Asuhan Keperawatan Pada Ny.

S Dengan Diagnosa Medis HT+ CVA Di Ruang

Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSD Dr. Soebandi Jember
Periode 22- 27 Maret 2021

NAMA : Firda Devi Candranita, S.Kep

NIM : 2001031008

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : 22- 03- 2021/ 12: 45 P2 TEWS 5-6

Ruang : IGD RSD Dr. Soebandi
Nomor Register : 314240
Diagnosa Medis : HT, CVA
Tanggal/jam pengkajian : 13.10 wib / 22-03-2021

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S Suami/Istri/Orang Tua :
Umur : 47th Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Alamat : Randu agung
Suku/Bangsa : Madura
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Alamat : Randu agung

B. Kasus Non Trauma

→ Subyektif
1. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan pusing, keluarga klien mangatakan awalnya saat dirumah sekitar
jam 04.00 pagi tanggal 17-03-2021, klien hendak mengambil wudhu untuk sholat namun pasien
terpeleset dikamar mandi dan lalu dibawa ke puskesmas cumedak sekitar jam 07.00, sesampainya
di puskesmas pasien tetap pusing dan mual apalagi jika membuka mata, lalu karena keadaannya
tetap seperti itu pasien dirujuk ke rumah sakit soebandi jam 12.45 wib dengan keadaan yang tetap
ditambah dengan sesak

→ Obyektif
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 155/ 99mmHg
Nadi : 102 x/menit, Kelainan : pasien berbicara sedikit pelo
Respiratory Rate : 28 x/menit, Pola Napas : takipnea denganpernafasan cuping hidung dan
pasien menggunakan nasal kanul 3 Lpm
Suhu : 36,70C
3. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
S: Pasien merasa pusing dan mual jika membuka mata
A: Pasien tidak mengalami alergi obat dan makanan
M: Pasien jika sakit langsung kepelayanan kesehatan
P: Pasien mempunyai riwayat hipertensi
L: Pasien makan terakhir sekitar jam 06.00 wib
E: Kejadian kesakitan pasien terjadi tiba- tiba

→ Obyektif
1. Airway
Pasien menggunakan nasal kanul 3 Lpm
Pola nafas pasien cuping hidung
Tidak ada secret
2. Breathing
RR: 28x/menit SPO2: 95% Ekspansi dada simetris
3. Circulation
TD : 155/99 mmHg , Crt : >3 detik N : 102x/menit
4. Disability
Kesadaran : composmetis EVM 4-5-6
5. Exposure/Environtmental Control
Ciptakan suasana yang aman dan nyaman
Tutup tirai atau sampiran
Gerakan dinding dada simetris
6. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
TD : 155/99mmhg
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7 0C
SPO2: 95%
Akral : dingin
7. Give Comfort
Pasien tidur miring kanan dengan mata tertutup, pagar bed pasien terpasang
8. Head To Toe Assesment
I. Kepala
i. Bentuk Kepala
√ Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan √ Tidak ada kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor √ tidak ada kelainan
iv. Wajah
√ Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan √ Tidak ada kelaianan
vi. Lain-lain

II. Mata
i. Mata
 √ Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
√ Anemis ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan √ Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : √ Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : √ Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
√ Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan....................................................
viii. Lain-lain

III. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi √ Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : √ Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain
IV. Telinga
i. Bentuk telinga
√ Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain
V. Mulut dan Faring
i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
√ Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
‫ ۝‬Warna merah merata √ Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
VI. Leher
i. Trakea
√ Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi √ Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
VII. Thorax / Paru
i. Bentuk
 √ Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
√ Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal √ Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Pola napas .....................................
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler √ Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
√ Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
√ Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain

VIII. Jantung
i. Inspeksi
√ Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫ ۝‬Teraba di ics 5 diameter 2 cm
iii. Suara jantung
√ BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
iv. Perkusi
√ Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain

IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
√ Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada √ Ada 15x /menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada √ Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
√ Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
√ Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain

X. Ektremitas
i. Tulang
√ Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫ ۝‬Terbatas √ Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫ ۝‬Nyeri tekan
‫ ۝‬Hangat √ Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫ ۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫ ۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
 5555 5555
5555 5555
vi. Tanda-tanda fraktur
Tidak ada tanda- tanda fraktur
vii. Lain-lain

XI. Pelvis dan Genetalia

‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫ ۝‬Lain-lain terpasang kateter
9. Inspect Posterior Surface
Tidak ada jejas pada area tulang belakang dan tidak ada kelainan seperti lordosis,kifosis
dan skoleosis.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Labaratorium
2. EKG

Jember, 22 Maret 2021

Mahasiswa,

Firda Devi Candranita

NIM. 2001031008
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien merasa pusing dan mual jika Hipertensi Resiko perfusi
membuka mata serebral tidak efektif

DO :
a. Pasien berbicara sedikit pelo
b. TTV
TD : 155/99mmhg
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7 0C
SPO2: 95%
c. CRT > 3 detik
d. Pupil isokor

2 DS : pasien mengatakan sesak nafas Gangguan Pola Napas

neuromuskular Tidak Efektif
DO :
a. Pola nafas takipnea
b. Tidak ada secret
c. Penfasan cuping hidung
d. TTV
TD : 155/99mmhg
N : 102 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,7 0C
SPO2: 95%
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
SESUAI PRIORITAS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular
dibuktikan dengan pola nafas takipnea
2 Risiko perfusi serebral tidakefektif berhubungan dengan hipertensi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam Diagnosis Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf
Keperawatan hasil
22- 03- Pola nafas tidak Tujuan : Pola nafas 1. Nursing treatment : 1. Nursing treatment: Firda
2021/14.0 pasien efektif dalam a. Lakukan fisioterapi dada, a. Pasien dapat mengeluarkan
efektif
0 waktu 1x 24 jam jika perlu sekret
KH: b. Lakukan penghisapan b. Penghisapan lendir dapat
1. Dispnea menurun lendir kurag dari 15 detik membantu melancarkan
2. Tidak ada secret c. Atur posisi senyaman jalan nafas
3. Tidak ada mungkin c. Posisi yang nyaman
pernafasan d. Berikan minum hangat membuat pasien lebih
cuping hidung e. Pertahankan kepatenan nyaman
4. Tidak terpasang jalan nafas d. Jalan nafas tetap stabil
oksigen 2. Monitor dan evaluasi : 2. Perubahan fungsi pernafasan
5. Frekuensi nafas a. Pola nafas dapat dilakukan melalui
dalam batas b. Secret monitoring yang kontineu
normal 40- 60 x/ c. Frekuensi nafas a. Mengetahui pola nafas
menit d. Saturasi oksigen pasien
6. Spo2 98%- 100% 3. Edukasi b. Indikasi akumulasi sekret
a. Ajarkan teknik batuk c. Peningkatan dan perubahan
efektif kepada pasien frekuensi nafas
dan keluarga menunjukkan prognosa
4. Kolaborasi yang buruk
a. Pemberian d. Penurunan dan perubahan
bronkodilator, saturasi oksigen
ekspektoran, menunjukkan prognosa
mukolitik, jika perlu yang buruk
3. Edukasi:
a. Batuk efektif dapat
mengeluarkan secret
4. Kolaborasi:
a. Dapat mengeluarkan secret
22- 03- Risiko perfusi Tujuan: Pasien tidak 1. Nursing treatment 1. Nursing treatment Firda
2021/14.0 mengalami perfusi a. Meminimalkan stimulus a. Lingkungan yang tenang
serebral serebral selama 1x 24
0 dengan menyediakan membuat pasien lebih
tidakefektif jam lingkungan yang tenang nyaman
KH: b. Berikan posisi senyaman b. Posisi yang nyaman
1. Sakit kepala mungkin membuat pasien lebih
menurun c. Berikan oksigen untuk nyaman dan tenang
2. Kesadaran mempertahankan Spo2 c. Kebutuhan oksigen sangat
composmentis d. Atur posisi head up 300 penting bagi tubuh untuk
3. Tekanan darah 2. Monitor dan evaluasi memperlancar sistem
dalam batas a. Tingkat kesadaran peredaran darah
normal 110- b. Tekanan darah d. Posisi lebih nyaman dan
140/60-90 c. CRT aman
4. CRT < 3 detik d. Pupil 2. Perubahan perfusi serebral
5. Pupil isokor 3. Kolaborasi dapat dilakukan melalui
a. Pemberian sedasi dan anti monitoring yang kontineu
konvulsan, jika perlu a. Kesadaran sangat penting
untuk pasien
b. Penurunan dan
peningkatan tekanan darah
menunjukkan prognosa
yang buruk
c. Peningkatan dan
perubahan CRT
menunjukkan prognosa
yang buruk
d. Mengetahui perubahan
pupil pada pasien
3. Kolaborasi
a. Pasien tidak cemas dan
lebih nyaman
 IMPLEMENTASI
No Dx Tgl/Jam Tindakan Paraf
1, 2 22- 03- 1. Hand Hygiene 5moment Firda
2021/14.30
2 14.30 2. Memberikan posisi head up 30 0dan
posisi terlentang pada pasien
R/ Posisi kepala 30 0

3. Memastikan terpasangnya side riil

1,2 14.45 tempat tidur dengan benar dalam
upaya mencegah pasien jatuh
R/ Pasien tidak terjatuh

4. Memberikan terapi oksigen nasal kanul

1 15.00 3 Lpm
R/ RR: 24x/menit Spo2: 98%

5. Mengobservasi TTV
15.00 R/ TD : 153/97 mmHg, N : 100 x/m, RR :
1,2
24 x/m, S : 36,70 C

6. Memberikan posisi nyaman pada

pasien
1,2 15.25 R/ Pasien merasa nyaman

7. Melakukan fisioterapi dada

1 15.35 R/ Secret keluar sedikit

8. Melakukan pemeriksaan EKG

1,2 15.55 R/

9. Memberikan edukasi kepada keluarga

1,2 16.20
tentang kondisi pasien dan pemberian
tindakan
R/ Keluarga pasien memahami
 EVALUASI
No Tanggal/ Jam CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. 22- 03- 2021/16.30 S: Keluarga mengatakan menyetujui terkait Firda
tindakan yang diberikan

O:
1. TD : 153/97 mmHg
2. N : 100 x/m
3. RR : 24 x/m
4. S : 36,70 C
5. Spo2: 98%
6. Secret keluar sedikit

A: Masalah belum teratasi

P: Rencana tindakan dilanjutkan

I: Implementasi tindakan keperawatan telah

dilakukan sesuai dengan kondisi yang
dialami pasien

E: K/U Lemah

R: Pengkajian ulang telah dilakukan dan

tindakan tetap dilakukan

2. 22-03-2021/16.30 S : Keluarga mengatakan menyetujui terkait Firda

tindakan yang diberikan

O:
1. TD : 153/97 mmHg
2. N : 100 x/m
3. RR : 24 x/m
4. S : 36,70 C
5. Spo2: 98%
6. Pasien tetap sakit kepala
7. CRT >3 detik
A: Masalah belum teratasi

P: Rencana tindakan dilanjutkan

I: Implementasi tindakan keperawatan telah

dilakukan sesuai dengan kondisi yang
dialami pasien

E: K/U Lemah

R: Pengkajian ulang telah dilakukan dan

tindakan tetap dilakukan