHg
b. Nadi : 138 x/menit
c. RR : 26x/menit
d. Suhu : 36,5 C
7. Head To Toe Assesment
I. Kepala
i. Bentuk Kepala
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor ‫ ۝‬tidak ada kelaian
iv. Wajah
‫ ۝‬Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan ‫ ۝‬Tidak ada kelaianan
vi. Lain-lain
II. Mata
i. Mata
‫ ۝‬Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
‫ ۝‬Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : ‫ ۝‬Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
‫ ۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan...............
viii. Lain-lain
III. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : ‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain
IV. Telinga
i. Bentuk telinga
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain
V. Mulut dan Faring
i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
‫ ۝‬Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
VI. Leher
i. Trakea
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel.
tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
VII. Thorax / Paru
i. Bentuk
‫ ۝‬Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫ ۝‬Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak

‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani

v. Palpasi (fremitus)
‫ ۝‬Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain
VIII. Jantung
i. Inspeksi
‫ ۝‬Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba
iii. Suara jantung
‫ ۝‬BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mu
iv. Perkusi
‫ ۝‬Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫ ۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Ada 11x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada ‫ ۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
‫ ۝‬Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
 ‫ ۝‬Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
X. Ektremitas
i. Tulang
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫ ۝‬Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
‫ ۝‬Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot 5
XI. Pelvis dan Genetalia
‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫ ۝‬Lain-lain
8. Inspect Posterior Surface : -

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan Metode

HEMATOLOGI

Hematologi Lengkap
Hemoglobin 14.2 12.0-16.0 g/dL Oto/man *drabkins
Laju Endap Darah - 0-25 mm/jam
Lekosit H 14.2 4.5-11.0 10^3/uL Oto/man*turk
Hitung Jenis
Eosinofil 0 0-3 % Eosit
Basofil 0 0-1 %
Stab 0
Segmen 83
Limfosit L7 24-44 %
Monosit H 10 3-6 %
Hematokrit 45.1 36.0-46.0 % Oto/mikro
Trombosit 360 150-450 10^3/uL Oto/man*indirect

FAAL HATI
SGOT 30 10-31 U/L IFCC Oto
SGPT 13 9-36 U/L IFCC Oto

GULA DARAH
Glukosa sewaktu 116 <200 Mg/Dl GOD PAP
Oto/man*stick
ELEKTROLIT
Natrium L.131.5 135-155 Mmol/L ISE
2. Radiologi/USG/CT-Scan/MRI
-
3. Elektrokardiografi
-

Jember, 25 Oktober 2022

Mahasiswa,

Devi Khalisah Lestari, S.Kep

NIM. 2201031023
Prodi Ners
Unmuh Jember
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Fungsi pernapasan Pola napas tidak efektif
Pasien mengatakan batuk berdahak terganggu (D.0005)
sehingga menyebabkan sesak napas

DO : Ventilasi pernapasan
1. Pernapasan pendek
2. TD : 121/86 MmHg
3. SPO : 98 x/menit + O2 Nassal Hiperventilasi
4. RR : 26 x/menit

Takipnea

Pola napas tidak

efektif

2. DS : Dipsnea
Pasien mengatakn nyeri di bagian tengah Nyeri Akut
perut atas Spasme otot polos (D.0077)

DO: Penyempitan jalan

1. Pasien tampak meringis kesakitan nafas
2. Akral hangat
3. TD ; 121/86 MmHg Asidosis tingkat
4. N : 138x/menit jaringan
5. RR ; 26x/menit
6. Suhu ; 36,5 C Iskemi miokard

Metabolisme anaerob

Penimbunan asam
laktat

Nyeri Akut

3. DS:
Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak Sekresi kelenjar Gangguan pola tidur
dan sering kebangun karena batuk bronkus meningkat (D.0055)
DO:
1. Kantong mata bawah hitam
2. Konjungtiva anemis Penyempitan/obstruksi
3. GCS : 456 proksimal dan bronkus
pada tahap ekspirasi
dan inspirasi

Mucus berlebihan,
batuk, whezing, sesak
napas

Gangguan pola tidur

Prodi Ners
Unmuh Jember
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d pernapasan terganggu d.d ventilasi pernapasan

2. Nyeri Akut (D.0077) b.d penyempitan obstruksi dan bronkus pada tahap ekspirasi dan
inspirasi d.d mocus berlebihan

3. Gangguan pola tidur (D.0055) b.d penyempitan jalan napas d.d penimbunan asam laktat

Prodi Ners
Unmuh Jember
 RENCANA KEPERAWATAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
24-10-2022 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas (I.01011) Manajemen Jalan Napas (I.01011) DEVI
24.10 WIB (D.0005) tindakan keperawatan Observasi : Obserasi :
selama 1 x 2-3 jam maka a. Monitor pola napas a. Mengidentifikasi pola napas
diharapkan pola napas b. Monitor bunyi napas tambahan b. Mengidentifikasi bunyi napas
kembali membaik dengan c. Monitor sputum tambahan
kriteria hasil: Terapeutik : c. Mengidentifikasi sputum
a. Pola napas cukup a. Posisikan semi fowler Terapeutik :
membaik b. Berikan minum hangat a. Mengidentifkasi poisi semi
b. Gelisah cukup c. Berikan oksigen fowler
menurun Edukasi : b. Mengidentifikasi untuk
c. Frekuensi napas a. Anjurkan asupan cairan memberikan minuman hangat
cukup membaik b. Ajarkan teknik batuk efektif c. Mengdidentifikasi pemberian
Kolaborasi : oksigen
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, Edukasi :
jika perlu a. Mengdientifikasi pemberian
asupan cairan
b. Mengidentifikasi teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
a. Melakukan pemberian
bronkodilator, jika perlu

24-10-2022 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) Manajemen Nyeri (I.08238) DEVI
01.00 WIB (D.0077) tindakan 1 x 2-3 jam Observasi ; Observasi ;
maka diharapkan nyeri a. Identifikasi lokasi nyeri a. Mengidentifikasi lokasi nyeri
akut menurun dengan b. Identifikasi skala nyeri b. Mengidentifikasi skala nyeri
kriteria hasil : c. Identifikasi karakteristik durasi, c. Mengidentifikasi karakteristik,
a. Keluhan nyeri intensitas nyeri durasi, dan intensitas nyeri
menurun Terapeutik : Terapeutik :
b. Gelisah menurun a. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri a. Mengidentifikasi pertimbangan
c. Kemampuan dalam pemilihan strategi nyeri jenis dan sumber nyeri dalam
menuntaskan b. Kontrol lingkunngan yang memperberat pemilihan strategi nyeri
aktivitas rasa nyeri ( misal ,suhu ruangan, b. Mengidentifikasi kontrol
Prodi Ners
Unmuh Jember
 meningkat pencahayaan) lingkungan yang memperberat
Edukasi : rasa nyeri\
a. Jelaskan penyebab pemicu nyeri Edukasi :
b. Jelaskan strategi nyeri a. Mengidentifikasi penyebab
Kolaborasi : pemicu nyeri
a. Kolaborasi emberian analgetik, jika b. Mengidentifkasi strategi nyeri
perlu Kolaborasi :
a. Melakukan pemberian analgetik,
jika perlu

24-10-2022 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Dukungan Tidur ( I.05174) Dukungan Tidur ( I.05174) DEVI
01.00 WIB (D.0055) tindakan keperawatan Observasi : Observasi :
selama 1 x 2-3 jam maka a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur a. Mengidentifikasi pola tidur
diharapkan gangguan pola b. Identifikasi faktor pengganggu tidur b. Mengidentifikasi faktor
tidur kembali membaik Terapeutik : pengganggu tidur
dengan kriteria hasil : a. Modifikasi lingkungan Terapeutik :
a. Keluhan sulit tidur b. Batasi waktu tidur siang a. Mengidentifikasi lingkungan
sedang c. Lakukan prosedur untuk meningkatkan b. Mengidentifikasi batas waktu
b. Keluhan sering kenyamanan ( misal, pijat, pengaturan tidur siang
terjaga sedang posisi) c. Mengidentifikasi prosedur
c. Keluhan tidak Edukasi ; kenyamanan
puas tidur sedang a. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit Edukasi ;
b. Anjurkan kebiasaan menepati jam waktu a. Mengidentifikasi pentingnya
tidur tidur saat sakit
Kolaborasi ; b. Mengidentifiasi kebiasaan
a. Kolaboraskan dengan dokter dalam menepati jam waktu tidur
pemberian terapi Kolaborasi;
a. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi

Prodi Ners
Unmuh Jember
 IMPLEMENTASI

TGL/JAM Dx. NO TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

24-10-2022 1,2,3 1. Memonitoring pola napas DEVI
02.00 WIB 2. Mengidentifkasi posisi semi fowler
3. Mengidentifikasi untuk memberikan
minuman hangat
4. Mengdidentifikasi pemberian oksigen
5. Mengidentifikasi lokasi nyeri
6. Mengidentifikasi skala nyeri
7. Mengidentifikasi karakteristik, durasi, dan
intensitas nyeri
8. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
9. Mengidentifikasi prosedur kenyamanan
10. Mengidentifiasi kebiasaan menepati jam
waktu tidur

Prodi Ners
Unmuh Jember
 EVALUASI

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

KEPERAWATAN
24-10-2022 Pola napas tidak efektif S: DEVI
02.30 WIB (D.0005) - Pasien mengatakan sesak sejak 5 hari
yang lalu
O:
- TD : 121/86 MmHg
- RR : 26x/menit
- N : 138x/menit
- RR : 26x/menit
- SPO ; 98 % + O2 Nassal
- Akral hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

24-10-2022 Nyeri Akut S: DEVI

02.30 WIB (D.0077) - Pasien mengatakan nyeri dibagian
tengah perut atas
O:
- Tampak meringis
- Tampak memegangi perut bagian atas
- TD : 121/86 MmHg
- RR : 26x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

24-10-2022 Gangguan pola tidur S: DEVI

02.30 WIB (D.0055) - Pasien mengatakan pola tidurnya tidak
efektif hanya sekitar 4- 5 jam
Prodi Ners O:
Unmuh Jember - TD :121/86 MmHg
- Suhu : 36, 5 C
- N : 138x/menit
- RR : 26x/menit
- SPO ; 98 % + O2 Nassal
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Prodi Ners
Unmuh Jember