FORM KEP KRITIS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KRITIS

MRS Tgl / Jam : 29 Januari 2021

Rujukan Dari : Puskesmas
Pengkajian tgl / Jam : 01-02-2021 / jam 07.00 No. Reg 311608
CVA, ICH Post trepanasi
Diagnosa Medis : hari ke 1

1. IDENTITAS
Nama : Ny. M Orang yang bertanggung Jawab
Umur : 56 Tahun Nama : Ny. I
Pekerjaan : IRT Hubungan : Anak
Pendidikan : SMP Umur : 22 tahun
Karangrejo paleran
Alamat/ No Telp : Umbulsari Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa Pendidikan : SMA
Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa
Status Marietal : Menikah Agama : Islam
TB/BB : 150 cm/55 kg Alamat/No Telp: Umbulsari
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan pasien tiba-tiba tidak sadar mulai pagi jam 09.30 tgl 29-01-
2012 saat aktivitas, muntah 1x, tangan dan kaki kiri lemah, pasien kemudian di bawa
ke puskesmas umbulsari kemudian di rujuk ke RS dr. Soebandi Jember, sesampainya
di IGD pasien di sarankan untuk operasi kepala.
Pasien datang ke ICU setelah operasi trepanasi diantar dalam keadaan tidak sadar
dan menggunakan bagging dengan JR 15 lpm dengan trakeostomy

4. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

4.1 Keadaan Umum :

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS

4.2 Body Systems

B 1 : (Breathing) Pernafasan

Ventilator :  ya Tidak

Mode : IPPV SIMV CPAP  BIPAP

FiO2 : 40%, PEEP : 5, Frek : 20,

RR : 20 x/Menit Teratur  Tidak Teratur SpO2 : 99%

Suara nafas : Vesikuler  Broncho vesikuler Bronchial Tracheal

Ronchi Wheezing Rales Fricksion Rub
Masker OTT NTT Diameter :………mm.
Pola nafas : Cuping hidung Abdominal Thorakal

Bentuk dada : simetris  Funnel chest Pigeon Chest

Barrel Chest
Otot bantu nafas : Retraksi interkostal Retraksi sub clavikula

Lainnya: Terpasang Trakeostomy No 7, Suction dengan sekret warna kuning

kental, ventilator dengan mode BIPAP FiO2 40 %, Fr 20, Pins 30, ASB 23,
PEEP 7, dari BGA di dapat Hipoksemia sedang berat (PO2 57 dengan FiO2
40%)
B 2 : (Blood) Cardiovascular
TD : 140/90 mmHg Nadi :82 x/Menit Teratur  Tidak teratur

Irama : Teratur  Tidak teratur

Perfusi : Hangat  Kering  Merah  Dingin Basah Biru

CRT : < 3 dtk  > 3 dtk
Suara jantung I & II : Tunggal / abnormal
Suara tambahan : Mur – mur Gallop Thrill

JVP : < 5 Cm  > 5 Cm

Lainnya :

B 3 : (Brain) Persyarafan
Kesadaran : CM Apatis  Somnolen Soporocomateus Coma
Refleks Cahaya + / + Pupil : Isokor  Anisokor
Ǿ : < 3 mm  > 3mm
Parese Hemiparese  Plegi HemiPlegi paraplegi Tetra
Plegi
Refleks Patologis: Reflek babinsky -

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
Rangsangan Meningeal : Nuchal Rigidity Brudsinzki’ Neck Sign
Brudsinzki’s Contralateral Leg Sign Kernig
Kejang : Klonik Tonik Fokal Umum Grand Mall
Petit Mal
Tremor Twitching Khorea Atetosis
Cemas Takut Gelisah
Lainnya : Terdapat luka operasi di kepala terbungkus kassa produksi drain 100cc
warna merah, GCS 2X5

B4 : (Bladder) Perkemihan / Eliminasi Uri

BAK : X/Hari Warna : kuning Jumlah : 200 Cc/6 jam Cateter Ya / tidak
Oliguri Anuri Poliuri Gross hematuri
Lainnya :

B 5 : (Bowel) Pencernaan / Eliminasi Alvi

Bentuk abdomen : Simetris / Asimetris

Soepel  Distendeed Meteorismus Defend Musculair

BU : Peristaltik : / Normal Shifting Dullness Undulasi

Hepar : Teraba / Tdk teraba Ginjal : Teraba / Tdk teraba
Limpa : Teraba / Tdk teraba VU : Lunak / Keras / Kosong
Lainnya : Terpasang NGT No 16, Prod= 0 cc

B 6 : (Bone) Tulang, Otot dan Integumen

Suhu Tubuh : 364o C Axila / Rectal / Oral

Pergerakan : Bebas / Terbatas = Fleksi Ekstensi Endorotasi
Deformitas : ya / Tdk. Otot : Atropi / Hipertropi Kontraktur
Kekuatan otot :1 2 3 4 5
Vertebra : Lordosis Kiposis Skoliosis Spina Bifida
Turgor Kulit : < 1 mnt
Lainnya : Pasien tidak sadar sehingga bed rest total dan untuk ADL total care

5. DIAGNOSTIK TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

5.1 Laboratoriun :

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 FORM KEP KRITIS
Jenis
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
Suhu 35.4
FiO2 0.21
Ca 1.12
pH 7.45
pCO2 36
PO2 57
BE 1.6
tCO2 27.1
HCO3 25.9
tHb 13.6
SO2 93
AaDO2 48
Na 141
K 3.4

Jenis Hasil
Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 13.2 12.0 - 16.0
Lekosit 23.6 4.5 - 11.0
Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono
Hitung Jenis -/-/-/82/11/7
0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 39.7 36 - 46
Trombosit 276 150 - 450
Albumin 3.9 3.4 - 4.8
Glukosa
150 < 200
Sewaktu
Natrium 145.8 135 - 155
Kalium 3.31 3.5 - 5.0
Chlorida 108.8 90 - 110
Calsium 2.20 2.15 - 2.57
Magnesium 0.86 0.77 - 1.03
Fosfor 1.25 0.84 - 1.45

5.2 Rontgen :
Fo Thorak : Elongatio aorta
CT-Scan : Perdarahan ICH

5.3 Lainya : -

6. TERAPI

1. Inf Clinimix 1000 cc

2. Inf Ringer Fundin 500cc
3. Manitol 6x100cc
4. Aminophillin pump 480mg/24 jam
5. Morfin 2 mg/jam
6. Midazolam 2 mg / jam
7. Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr
8. Injeksi Omeprazol 2x40 mg
9. Injeksi Antrain 3x1 gr
 10. Injeksi Citicolin 3x250 mg
11. Injeksi Kutoin 3x100 mg
12. Injeksi Metoclopramid 3x10 mg
13. Sonde D5% 6x50 cc

7. DATA TAMBAHAN

Jember, 01 Februari 2021

Mahasiswa

(Dani Masita Sari )

Nim. 2001032015

Dok Prodi D3 Kep

FIKes UNMUH Jember
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH PAR

O AF
1 DS: pasien datang ke ICU perdarahan subdural Hambatan ventilasi
setelah operasi trepanasi edema serebral spontan
diantar dalam keadaan tidak desak ruang serebral
sadar dan menggunakan gangguan pusat
bagging dengan JR 15 lpm pernafasan

DO:
 Pernafasan dengan
Trakeostomy No.7
 Bantuan nafas
(Bagging 10-12 x/mnt)
 SpO2 99%
 tidal volume 300-550
cc

2 DS: perdarahan Intra Penurunan kapasitas

 Penurunan kesadaran kranial adaptif intrakranial
DO: edema serebral
 GCS 2x 5 desak ruang serebral
 Kesadaran Apatis penurunan perfusi
 Pupil isokor 3/3, serebral
Reflek cahaya +/+
 T: 1400/90 mmHg
 Ct Headscan: ICH
3 DS: Penurunan kesadaran Defisit perawatan
 Penurunan kesadaran diri
DO:
Ketidakmampuan
pemenuhan kebutuhan
Kes = apatis
GCS 2X5

PRIORITAS MASALAH
Daftar prioritas masalah:
1. Hambatan Ventilasi spontan yang berhubungan gangguan pusat pernafasan
2. Penurunan kapasitas adaptif intracranial yang berhubungan dengan penurunan perfusi
cerebral
3. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan penurunan kesadaran

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
1 Hambatan ventilasi Setelah dilakukan tindakan
spontan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan pernafasan pasien
adequat dengan kriteria hasil:
1. Irama nafas normal
2. RR 16-24x/menit
3. Tidal volume 5-8 cc/kgbb
RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan Rasional Paraf
Respiratory Monitoring dan Airway
Suctioning 1.
1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan
usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada, amati
simetris, penggunaan otot aksesori,
retraksi otot supraclavicular dan
interkostal
3. Monitor suara napas tambahan
4. Monitor pola napas
5. Monitor saturasi oksigen.
6. Lakukan pemeriksaan AGD ( analisa
gas darah)
7. Lakukan pemeriksaan thorak
8. Kolaborasi :
Support ventilator, Bronkodilator
Mukolitik, Humidifier
Manajemen Ventilasi Mekanis
1. Monitor tanda-tanda indikasi
dukungan ventilasi)
2. Monitor setting ventilator, termasuk
suhu dan kelembaban udara
3. Monitor volume, pressure ventilator
4. Lakukan suctioning tiap3-4 jam, fisio
terapi dada
5. Monitor efek samping ventilasi
mekanis

2 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan asuhan
adaptif intracranial keperawatan selam 3x24 jam
diharapkan status sirkulasi
normal.
Dengan Kriteria Hasil:
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tidaka ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
 Tingkat kesadaran membaik
 Tidak ada gerakan involunter
3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam
perawatan diri pasien terpenuhi:
 Menunjukkan peningkatan
perawatan diri dalam aktivitas
kehidupan sehari hari (makan,
mandi, toileting, dsb)
 Pasien mampu
mempertahankan perawatan
diri
6. Kolaborasi:
Pemberian sedasi, analgetik
Monitor Tekanan Intrakranial
1. Monitor tekanan perfusi serebral
2. Catat respon pasien terhadap
stimulasi
3. Monitor tekanan intrakrania dan
respon terhadap aktivitas
4. Monitor jumlah drainage cairan
cerebrospinal
5. Monitor status neurologis
6. Monitor intake dan output cairan
7. Monitor suhu dan angka WBC
8. Posisikan pasien 30-45o
9. Kolaborasi pemberian terapi obat :
Manitol, Piracetam, Kutoin.
perawatan diri secara mandiri
2. Kaji kebutuhan pasien akan alat bantu
untuk ADL
3. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL
sampai mandiri a,l:
Mandi 2x/hari
toleting,
berpakaian (ganti baju, linen tiap
pagi)
mobilisasi (mika,miki tiap 3 jam)
makan (sonde susu)
4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
 IMPLEMENTASI

N Tanggal / Diagnosa Implementasi paraf

O Jam

1 01-02- 1 dan 2 
Mengukur tanda-tanda vital
2021 R/ T: 140/95 mmHg, HR: 64 x/mnt, Sh: 37oC
07.00 EKg irama sinus
Pola pernafasan mengikuti ventilator, RR 14-
16 x/mnt
3 
Memandikan pasien
07.30 3 
Mengganti linen yang kotor
08.00 
Melakukan Oral hygiene
2 
Mengatur posisi headup 30-40o
08.30 
Memantau settingan ventilator:
1
R/ Mode BIPAP FiO2 40 %, Fr 20, Pins 30,
ASB 23, PEEP 7
09.00 
Seting EVD, observasi drain
2
R/ prod drain 100 cc
09.15 
Melakukan GC (gastric cooling)
3
R/ tidak ada retensi
09.30 
Melakukan suction
1
R/ Sekret warna kuning kental
10.00 2 
12.00 1dan 2 Memberikan manitol 100cc

12.15 Memberikan injeksi

3 Melakukan GC (gastric cooling)
R/ tidak ada retensi

13.00 1 Melakukan suction
R/ Sekret warna kuning kental

14.00 2 Memberikan midazolam 2 mg/jam, Morphin
0,8 mg/jam melalui syringe pump
02-02- 1 dan 2 
Mengukur tanda-tanda vital
2021 R/ T: 140/95 mmHg, HR: 64 x/mnt, Sh: 37oC
07.00 EKg irama sinus
Pola pernafasan mengikuti ventilator, RR 14-
16 x/mnt
3 
Memandikan pasien
07.30 3 
Mengganti linen yang kotor
08.00 
Melakukan Oral hygiene
2 
Mengatur posisi headup 30-40o
08.30 
Memantau settingan ventilator:
1
R/ Mode BIPAP FiO2 40 %, Fr 20, Pins 30,
ASB 23, PEEP 7
09.00 
Seting EVD, observasi drain
2
R/ prod drain 100 cc
09.15 
Melakukan GC (gastric cooling)
3
R/ tidak ada retensi
09.30 
Melakukan suction
1 R/ Sekret warna kuning kental
10.00 2 
Memberikan manitol 100cc
12.00 1dan 2 
Memberikan injeksi
12.15 
Melakukan GC (gastric cooling)
3 R/ tidak ada retensi

Melakukan suction
13.00 1 R/ Sekret warna kuning kental

Memberikan midazolam 2 mg/jam, Morphin
14.00 2
0,8 mg/jam melalui syringe pump
01-02- 1 dan 2 
Mengukur tanda-tanda vital
2021 R/ T: 140/95 mmHg, HR: 64 x/mnt, Sh: 37oC
07.00 EKg irama sinus
Pola pernafasan mengikuti ventilator, RR 14-
16 x/mnt
3 
Memandikan pasien
07.30 3 
Mengganti linen yang kotor
08.00 
Melakukan Oral hygiene
2 
Mengatur posisi headup 30-40o
08.30 
Memantau settingan ventilator:
1
R/ Mode BIPAP FiO2 40 %, Fr 20, Pins 30,
ASB 23, PEEP 7
09.00 
Seting EVD, observasi drain
2
R/ prod drain 100 cc
09.15 
Melakukan GC (gastric cooling)
3
R/ tidak ada retensi
09.30 
Melakukan suction
1
R/ Sekret warna kuning kental
10.00 2 
12.00 1dan 2 Memberikan manitol 100cc

12.15 Memberikan injeksi

3 Melakukan GC (gastric cooling)
R/ tidak ada retensi

13.00 1 Melakukan suction
R/ Sekret warna kuning kental

14.00 2 Memberikan midazolam 2 mg/jam, Morphin
0,8 mg/jam melalui syringe pump
 EVALUASI

TGL/JAM NO Dx CATATAN PERKEMBANGAN

01-02- 1 DS:
2021 
14.00 DO:
 Pernafasan OTT (7,5) dengan Ventilator mode
BIPAP FiO2 40 %, Pins 20 mmHg, I:E 1: 2, ASB
10, PEEP 5
 Respon pasien : RR 14x/mnt, Vte 475 cc, SpO2 99
%

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
01-02- 2 DS: -
2021 DO:
14.00  kesadaran apatis
 GCS 2x5, Pupil isokor 3/3, RC +/+
 Terpasang drain, EVD 100 cc
 T : 125/54 mmHg
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
01-02- 3 DS: -
2021 DO:
14.00  Kesadaran apatis
 GCS 2x5
 ADL total care
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
02-02- 1 DS:
2021 
14.00 DO:
 Pernafasan OTT (7,5) dengan Ventilator mode
BIPAP FiO2 40 %, Pins 20 mmHg, I:E 1: 2, ASB
10, PEEP 5
 Respon pasien : RR 14x/mnt, Vte 475 cc, SpO2 99
%

A:
 Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
02-02- 2 S: -
2021 O:
14.00  kesadaran apatis
 GCS 2x5, Pupil isokor 3/3, RC +/+
 Terpasang drain, EVD 0 cc
  T : 145/62 mmHg
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
02-02- 3 S: -
2021 O:
14.00  Kesadaran apatis
 GCS 2x5
 ADL total care
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
03-02- 1 S: -
2021 O:
14.00  Pernafasan dengan trakeostomy no 7 menggunakan
Ventilator mode CPAP FiO2 40 %, ASB 8, PEEP
5
 Respon pasien : RR 14x/mnt, Vte 435 cc, SpO2 99
%

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
03-02- 2 S: -
2021 O:
14.00  kesadaran apatis
 GCS 2x5, Pupil isokor 3/3, RC +/+
 Terpasang drain, EVD 0 cc
 T : 130/72 mmHg
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
03-02- 3 S: -
2021 O:
14.00  Kesadaran apatis
 GCS 2x5
 ADL total care
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi