ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. A DENGAN CEDERA KEPALA BERAT (CKB) + SH DI RUANG ICU

RS. SANJIWANI GIANYAR
19 APRIL 2022 – 20 APRIL 2022

OLEH:
NI KOMANG LINDA RAHMAYANTI
NIM. 219012759

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Ni Komang Linda Rahmayanti

NIM : 219012759

Tgl/ Jam :19-04-2022/20.00 Wita Tanggal MRS :19-04-2022/17.00 Wita

Ruangan : ICU RS. Sanjiwani Diagnosis Medis : Cedera Kepala Berat (CKB) +S H

Nama/Inisial : Ny.A No.RM : 10-713892

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Bali
Umur : 68 Tahun Status Perkawinan : Menikah
IDENTITAS

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. M

Pendidikan : SD Hubungan : Anak
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br.Dauh Lebak Alamat : Banjar Dauh, Lebak Singakerta
Singakerta

Keluhan utama saat MRS : Klien tidak sadar akibat kecelakaan lalu lintas
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat pengkajian : Klien dalam perawatan di ruang ICU karena
mengalami SH (stroke hemorragic) dan penurunan
kesadaran.
Riwayat penyakit saat ini : Pada tanggal 19/04/2022 sekitar pukul 16.26 pasien
dirujuk dari RS.Bumi Sehat ke RS. Sanjiwani dengan keadaan penurunan kesadaran.
Pasien dikatakan naik sepeda motor dan terjatuh tiba-tiba kebelakang dengan kepala
terbentur ke tanah. Pasien tidak sadarkan diri, mengalami mual dan muntah pada saat
berada di mobil ambulance. Pasien tiba di IGD Pukul 17.00 wita dengan dengan CKS dan
SH + Cepal Hematoma, setelah mendapatkan penanganan pasien dibawa ke Ruang ICU
untuk mendapatkan pengobatan lebih intensif. Pasien tiba diruang ICU pukul 19.00 Wita
dengan penurunan kesadaran ec. SH, HT emergency, kesadaran coma, GCS E1M1V1.
Pola nafas dengan ventilator mode PCV+3 Peep, FIO2 40% saturasi 88%, R :40x/menit.
Riwayat Allergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi , seperti makanan,
obat-obatan, DLL.
Riwayat Pengobatan : Keluarga klien mengatakan selama ini pasien tidak pernah di
rawat di rumah sakit
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
- Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien tidak pernah MRS serta tidak memiliki
riwayat operasi.
- Keluarga pasien mengatakan ibu Ny.A memiliki penyakit hipertensi dan ayahnya
memiliki penyakit hipertensi dan diabetes.
 Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

RR : 40 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal  Dangkal  Dalam
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung :  Tidak Ada  Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya  Tidak ada

BREATHING

Secret:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak

Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

 Vesikuler  Wheezing  Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ventilator mode PCV+peep
3, FIO2 40%,
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT
Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada

Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif

 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 75x/mnt
Irama Jantung : irregular dan S1/S2 terdengar
Tekanan Darah : 210/110 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: 36,0 oC
Pendarahan :  Ya,  Tidak Lokasi: kepala belakang Jumlah : 150 cc
BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP:
CVP: terapi parenteral Nacl 20 tpm
Suara jantung: tidak terkaji
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Resiko perfusi serebral tidak efektif

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis Koma

GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
BRAIN

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
keterangan: … …
 Masalah Keperawatan: Risiko perfusi serebral tidak efektif

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : 200/7 jam Warna: kuning jernih Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 200/7 jam

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

TB : 170 cm BB : 71 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Tidak terkaji
Minum : Tidak terkaji Jumlah : - cc/hr
NGT: -
Abdomen :  Distensi  Supel  ........

Bising usus: 23x/menit

BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : selama dirawat di rumah sakit klien belum ada BAB Konsistensi: ... ... ..
Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
BOWEL

Stoma:

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
 Deformitas : Ya  Tidak  Lokasi .... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4
Makan/minum :0 1 2 3 4
Mandi :0 1 2 3 4
Toileting :0 1  2 3 4
Berpakaian :0 1 2 3 4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3 4
Berpindah :0 1 2 3 4
Ambulasi :0 1 2 3 4
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
1. Kepala
Inspeksi: terdapat luka terbuka pada kepala belakang, persebaran rambut merata,
warna rambut putih
Palpasi: terdapat edema pada kepala bagian belakang.
2. Mata
Inspeksi: bentuk kedua mata simetris, konjungtiva anemis,
Palapasi: tidak ada nyeri tekan di daerah mata, tidak ada pergerakan mata saat
disentuh,
3. Telinga
Inspeksi: bentuk kedua telinga simetris, tidak ada discharge, tidak ada lessi, tidak ada
massa
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di area telinga
4. Hidung
Inspeksi: bentuk hidung simetris, lubang hidung simetris, tidak ada lessi, tidak ada
pembengkakan, tidak ada discharge.
HEAD TO TOE

Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa di area hidung.
5. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir kering dan pecah, tidak terdapat kelainan pada bibir, terdapat
lessi, adanya edema pada bibir akibat terjatuh, bentuk tidak normal.
6. Leher
Inspeksi: leher kanan kiri tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan atau pembesaran
kelenjar tiroid.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan kanan dan kiri.
7. Dada
 Paru
Inspeksi: gerakan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi: ada suara sonor
Auskultasi: suara nafas normal
 Jantung
Inspeksi: gerakan dinding normal
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V mid clavicula sinistra
Perkusi: pekak
Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler
8. Payudara dan ketiak
Inspeksi: payudara keduanya simetris, tidak ada lesi, tidak ada luka maupun bekas
luka.
Palpasi: tidak adanya nyeri tekan di area payudara dan ketiak, tidak teraba adanya
benjolan/pembesaran kelenjar getah bening
9. Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat asites, tidak terdapat spider navy, tidak ada jejas, dan tidak
ada luka maupun bekas luka.
Palpasi : tidak adanya nyeri
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi: bising usus 23 x/menit
10. Integumen
Inspeksi: kulit bersih, warna kulit sawo matang, terpasang selang infus pada tangan
kanan.
Palpasi: akral teraba dingin, turgor kulit elastis <2 detik, CRT >3 detik.
11. Ekstremitas
 Atas
Inspeksi: kedua tangan simetris, terdapat luka pada tangan kanan (luka terbuka
dan mengeluarkan darah), jari-jari kedua tangan lengkap
Palpasi: turgor kulit elastis <2 detik, akral teraba dingin, CRT >3 detik, tidak ada
nyeri tekan.
 Bawah
Inspeksi: bentuk kedua kaki simetris, tidak ada luka/lesi, tangan lengkap
Palpasi: akral teraba dingin , turgor kulit elastis <2 detik.
Kekuatan otot : tidak terkaji
12. Keadaan fisik pasien lemah dan mengalami penurunan kesadaran
Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi
 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Pola Kognitif dan Persepsi

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Pola Persepsi dan Konsep Diri

PsikoSosialKultural

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

4. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai 3 anak

Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai 3 anak

5. Pola Toleransi Stress-Koping

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

6. Pola Nilai Kepercayaan

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/
Jenis Pemeriksaan dan Hasil
Jam
19 April 2022 1. Pemeriksaan Laboratorium
 Ureum, hasil : 27,3 mg/dl
 SGPT, hasil : 64 U/L
 SGOT, hasil : 94 U/L
 Natrium, hasil : 138 mmol/L
 Kalium, hasil : 3,3 mmol/L
 GDS, hasil : 161 mg/dL
 Creatium, hasil : 0,56 mg/dl
 Chlorida, hasil : 105 mmol/L
Kesimpulan
 Kadar ureum tinggi
(normal 6-12) pertanda
pasien mengalami
gagal ginjal
 Kadar SGPT (normal
7-56) bisa diakibatkan
oleh cedera
otot,serangan jantung,
atau masalah pada hati.
 Hasil tes SGOT lebih
tinggi dari normal (5-40
U/L) , artinya ada
kerusakan pada salah satu
organ atau otot yang
mengandung enzim
SGOT. Organ tersebut
bisa jadi hati, tapi bisa
juga otot, jantung, otak,
maupun ginjal.
 Kadar kalium dibawah
normal (3,7 – 5,2
mmol/L) pertanda pasien
mengalami hypokalemia.
TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

19 April 2022 1. Memberikan infus 20 tpm IV Untuk Efek samping

Nacl digunakan yang ditimbulkan
mengganti yaitu detak
cairan tubuh jantung cepat,
yang hilang. demam, gatal-
gatal, nyeri
sendi, kaku, dan
bengkak.
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. A Dx. Medis : Cedera Kepala Berat (CKB)

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1. Ds:- Kecelakaan lalu lintas Pola Napas Tidak

Efektif berhubungan
Do: - Pola napas tidak efektif Cedera kepala dengan cedera kepala
ditandai dengan pola
- RR: 40x menit Pola napas tidak teratur napas pasien tidak
teratur, RR pasien
- Terdapat pernapasan
40x/menit, terdapat
cuping hidung
Pernapasan cuping hidung pernapasan cuping
- Bunyi pernafasan ronchi hidung, pernafasan
Penggunaan otot bantu Cheyne-stokes, dan
- Pernafasan Cheyne- napas pasien terpasang
stokes ventilator.

- Pasien terpasang Pola Napas Tidak Efektif

ventilator jenis PCV+3
peep dengan FiO2 40%

2. Ds: Keluarga pasien Kecelakaan Lalu Lintas Risiko perfusi serebral

mengatakan pasien jatuh dari tidak efektif
motor dan tidak sadarkan diri Terjadi benturan pada berhubungan dengan
kepala pasien berisiko mengalami
Do: penurunan sirkulasi
Pendarahan Epidural darah ke otak di tandai
- Benturan kepala dengan GCS : E1M1V1
- GCS : E1M1V1 Gangguan Sirkulasi ke
- Pasien mengalami Jaringan Otak
penurunan
kesadaran/unrespon
- Pendarahan pada kepala Resiko Perfusi Jaringan
belakang Cerebral tidak efektif
- Akral dingin
4. Ds: keluarga pasien Kecelakaan lalu lintas Risiko Infeksi
mengatakan pasien jatuh (terjatuh) berhubungan dengan
dari motor dan mengalami jaringan trauma,
kerusakan kulit
luka-luka
Luka terbuka pada jaringan kepala
Do:

- Terdapat luka terbuka pada

kepala belakang dan tangan Perkembangbiakan kuman
dan bakteri
- Pasien terpasang kateter

Resiko Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. A Umur/Jk : 68/Perempuan No. RM : 10- 713892

Dx. Medis : CKB + SH TGL : 19 April 2022
No Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dx

1. Setelah dilakukan SLKI : Pola Napas SIKI: Manajemen 1. Perubahan pola napas

tindakan 1. Pasien tidak Jalan Napas seperti takipnea dan

keperawatan 2x24 mengalami 1. Monitor pola napas Dyspnea dapat

jam diharapkan dyspnea 2. Monitor bunyi napas mengindikasikan

pola napas pasien 2. Frekuensi tambahan berlanjutan

efektif dengan pernafasan dalam 3. Pertahankan keterlibatan/pengaruh

kriteria hasil batas normal 16- kepatenan jalan napas pernafasan yang

20x/menit dengan head-tilt dan membutuhkan upaya

3. Tidak ada chin lift intervensi

pernafasan 4. Posisikan pasien semi 2. Mengetahui

cuping hidung fowler atau fowler perkembangan

5. Berikan oksigen, jika pernafasan pasien

perlu 3. Membuka jalan

6. Anjurlan asupan napas pasien

cairan 2000 ml/hari 4. Memberikan

jika tidak kenyamanan pada

kontraindikasi pasien

7. Kolaborasi 5. Membantu

pemberian memenuhi

bronkodilator, jika kekurangan oksigen

perlu dan mencegah

terjadinya hipoksia
 6. Untuk memenuhi

kebutuhan oksigen

pada pasien

7. Pemberian

bronkodilator dapat

membantu

melebarkan bronkus

(saluran pernafasan)

dan merelaksasikan

otot-otot pada saluran

pernafasan sehingga

proses bernafas

menjadi lebih ringan

dan lancar

2. Resiko perfusi SLKI : Perfusi SIKI : Manajemen 1. Untuk

serebral tidak Serebral Peningkatan Tekanan mengetahui

efektif b.d cedera Setelah dilakukan Intrakranial penyebab

kepala asuhan keperawatan 1. Identifikasi terjadinya

selama 2 x 24 jam penyebab peningkatan TIK

diharapkan perfusu peningkatan TIK 2. Untuk

serebral meningkat , 2. Monitor tanda dan mengetahui tanda

dengan kriteria hasil: gejala peningkatan dan gejala

1. Tingkat TIK peningkatan TIK

kesadaran 3. Monitor MAP 3. Untuk

meningkat 4. Monitor CVP mengetahui

2. Tekanan intra 5. Monitor ICP perkembangan

kranial menurun 6. Monitor CPP MAP

3. Sakit kepala 7. Minimalkan 4. Untuk

menurun stimulus dengan mengetahui

4. Gelisah menurun menyediakan perkembangan

5. Nilai rata-rata lingkungan yang CVP

tekanan darah tenang 5. Untuk

membaik 8. Berikan posisi semi mengetahui

6. Kesadaran fowler perkembangan

membaik 9. Cegah terjadinya ICP

kejang 6. Untuk

10. Atur ventilator agar mengetahui

PaCO2 optimal perkembangan

11. Kolaborasi CPP

pemberian diuretic 7. Untuk

osmoasis, jika perlu memberikan

lingkungan yg

nyaman untuk

pasien

8. Untuk

memberikan

posisi yang

nyaman untuk

pasien

9. Untuk

menghindari

terjadinya kejang

10. Untuk memenuhi

kebutuhan
 oksigen

11. Untuk

menghambat

reabsorpsi air dan

natrium

3. Resiko infeksi b.d SLKI : Tingkat SIKI : Pencegahan 1. Untuk

trauma jaringan, Infeksi Infeksi mengetahui

kerusakan kulit Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan apakah ada tanda

kepala asuhan keperawatan gejala infeksi dan gejala infeksi

selama 1x 24jam 2. Berikan perawatan 2. Untuk mencegah

diharapkan tingkat kulit pada area terjadi kerusakan

infeksi menurun , edema kulit pada area

dengan kriteria hasil: 3. Cuci tangan sebelum edema

1. Demam menurun dan sesudah kontak 3. Untuk mencegah

2. Kemerahan dengan pasien dan terjadi penularan

menurun lingkungan pasien infeksi

3. Nyeri menurun 4. Jelaskan tanda dan nosokomial

4. Bengkak gejala infeksi 4. Untuk

menurun 5. Ajarkan cara memaksimalkan

5. Kadar sel darah memeriksa kondisi pencegahan

putih membaik luka infeksi

5. Untuk mencegah

terjadi

penyebaran

infeksi
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. A Dx. Medis :Cedera Kepala Berat (CKB)+ SH

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1. 19/04/2022 1 Monitor pola napas Ds:-

19.30 Do: Pola napas tidak

teratur. RR: 40x menit

Ds: -
19.35 1 Memonitor bunyi
napas tambahan Do: bunyi napas ronchi

Memberikan posisi Ds: -

19.40 1,2 semi fowler
Do: posisi pasien semi
fowler

Ds:-
Mengatur ventilator
19.50 1 Do: ventilator yang
agar PaCO2 optimal
diberikan jenis PCV+3
peep dengan FiO2 40%

Ds: keluarga px
21.00 2 Mengidentifikasi
mengatakan pasien
penyebab mengalami kecelakan
peningkatan TIK lalu lintas

Do:-

Ds:-
21.10 2 Memonitor MAP
Do: MAP : 74

Ds:-
Mencuci tangan
21.30 3
sebelum dan sesudah Do: perawat mencuci
tangan sebelum kontak
kontak dengan pasien
dengan pasien dan
dan lingkungan memberisihkan dan
 pasien serta membalut luka pada
membersihkan luka tangan pasien dengan
kasa.
pada tangan pasien
dengan kasa steril.
2 20/04/2022 1 Memonitor pola Ds:-

06.00 napas Do: pola napas pasien

tidak teratur
Meminimalkan Ds:
06.30 1 stimulus dengan
Do: pasien berada di
menyediakan dalam ruang dengan
lingkungan yang lingkungan yang tenang
tenang dan dibatasi pengunjung
yang masuk

Memonitor bunyi Ds:-

07.00 1 napas tambahan Do: bunyi napas pasien
ronchi

07.05 1,2 Memberikan posisi Ds:-

semi fowler Do: posisi pasien semi
fowler
07.15 2 Memonitor MAP Ds:-

Do: MAP :80

Ds:-
Mencuci tangan
07.30 3 Do: perawat mencuci
sebelum dan sesudah tangan sebelum dan
kontak dengan pasien sesudah kontak dengan
pasien
dan lingkungan
pasien
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. A Dx Medis: Cedera Kepala Berat (CKB)+ SH

TGL : 20 April 2022/
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Pola Napas Tidak Efektif S: -

O:
- Pernapasan pasien tidak teratur
- Frekuensi pernafasan 32x/menit
- Masih terdapat pernafasan cuping hidung
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

2 Risiko Perfusi Serebral S:-

Tidak Efektif
O:
- GCS : E1M1V1
- MAP dalam rentan normal
A: Masalah belum tertasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 Risiko Infeksi S:-

O:

- Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi

A: masalah teratasi

P: lanjutkan intervensi