MAKALAH BEDAH KEPALA LEHER

DISKUSI KASUS TRAUMA (KASUS 4)

Oleh:

Kahexa Firman 011823143136 Achmad Fajar P 011823143024

Zaidan Arifiansyah 011823143137 Afini Safiro 011823143183
Avida Marisa 011823143138 Bima Satriyastyo 011823143184
Fania Ayu W 011823143139 Meutia Putri A 011823143185
Laili Nur R 011823143019 Daryan Alif Putra 011823143186
Nesya Intan C 011823143021 YohanesKrisnantyo 011823143069
Alfi Nureta R 011823143022 Jefferson Caesario 011823143070

Dokter Muda Stase Bedah Kepala Leher

Periode : 10-11 Juni 2020

Pembimbing:
Prof. Sunarto Reksoprawiro, dr., Sp.B(K)Onk-KL

DIVISI BEDAH BEDAH KEPALA LEHER SMF/DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
2020

0
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

DAFTAR ISI 1

BAB I Skenario Kasus 2

BAB II Diskusi Kasus 3

DAFTAR PUSTAKA 14

1
 BAB I

SKENARIO KASUS

Seorang pemuda 20 tahun datang ke IRD sehabis jatuh dari sepeda motor, mengeluh

bengkak dan nyeri pada pipi kiri, serta keluar darah dari lubang hidung kiri.

2
 BAB II

Diskusi Kasus

2.1 Anda sebagai dokter jaga IGD, apa saja yang anda lakukan?

Pertama, dengan melakukan primary survey, bila sudah teratasi

dilanjutkan dengan secondary survey.

Primary Survey :
• Airway : Pastikan jalan nafas bebas
• Breathing : Pastikan saturasi oksigen baik (RR, SpO2)
• Circulation : Pastikan tidak ada pendarahan maupun tanda syok (TD, HR)
• Disability : GCS, AVPU, Pastikan ada gangguan kesadaran atau tidak
• Exposure : Stabilisasi cervical spine, Pastikan kondisi kulit (Suhu)

Jika didapatkan keadaan tidak normal pada salah satu atau beberapa,
dilakukan stabilisasi sesuai dengan urutan A-B-C

Secondary Survey:
• Anamnesis
Dilakukan pada pasien tanpa gangguan kesadaran.
Tujuan: untuk mengetahui kemungkinan lokasi, jenis trauma, dan akibat yang
ditimbulkan, faktor komorbid pasien, serta dapat membantu mengarahkan
diagnosis dan rencana terapi yang akan diberikan.
o Identitas pasien
o Mechanism of injury
o Keluhan/Riwayat penyakit sekarang

Nyeri? Trismus? Gangguan mengunyah?
o Riwayat penyakit dahulu atau trauma sebelumnya
o Riwayat penyakit keluarga
o Riwayat konsumsi obat

3
 • Pemeriksaan Fisik
Dilakukan dari kepala sampai ekstremitas, kanan-kiri dari anterior maupun
posterior.
Tujuan: untuk mengetahui kemungkinan lokasi, jenis trauma, dan akibat yang
ditimbulkan; dan mengetahui kemungkinan kelainan pada bagian tubuh
lainnya.

Kalau ternyata vital sign (T, N, t, R) tak ada kelainan, dan tidak didapatkan
cedera di tempat lain, maka

2.2 Bagaimana cara anda melakukan pemeriksaan status lokalis?

A. Regio Facialis
• Inspeksi, mengevaluasi adanya:
o Bentuk asimetris (karena adanya deformitas)
o Enoftalmus (terjadi pada pasien fraktur blow out zygoma
o Luka terbuka
o Deformitas
o Perdarahan, hematoma, atau cairan
o Molar prominance menghilang

4
 o Edema
o Trismus
o Maloklusi
• Palpasi:
o Secara sistematis, bandingkan kanan-kiri
o Os frontale → margo supraorbita → nasal → arkus zigoma →
korpus zigoma → margo infraorbita → maksila → mandibula →
palatum.
o Evaluasi adanya nyeri tekan, deformitas, krepitasi, false
movement, maupun gangguan sensoris.

5
 B. Intraoral
• Inspeksi, mengevaluasi
menge adanya:
o Maloklusi
o Hematoma
o Laserasi
o Patahan
atahan gigi
o Gigi palsu
• Palpasi:
o Secara bimanual
o Maksila : mobilitas maksila, floating maxilla
o Mandibula : false movement

C. Gerakan Bola Mata

Evaluasi dengan memeriksa gerakan bola mata ke segala arah.

6
2.3 Tanda / kelainan apa saja yang anda temukan?

Inspeksi:

• Wajah asimetris

• Edema periorbital

• Rhinorrhea

• Periorbital ecchymosis, subconjunctival hematoma

• Malar prominance asimetris

Palpasi regio maksilofasial:

• Asimetris

• Edema

• Enoftalmus

• Perlu diperhatikan bahwa fraktur maksillofasial seringkali tidak tunggal,

sehingga harus mencari kemungkinan fraktur lainnya

• Mencari false movement maksilla dengan cara menggerakkan ke kanan-kiri

dan atas bawah ada pada fraktur maksilla

• Mencari false movement mandibula dengan cara menggerakan tangan kanan

ke atas bersamaan dengan menggerakan tangan kiri ke bawah saat

kedua tangan memeriksa mandibula ada pada fraktur mandibula

• Mobilitas os maksila diperiksa dengan menggunakan tangan kanan (tangan

dominan) untuk menggerakkan, dan tangan kiri untuk memfiksasi di titik

tertentu

Kalau didapatkan step defect pada margo inferior orbita kiri dan silier + nyeri

tekan

7
2.4 Apa diagnose klinis penderita tersebut?

Fraktur Zygoma Sinistra + Blow out fracture

2.5 Tanda-tanda lain apa yang jika ada dapat mendukung diagnosis?

Anamnesis:

Riwayat Trauma

Bengkak pipi kiri

Nyeri pipi kiri

Keluar darah hanya dari lubang hidung kiri

Pemeriksaan Fisik

periedema orbita dan pipi kiri.

Perihematome orbita sisi kiri

Enoftalmus

Prominensia malar asimetris

Gangguan gerak mata keatas

Diplopia

Palpasi

adanya step deformity pada margo inferior orbita kiri.

2.6 Pemeriksaan penunjang apa yang anda minta? Bagaimana cara membaca hasilnya?

Gambaran apa yang diharapkan

X-ray Kepala posisi waters

Cara membaca hasil

1. Periksa identitas pasien (nama/umur)

2. Periksa Jenis dan Posisi Foto ( Foto skull Posisi AP/Laterat, Foto Skull Water)

8
 3. Lakukan penilaian terhadap outline os calvaria (Tabula interna, diploe dan

eksterna). Perhatikan apakah ada fraktur. Bila ada fraktur sebutkan jenis dan

lokasi frakturnya. Perhatikan apakah ada tanda-tanda peningkatan tekanan

intracranial seperti:impressio digititae, diastasis sutura cranialis

4. Lakukan penilaian terhadap tulang –tulang os maxillofacial. Perhatikan apakah

ada fraktur maupun dislokasi. Bila ada sebutkan jenis dan lokasinya

5. Lakukan penilaian terhadap sinus paranaslis. Perhatikan anatomi sinus (sinus

maxillaris, sinus sphenoidalis, sinus forntalis dan sinus ethmoidalis) dan ada

tidaknya perselubungan : sinusitis DD/ hematosinus

6. Lakukan penilaian terhadap cellulae mastoidea. Perhatikan anatomi mastoid dan

ada tidaknya perselubungan : mastoiditis

7. Lakukan penilaian terhadap soft tissue. Perhatikan apakah ada swelling, lesi

opasitas maupun lusensi patologik

8. Buat kesimpulan dari gambaran radiologi yang ada. Identifikasi perlu tidaknya

dilakukan rujukan dan jenis pemeriksaan radiologi lanjutan

Gambaran apa yang diharapkan

• Garis fraktur pada infraorbita dan silier atau arkus os. Zygoma sinistra

• Segmen fraktur os. zygoma sinistra

• Hematosinus maksilaris sinistra

• Adanya swelling pada daerah orbita dan zygoma sinistra

• Fraktur zygoma di 3 tempat: tripod fracture (garis fraktur di 3 kaki)

• Blowout: Tear drop sign

2.7 Terapi apa yang akan dilakukan pada penderita?

9
 Pada kasus ini, terjadi farktur yang tidak sederhana, dan juga terdapat indikasi untuk
dilakukan operasi terhadap fraktur zigomatik, yaitu:
i) Deformitas:
a. Pemeriksaan Fisik:
Wajah asimetris dextra dan sinistra, malar prominence asimetris, step
deformity dan nyeri tekan pada margo inferior orbita dan silier
b. Pemeriksaan Penunjang (X-Ray kepala posisi Waters):
Garis fraktur pada infraorbita dan silier, segmen fraktur os zygoma
sinistra, tear drop sign (tanda adanya blowout fracture).

ii) Diplopia
a. Pemeriksaan Fisik:
Pasien tidak dapat melakukan gerak bola mata ke arah atas, yang
mengindikasikan bahwa adanya fraktur yang mendesak atau menjepit
otot rectus superior dan otot obliqus inferior, sehingga perlu diperbaiki.

iii) Enoftalmus

Oleh karena itu, perlu dilakukan operasi dengan pemasangan miniplate.

Selain itu, karena terdapat kerusakan pada dasar orbita, maka perlu juga
dilakukan operasi untuk perbaikan pada bagian dasar orbita.

2.8 Jika terapi pembedahan, sebutkan 2 metode pembedahan dan sebutkan untung

ruginya.

Pada fraktur zygoma kompleks dapat dilakukan metode pembedahan berupa

open reduction and internal fixation (ORIF) menggunakan plat, sedangkan untuk
memperbaiki tulang dasar orbita yang rusak yaitu dengan melakukan penggantian
mengguakan bone graft dari crista iliaca atau dengan menggunakan titanium mesh.
Untuk bone graft sendiri memiliki keuntungan seperti menghindari terjadinya
infeksi post pemasangan, sedangkan kekurangannya adalah pasien harus
merasakan nyeri karena bagian crista iliacanya digunakan untuk mengganti tulang
dasar orbita yang rusak. Sedangkan pada titanium mesh memiliki keuntungan
untuk terhindar dari rasa nyeri karena tidak dilakukan pengambilan segmen tulang

10
 sebagai pengganti, namun memiliki kekurangan kejadian infeksi post operasi
meningkat karena titanium mesh merupakan benda asing bagi tubuh.

2.9 Komplikasi apa saja yang bisa terjadi pada pembedahan?

infeksi

perdarahan

diplopia

enoftalmus

wajah asimetri

gangguan neurosensoris pada saraf infaorbita

penjepitan otot ekstra okuli

depresi tulang pipi

maloklusi dan luas gerak mandibular yang terbatas

2.10 Bagaimana rehabilitasi pada penderita? Diet dsb.

Kelainan yang dapat timbul akibat adanya fraktur dan/atau imobilisasi, yaitu dapat
berupa nyeri, keterbatasan gerak sendi tulang-tulang terkait, atrofi dan kelemahan
otot, gangguan proses makan, gangguan psikososial, dll. Prinsip utama yang perlu
diingat pasca operative fraktur zygoma adalah kewajiban untuk meminimalisir adanya
kontraksi berlebihan pada TMJ, atau dikenal dengan masa immobilisasi. Berikut
beberapa tatalaksana rehabilitative yang dapat dilakukan selama masa post-operative:
1. Post-operative positioning, head trunk up. Trauma maksilofasial tidak jarang juga
disertai dengan trauma kepala, dan dengan dilakukannya head trunk up dapat
membantu untuk menurunkan tekanan intrakranial. Selain itu juga dapat membantu
untuk meredakan hematoma yang ada. Minimal dilakukan pada fase akut hingga
wound healing, atau sekitar 10-14 hari.
2. Terapi farmakologis. Pemberian analgesic, antibiotik dan steroid umum diberikan
untuk mengurangi intensitas nyeri yang dirasakan pasien dan juga mencegah adanya
resiko infeksi yang mungkin terjadi selama proses operasi dilakukan. Seringkali juga

11
 diberikan muscle relaxan, untuk menghindari adanya kekakuan otot dan kontraksi
yang berlebihan. Modalitas fisik yang dapat digunakan berupa terapi panas atau
dingin.
3. Oral Hygiene. Perawatan lokal perioral dan oral (disinfektan) wajib dilakukan sesjak
dini (dimulai sejak masa immobilisasi) untuk mencegah munculnya faktor komorbid
yang lain. Pasien dengan fraktur zygoma post-operative umum diberikan pasta gigi
halus Chlorhexidine/H2O2.
4. Terapi perilaku dengan diet lunak, menghindari gerakan rahan yang berlebihan,
latihan-latihan relaksasi. Dengan adanya fiksasi rahang maka penderita akan
mengalami gangguan makan dan minum. Biasanya masalah ini teratasi dengan
menggunakan sedotan. Apabila penderita tidak dapat mengatasi masalah dengan
menggunakan sedotan dapat diberikan feeding therapy yang mencakup edukasi,
latihan gerak dan koordinasi otototot oromotor dan latihan menelan.
5. Menghindari perilaku Nose Blowing, sebagai upaya untuk mencegah adanya tekanan
tinggi yang dapat memperparah kondisi healing.

Untuk menghindari terjadinya kontraktur maka terapi untuk mobilisasi sendi TMJ
diberikan sedini mungkin setelah masa immobilisasi atau setelah fiksasi dilepas.

2.11 Perlu berapa lama proses penyembuhannya?

Perbaikan dari fraktur harus dilakukan secepatnya sebelum timbulnya scar, dan
penyembuhan dari fragmen tulang dimulai. Adanya edema di wajah dapar
menyamarkan adanya deformitas. Perbaikan fraktur idealnya dilakukan dalam 7
hingga 10 hari setelah cidera awal. Perbaikan fraktur yang dilakukan 2 hingga 6
minggu pasca cidera masih mungkin dapat dilakukan, tetapi biasanya lebih sulit
karena fibrosis dan jaringan parut yang terjadi. Perbaikan fraktur lebih dari 6 minggu
dari cidera awal sangat tidak dianjurkan
Perawatan dan pemulihan pasca operasi bervariasi tergantung pada tingkat
cidera dan metode/ tindakan yang diambil untuk perbaikan fraktur tersebut. Pasien
harus disarankan untuk menahan diri dari aktivitas berat selama setidaknya 2 minggu
untuk penyembuhan dari memar dan berkurangnya bengkak. Selain itu pada 10 hari
pertama pasca cidera pasien juga dilarang untuk meniup hidung karena dapat
menyebabkan bengkak pada sekitar mata. Pasien harus diikuti secara ketat pasca
operasi untuk setiap potensial terjadinya komplikasi. kunjungan biasanya dilakukan 1

12
minggu posca operasi dan dilanjutkan beberapa minggu sesudanya sampai fraktur
tampak stabil dan segara komplikasi dikesampingkan. Pasien juga disarankan untuk
control foto tiap bulannya sampai tulang menjadi union. Untuk penyembuhan soft
tissue terjadi selama 2 minggu hingga 2 bulan. Plat juga dapat diangkat setelah 3
bulan dan juga setelah penyembuhan dari tulangnya

13
 DAFTAR PUSTAKA

Bergeron, J. and Raggio, B., 2019. Zygomatic Arch Fracture. [online] Ncbi.nlm.nih.gov.
Available at: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549898/> [Accessed 10 June
2020].
Deliverska, E.G., Stefanov, L.P., 2013. Maxillofacial Trauma Management in
Polytraumatized Patients – The Use of Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Principle. Journal of IMAB, 19, pp. 282-285. [online] Available at: <
https://www.journal-imab-bg.org/issue-2013/book2/JofIMAB2013vol19b2p282-
285.pdf> [Accessed 9 June 2020].
Dhingra, P., Dhingra, S. and Dhingra, D., 2014. Diseases Of Ear, Nose And Throat & Head
And Neck Surgery. 6th ed. New Delhi, India: Elsevier, pp.183-184.
Emedicine.medscape.com. 2020. Zygomatic Arch Fractures Treatment & Management:
Medical Therapy, Surgical Therapy, Preoperative Details. [online] Available at:
<https://emedicine.medscape.com/article/1283924-treatment#d14> [Accessed 9 June
2020].
Farber, S. J., Nguyen, D. C., Skolnick, G. B., Woo, A. S., & Patel, K. B. (2016). Current
Management of Zygomaticomaxillary Complex Fractures: A Multidisciplinary Survey
and Literature Review. Craniomaxillofacial trauma & reconstruction, 9(4), 313–322.
https://doi.org/10.1055/s-0036-1592093.
Huang, W., Lynham, A., Wullschleger M., 2015. Orbitozygomatic Fracture Repairs: Are
Antibiotics Necessary?. Craniomaxillofac Trauma Reconstruction, 8, pp. 271-276.
[online] Available at: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4631552/>
[Accessed 10 June 2020].
Lee, E.I., Mohan, K., Koshy, J.C., dan Hollier, L.H., 2010. Optimizing the Surgical
Management of Zygomaticomaxillary Complex Fracture. Seminars in Plastic Surgery,
24 (4) pp.389-397. [online] Available at:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3324220/> [Accessed 9 June 2020].
Medicinaoral.com.2020.[online]Availableat:<http://www.medicinaoral.com/pubmed/medoral
v22_i5_p636.pdf> [Accessed 9 June 2020].
Modabber, A., Rana, M., Ghassemi, A., Gerressen, M., Gellrich, N., Holzle, F., Rana, M.
(2013). Three-dimensional evaluation of postoperative swelling in treatment of
zygomatic bone fractures using two different cooling therapy methods: a randomized,
observer-blind, prospective study. Trials, 14(1), p. 238
Mundinger, G.S., Borsuk, D.E., Okhah, Z., Christy, M.R., Bojovic, B., Dorafshar, A.H.,
Rodriguez, E.D., 2015. Antibiotics and Facial Fractures: Evidence-Based
Recommendations Compared with Experience-Based Practice. Craniomaxillofac
Trauma Reconstruction, 8(1), pp. 64-78. [online] Available at:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4329036/> [Accessed 10 June
2020].
Pustaka.unpad.ac.id. 2020. [online] Available at: <http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2011/04/peranan_rehabilitasi_medik_pasca_fraktur_rahang.pdf>
[Accessed 9 June 2020].
Starch-Jensen, T., Linnebjerg L.B., Jensen, J.D., 2018. Treatment of Zygomatic Complex
Fractures with Surgical or Nonsurgical Intervention: A Retrospective Study. The
Open Dentistry Journal, 12, pp. 377-387. [online] Available at:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6129990/pdf/TODENTJ-12-
377.pdf> [Accessed 9 June 2020].
Watkinson, John C.dan Clarke, Raymond W. 2018. Scott – Browns Othorhinolaryngology
Head and Neck Surgery Eight Edition Volume 1. New York : CRC Press.

14