LAPORAN PENDAHULUAN KEGAWATDARURATAN

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM PERNAFASAN

“PENUMONIA”

OLEH

KELOMPOK 5

 1.NI LUH PUTU LABANI 21089144090

 2.NI KADEK SUARDANI 21089144092
 3.NI MADE KRISTYA DWIJAYANTHI 21089144093
 4.NI MADE DWI YUNAWATI 21089144094
 5.PUTU KRISNA YANTI 21089144095
 6.NI KOMANG SRI INDRAWATI 21089144096
 7.NI LUH PUTU GERIANTI 21089144099
 8.NI WAYAN AYU SUPADMI 21089144112
 9.LUH PUTU GITA ASRINI 21089144120
 10.NI KADEK MONALISA 21089144121

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buleleng

Program Studi Sarjana Keperawatan
Jurusan Keperawatan
2022

1
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
PNEUMONIA
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. DEFINISI
Pneumonia adalah suatu penyakit radang akut parenkim paru biasanya dari suatu infeksi

saluran pernafasan bawah akut (INSBA) dan ditandai dengan gejala batuk serta sesak nafas

yang disebabkan oleh agen infeksius seperti bakteri, virus, mycoplasma, dan substansi asing,

berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi dan dapat dilihat melalui

gambaran radiologi (Nurarif & Kusuma, 2015).

Pneumonia merupakan infeksi akut yang mengenai jaringan paru- paru yang dapat

disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti bakteri, virus dan jamur (Kemenkes, 2016).

Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi

(Padilla, 2013).

Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang biasanya dari

suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) (Sylvia A.price). Dengan gejala batuk dan

disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma

(fungi), dan aspirasi substansi asing berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan

konsolidasi yang dapat dilihat melalui gambaran radiologis. (NANDA NIC-NOC, 2015) .

B. ETIOLOGI

Etiologi pneumonia menurut Nurarif & Kusuma (2015), yaitu penyebaran infeksi terjadi

melalui droplet dan sering disebabkan oleh streptococcus pneumonia, melalui selang infuse oleh

staphylococcus aureus sedangkan pada pemakaian ventilator oleh Pseudomonas aeruginosa dan

enterobacter. Dan di masa sekarang terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan

tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak tepat.Setelah

2
masuk ke paru-paru organisme bermultiplikasi dan jika telah berhasil mengalahkan mekanisme

pertahanan paru terjadilah Pneumonia. Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia sesuai

penggolongannya yaitu:

1. Virus: Respiratory syncytial virus, Virus influenza, Virus sistomegalitik, Adeno virus.

2. Bakteri: Pneumococus, Diplococus pneumonia, Hemophilus influinzae, Streptococus

hemolyticus, Streptococus aureus, Bacillus Friedlander, Mycobacterium tuberkolusis.

3. Jamur: Candida Albicans, Coccidodies immitis, Aspergilus species, Histoplasma capsulatum,

Blastomyces dermatitides, Cryptococus neuroformans.

4. Aspirasi: Makanan, BBM (biasanya minyak tanah), cairan amnion, benda asing.

5. Sindrom Loeffer

6. Pneumonia hipostatik

7. Non mikroorganisme:

1. Merokok

2. Bahan kimia

3. Debu, bau-bauan, dan polusi lingkungan

4. Paparan fisik seperti suhu dan radiasi

C. TANDA DAN GEJALA PNEUMONIA

Gambaran klinis beragam, tergantung pada organisme penyebab dan penyakit pasien

Brunner & Suddarth (2011).

1. Menggigil mendadak dan dengan cepat berlanjut menjadi demam (38,50 C sampai

40,50 C).

2. Nyeri dada pleuritik yang semakin berat ketika bernapas dan batuk produktif.

3. Pasien yang sakit parah mengalami takipnea berat (25 sampai 45 kali pernapasan/menit)

3
 dan dyspnea, prtopnea ketika disangga.

4. Nadi cepat dan memantul, dapat meningkat 10 kali/menit per satu derajat peningkatan

suhu tubuh (Celcius).

5. Bradikardi relatif untuk tingginya demam menunjukkan infeksi virus, infeksi

mikroplasma, atau infeksi organisme Legionella.

6. Tanda lain : infeksi saluran napas atas, sakit kepala, demam derajat rendah, nyeri

pleuritik, myalgia, ruam faringitis, setelah beberapa hari, sputum mucoid atau

mukopurulen dikeluarkan.

7. Pneumonia berat : pipi memerah, bibi dan bantalan kuku menunjukkan sianosis sentral.

8. Sputum purulent, bewarna seperti katar, bercampur darah, kental, atau hijau, bergantung

pada agen penyebab.

9. Nafsu makan buruk, dan pasien mengalami diaphoresis dan mudah lelah.

10. Tanda dan gejala pneumonia dapat juga bergantung pada kondisi utama pasien (misal,

yang menjalani terapi imunosupresan, yang menurunkan resistensi terhadap infeksi.

D. PATOFISIOLOGI PNEUMONIA

Pada awalnya, alveolus mengandung bakteri cairan edema, dan beberapa neutrofil.

Eksudasi neutrofil dalam jumlah besar menyebabkan konsolidasi. Ada empat stadium pertama,

yaitu stadium kongesti, lobus-lobus yang terkena menjadi berat, merah, dan sebab secara

histology dapat terlihat kongesti vascular, dengan cairan berprotein, beberapa neutrofil dan

banyak bakteri di alveolus. Dalam beberapa hari timbul stadium hepatisasi merah, pada stadium

tersebut lobus paru memperlihatkan eksudat fibrinosa atau fibrinoporulen. Pada stadium

berikutnya hepatisasi abu-abu, paru menjadi kering, abu-abu, dan padat, karena sel darah merah

mengalami lisis atau pecah, sementara eksudat fibrinosa menetap di dalam alveolus. Resolusi

4
berlangsung dalam kasus non komplikasi yang eksudatnya didalam alveolus dicerna secara

enzimatis dan diserap atau dibatukkan sehingga arsitektur paru tetap utuh. Reaksi pleura

mungkin mereda dengan cara serupa atau mengalami organisasi meninggalkan penebalan

fibrosa atau perlekatan permanen. Mikroorganisme masuk ke dalam paru melalui inhalasi

udara, juga dapat melalui aspirasi dari nasofaring atau orofaring, tidak jarang secara

perkontinuitatum (kontak langsung) dari daerah di sekitar paru, ataupun malalui penyebaran

secara hematogen (Djojodibroto, 2014).

5
E. PATHWAY Normal
(Sistem Pertahanan )
Terganggu

Organisme

Stapilokokus
Virus Saluram Nafas Bagian
Bawah Pneumokokus

Kuman pathogen mencapai Trombus

Eksudat masuk ke
bronkioli, terminalis alveoli
merusak sel epitel bersilia,
sel goblet Toksin, ciagulase
Alveoli

Cairan Edema + Leukosit ke Permukaan lapisan pleura

Alveoli Sel darah merah leukosit, tertutup tebal eksudat
pneumokokus mengisi thrombus vena pulmonalis
alveoli
Konsulidasi paru Nekrosis hemoragik
Leukosit + fibrin
mengalami konsolidasi
Kapasita vital,
compliance menurun,
hemoragik Leukositosis Produksi sputum Abses
meningkat pneumtocele
(kerusakan
Jaringan parut)
Intoleransi
aktifitas Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Suhu tubuh Efektif
meningkat
Ketidakefektif
an Pola Nafas

Hivopolemi

6
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang menurut Muttaqin (2014) yaitu:

1. Pemeriksaan laboratorium

Biasanya didapatkan jumlah leukosit 15.000-40.000/mm3.Dalam keadaan leukopenia, laju

endap darah biasanya meningkat hingga 100mm/jam.Saat dilakukan biakan sputum, darah,

atau jika di mungkinkan caira efusi pleura, untuk biakan aerobik dan anaerobik, untuk

selanjutnya dibuat pewarnaan gram sebagai pegangan dalam pemberian antibiotik. Sebaiknya

diusahakan agar biakan dibuat dari sputum aluran nafas bagian bawah. Selain contoh sputum

yang diperoleh dari batuk, bahan dapat diperoleh swap tenggorok atau laring, pengisapan

lewat trakhea, bronkhoskopi, atau penghisapan lewat dada tergantung indikasinya.

Pemeriksaan analisa gas darah menunjukkan hipoksemia sebab terdapat ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi di daerah pneumonia.

2. Pemeriksaan radiologis

a. Bercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia

b. Bercak konsolidasi satu lobus pada Pneumonia lobaris

3. Gambaran bronkopneumonia difus atau infiltrat pada Pneumonia stafilokokus

4. Pemeriksaan mikrobiologik

Pemeriksaan ini dapat dibiak dari spesimen usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan

bronkus atau sputum, trakhea, fungsi pleura atau aspirasi paru

7
G. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain:

1. Oksigen 1-2/menit

2. IVFD dekstrose 10%: NaCl 0,9% = 3:1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah

cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

3. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui

selang nasogastrik dengan feeding drip.

4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan

beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier. Koreksi gangguan

keseimbangan asam basa dan elektrolit.

2. Penatalaksanaan tergantung penyebabnya, antibiotik yang diberikan sesuai hasil

kultur yaitu:

1. Untuk kasus pneumonia community based:

1) Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberia.

2) Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian.

2. Untuk kasus pneumonia hospital based:

1) Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian.

2) Sefatoksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian. (Huda,

2016).

8
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

- Terdapat sekret di jalan napas (sumbatan jalan napas)

- Bunyi napas ronchi

2. Breathing

- Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung

- Menggunakan otot-otot asesoris pernapasan, pernafasan cuping hidung

- Kesulitan bernapas ; lapar udara, diaporesis, dan sianosis

- Pernafasan cepat dan dangkal

3. Circulation

- Akral dingin

- Adanya sianosis perifer

4. Dissability

- Pada kondisi yang berat dapat terjadi asidosis metabolic sehingga menyebabkan

penurunan kesadaran

5. Exposure

- Terjadi peningkatan suhu

9
B. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Wawancara

1) Klien

Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal lahir, usia. Serta

dengan menanyakan riwayat kesehatan dahulu, riwayat kesehatan sekarang, riwayat

tumbuh kembang serta riwayat sosial klien

2) Anamnese

Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, dan sesaknafas.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung.Pada auskultasi,

dapat terdengar pernapasan menurun. Gejala lain adalah dull (redup) pada perkusi, vokal

fremitus menurun, suaranafas menurun, dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus)

didaerah yangterkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada

menurunwaktu inspirasi

Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :

1) Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral, pernapasan

cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif menjadi produktif,

serta nyeri dada saat menarik napas.

2) Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar, fremitus raba

mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami peningkatan

(tachichardia)

10
 3) Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit

4) Auskultasi: Dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang, ronkhi halus

pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi. Pernapasan bronkial,

egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising gesek pleura.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

2. Hivopolemi

3. Intoleransi aktifitas

4. Defisiensi pengetahuan

5. Pola Nafas Tidak Efektif

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

(SDKI ) Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan Latihan Btuk efektif
tidak efektif (D.0001)
keperawatan selama Observasi
Definisi :
Secret ketidakmampuan …… x …….… maka - Identifikasi kemampuan batuk
membersihkan atau
bersihan jalan nafas tidak - Monitor adanya retensi sputum
obstruksi jalan nafas untuk
- Monitor tanda dan gejala infeksi
mempertahankan jalan efektif teratasidengan kriteria
saluran nafas
nafas tetappaten
hasil : - Monitor input dan output cairan
Penyebab : ( mis. Jumlah dan karakteristik )
- Produksi sputum
Fisiologis Terapeutik
menurun (5)
- Spasme jalan nafas - Mengi menurun (5) - Atur posisi semi-fowler atau fowler
- Hipersekresi jalan - Wheezing menurun - Pasang perlak dan bengkok letakan
nafas (5) di pangkuan pasien
- Disfungsi - Mekonium menurun - Buang secret pada tempat sputum
neuromuskular (5) Edukasi
- Benda asing dalam - Dispnea menurun (5)
jalan nafas - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
- Ortopnea menurn (50 efektif
- Adanya jalan nafas - Tidak sulit bicara (5)
buatan - Anjurkan tarik nasaf dalam melalui
- Sianosis menurun (5) hidung selama 4 detik, ditahan

11
 - Sekrresi yang - Gelisah menurun (5) selam 2 detik, kemudian keluarkan
tertahan - Frekuensi napas dai mulut dengan bibir mencucu
- Hyperplasia dinding membaik (5) (dibulatkan) selam 5 detik
jalan nafas - Pola nafas membaik - Anjurkan mengulangi tarik nafas
- Proses infeksi (5) dalam hingga 3 kali
- Respon alergi - Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas dalam
- Efek agen
yang ke-3
farmakologias ( mis.
Kolaborasi
Anastesi
Situasional - Kolaborasi pemberian mukolitik
- Merokok aktif
atau ekspektoran, jika perlu.
- Merokok pasif
- Terpajan polutan Manajemen Jalan Nafas
Observasi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : - - Monitor posisi selang endotraceal
Objektif : (EET), terutama setelah mengubah
- Batuk tidak efektif posisi
- Tidak mampu batuk - Monitor tekanan balon EET setiap
4-8 jam
- Sputum berlebih
- Mengi,wheezing - Monitor kulit area stoma
trakeostomi (mis. Kemerahan,
dan/atau ronkhi
drainase, perdarahan)
kering
Terapeutik
Gejala dan Tanda Mayor - Kurangi tekanan balon secara
Subjektif : periodic setiap Shift
- Dispnea - Pasang oropharingeal airway
- Sulit bicara (OPA) untuk mencegah EET
- Ortopnea tergigit
Objektif : - Cegah EET terlipat (kinking)
- Gelisah - Beriak pre-oksigenasi 100%
- Sianosis selama 30 detik (3-6 kali ventilasi)
- Bunyi nafas menurun sebelum dan sesudah penghisapan
- Frekuensi nafas - Beriak volume pre-oksigen
berubah (bagging atau ventialasi mekanik)
- Pola nafas berubah 1,5 kali volume tidal
- Lakukan penghisapan lender
Kondisi Klinis Terkait : kurang dari 15 detik jika
- Gullian Barre diperlukan (bukan secara
berkala/rutin)
Syndrome
- Skelrosis multipel - Ganti fiksasi EET setiap 24 jam
- Myasthenia gravis - Ubah posisi EET secara bergantian
(kiri dan kanan) setiap 24 jam

12
- Prosedur diagnostik - Lakukan perawatan mulut (mis.
( mis. Bonkoskopi, Dengan sikat gigi, kasa, plembab
transesophageal, bbir)
echocardiography - Lakukan perawatan stoma
(TEE) trakeostomi
- Depresi system saraf Kolaborasi
pusat
- Cedera kepala
- Jelaksan pasien dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur pemasangan
- Stroke jalan nafas buatan.
- Kuadriplegia - Kolaborasi intubasi ulang jika
- Sindrom aspirasi terbentuk mucous plug yang tidak
mekonium dapat dilakuikan penghisapan
- Infeksi saluran nafas
Pemantaun Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti
bradipnea. Takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-
Stoke,Biot, atasik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Kolaborasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informaskan hasil pemantauan, jika
perlu

13
2 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab :
- Depresi pusat
pernapasan
- Hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
- Deformitas dinding
dada
- Deformitas tulang dada
- Gangguan
neuromuscular
- Gangguan neurologis
(mis.
elektroensefalogram
[EEG] positif, cedera
kepala, gangguan
kejang)
- Imaturitas neurologis
- Penurunan energy
- Obesitas
- Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi
paru
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan
saraf C5 ke atas)
- Cedera pada medulla
spinalis
- Efek agen farmakologis
- Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif :
- Dispnea
Objektif :
- Penggunaan otot
bantu pernapasan
Setelah dilakukan intervensi
selama ... x... menit, maka
pola napas membaik dengan
kriteria hasil :
- Ventilasi semenit (5)
- Kapasitas vital (5)
- Diameter thoraks anterior
- posterior (5)
- Tekanan ekspirasi (5)
- Tekanan inspirasi (5)
- Dispnea (5)
- Penggunaan otot bantu
napas (5)
- Pemanjangan fase
ekspirasi (5)
- Ortopnea (5)
- Pernapasan pursed-tip
(5)
- Pernapasan cuping
hidung (5)
- Frekuensi napas (5)
- Kedalaman napas (5)
- Ekskursi dada (5)
14
Manajemen Jalan Napas
Observasi :
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
(mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma cervical)
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti :
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, biot,
ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Paplasi kesimetrisan ekspansi paru
 - Fase ekspirasi - Auskultasi bunyi napas
memanjang - Monitor saturasi oksigen
- Pola napas abnormal - Monitor nilai AGD
(mis. takipnea, - Monitor hasil X-ray thoraks
bradipnea, Terapeutik :
hiperventilasi,
- Atur interval pemantauan respirasi
kusmaul, cneyne-
sesuai kondisi pasien
stokes)
Gejalan dan Tanda - Dokumentasikan hasil pemantauan
Minor Edukasi :
Subjektif : - Jelaskan tujuan dan prosedur
- Ortopnea pemantauan
Objektif : - Informasikan hasil pemantauan, jika
- Pernapasan pursed-lip perlu
- Pernapasan cuping
hidung
- Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
- Ventilasi semenit
menurun
- Kapasitas vital
menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
- Ekskursi dada
berubah
Kondisi Klinis Terkait :
- Depresi sistem saraf
pusat
- Cedera kepala
- Trauma thoraks
- Gullian barre
syndrome
- Multiple sclerosis
- Myastenial gravis
- Stroke
- Kuadriplegia
- Intoksikasi alcohol
3 Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
keperawatan selama Observasi:

15
Definisi: …...x…... menit diharapkan - Periksan tanda dan gejala
Penurunan volume cairan Hypovolemia Membaik hipovolemias (mis. Nadi
instravaskular, interstisial,
dengan kriteria hasil: meningkat, nadi teraba lemah,
dan/atau intraseslukler. Status Cairan: tekanan darah mneurun, tekanan
- Kekuatan nadi (5) nadi menyempit, turgor kulit
Penyebab: - Turgor kulit (5) menurun, membrane mukosa
- Kehilangan cairan - Output urine (5) kering, volume urine menurun,
aktif hematokrit meningkat, haus,
- Pengsisian vena (5)
- Kegagalan - Frekuensi nadi (5)
lemah)
mekanisme regulasi - Monitor intake dan output cairan
- Peningkatan - Tekanan darah (5)
permeabilitas kapiler - Tekanan nadi (5) Terapeutik
- Kekurangan intake - Membrane mukosa (5) - Hitung kebutuhan cairan
cairan - Jugular Venous Pressure - Berikan posisi modified
- Evaporasi (JVP) (5) Trendelenburg
- Berikan asuoan cairan oral
Gejala dan Tanda Integritas Kulit dan
Mayor: Jaringan: Edukasi
Subjektif - Elastisitas (5) - Anjurnkan memperbanyak asupan
- - Hidrasi (5) cairan oral
Objektif: - Perfusi jaringan (5) - Anjurkan menghindari perubahan
- Frekuensi nadi - Kerusakan jaringan (5) posisi mendadak
meningkta - Kerusakan lapisan kulit
- Nadi teraba lemah (5) Kolaborasi
- Tekanan darah - Kolaborasi pemberian cairan IV
menurun isotonis (mis. NaCl, RL)
- Tekanan nadi - Kolaborasi pemberian cairan IV
menyempit hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
- Turgor kulit menurun NaCl 0,4%)
- Membrane mukosa - Kolaborasi pemberian cairan
kering koloid (mis. Albumin, Plasmanate)
- Volume urine - Kolaborasi pemberian produk
menurun darah.
- Hematokrit
meningkat Manajemen Syok Hipovolemik
Observasi
Gejala dan Tanda Minor - Monitor status kardiopulmonal
Subjektif; (frekuensi danb tekanan nadi,
- Merasa lemah frekuensi napas, TD, MAP)
- Mengeluh haus - Monitor status oksigenasi
Objektif: (oksimetri nadi, AGD)
- Pengisian vena - Monitor status cairan (masukan
menurun dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Status mental berubah

16
 - Suhu tubuh Terapeutik
meningkat - Pertahankan jalan napas paten
- Konsentrasi urine - Berikan oksigen untuk
meningkat mempertahankan satirasi oksigen
- Berat badan turun >94%
tiba-tiba - Perispaan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
Kondisi Klinis Terkait: - Berikan posisi syok (modified
- Penyakit Addison Trendelenberg)
- Trauma atau - Pasang jalur IV
perdarahan - Pasang katetr urine untuk menilai
- Luka bakar produksi urine
- AIDS - Pasang selang nasogastric untuk
- Penyakit Crohn dekompresi lambung, jika perlu
- Muntah - Kolaborasi pemberian epinefrin
- Diare - Kolaborasi pemberian
- Colitis ulseratif dipenhidramin, jika perlu
Hipoalbuminemia - Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu
- Kolaborasi intubasi endotracheal,
jika perlu
- Kolaborasi pemberian resusitasi
cairan, jika perlu
4 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Manajemen energi
berhubungan selama 2 Observasi
dengan imobilitas jam , maka toleransi aktivitas - Identifikasi gangguan fungsi
meningkat, dengan kriteria tubuh yang mengakibatkkan
Definisi: Ketidak cukupan hasil : kelemahan
energi untuk melakukan - Kemudahan dalam - Monitor kelemahan fisik dan
aktivitas sehari-hari. melakukan emosional
- aktivitas sehari-hari - Monitor pola dan jam tidur
meningkat - Monitor lokasi dan
- Dispnea saat setelah ketidaknyamanan selama
aktivitas melakukan aktivitas
- menurun Terapiutik
- Perasaan lemah menurun - Sediakan lingkungan nyaman
- Frekuensi napas normal dan 51
12-20 - rendah stimulus
- x/menit - Lakukan rentang gerak
pasif/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat

17
 tidur

Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelaha
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

5 Defisit Pengetahuan b.d Setelah dilakukan intervensi Edukasi Kesehatan

kurang selama 3 jam , maka tingkat Observasi
terpapar informasi d.d pengetahuan meningkat, - Identifikasi kesiapan dan
menanyakan masalah yang dengan kriteria hasil : kemampuan menerima
dihadapi. Kriteria Hasil : informasi
- Perilaku sesuai anjuran Terapeutik
meningkat - Sediakan materi dan media
- Kemampuan pendidikan tentang penyakit
menjelaskan Pneumonia
pengetahuan tentang - Jadwalkan pendidikan kesehatan
penyakit yang di derita sesuai kesepakatan
meningkat - Berikan kesempatan untuk
- Pertanyaan tentang bertanya
masalah yang dihadapi Edukasi
menurun - Jelaskan pengertian penyakit
- Persepsi yang keliru pneumonia, penyebab dan cara
terhadap penyakit pengobatannya.
menurun
E. IMPLEMENTASI

Pelaksanaan rencana keperawatan adalah kegiatan atau tindakan yang diberikan kepada

klien sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditetapkan tergantung pada situasi dan

kondisi klien saat itu.

18
F. EVALUASI

Suatu penilaian terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan atau

dilaksanakan dengan berpegang teguh pada tujuan yang ingin dicapai.Pada bagian ini

ditentukan apakah perencanaan sudah tercapai atau belum, dapat juga timbul masalah

baru.

19
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, (2011). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta
EGC.

Djojodibroto, Darmanto. 2014. Respiratori. Jakarta. ECG, hal 151.

Mutaqqin. A, (2010). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

NIC (2015), Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klarifikasi 2015-2017. Alih bahasa
Sumarwati, Subekti. Jakarta : EGC.

Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jakarta : Mediaction Publishing.

Padila, 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

PPNI, (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi danIndikator Diagnostik,

Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 3. Jakarta : DPP PPNI.

20
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM PERNAFASAN DENGAN
KASUS PNEUMONIA
DI RSUD KARANGASEM
TANGGAL 28 OKTOBER 2022

Tgl/ Jam : 28 Oktober 2022/10.00 No. RM : 00245xxxx

Triage : Kuning Diagnosa medis : Pneumonia
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

IDENTITAS Nama : Tn. P Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 59th Alamat : Karangasem
Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Keluarga
Pekerjaan : Petani Hubungan : Anak
Suku/ Bangsa : Bali

RIWAYAT Keluhan utama : Batuk Berdahak, Sesak Nafas

SAKIT DAN
Mekanisme cidera (trauma) : -
KESEHATAN
Sign/ Tanda Gejala : keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah
mengalami sesak nafas karena batuk dan susah mengeluarkan dahak, tetapi
tidak sampai dibawa ke rumah sakit
Allergi : tidak ada
Medication/ Pengobatan : Keluarga pasien mengatakan pasien pernah
minum obat batuk yang dibeli di apotek terdekat
Past Medical History : keluarga mengatakan pasien minum obat batuk
tetapi lupa dengan nama obatnya
Makan terakhir : Keluarga mengatakan pasien sehabis makan bubur
Event leading injury : tidak ada

21
 AIRWAY Jalan Nafas : Terdapat secret di sumbatan jalan nafas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada √ sekret
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor √Tidak ada
Keluhan Lain: batuk berdahak

Masalah Keperawatan : Bersihan jalan Nafas tidak efektif

BREATHING Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: √ Simetris  Asimetris Irama
Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas : Teratur √Tidak Teratur
Jenis : √Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Tachipnea
Suara Nafas : √ Vesikuler  Stidor √ Wheezing √Ronchi
Sesak Nafas : √Ada Tidak Ada
Cuping hidung √ Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR 34x/mnt
Keluhan Lain: batuk berdahak

Masalah Keperawatan:
Pola Nafas Tidak Efektif
CIRCULATION Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 80 x/mnt
Tekanan Darah : 130/60., mmHg
Pucat : √Ya Tidak
Sianosis :  Ya √ Tidak CRT
: √< 2 detik > 2 detik
Akral : √ Hangat  Dingin  S : 37.6oC
Pendarahan : Ya, Lokasi: √Tidak ada
Turgor : √ Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya √Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

Keluhan Lain:
-
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

22
DISABILITY Kesadaran: √Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis 
Koma
GCS : √ Eye 4 √ Verbal 5 √ Motorik 6
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis: √ Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot :
4444 4444
4444 4444

Keluhan Lain :
Tidak ada

Masalah Keperawatan:
Tidak ada
EXPOSURE Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade..........%
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain :
Tidak ada luka ataupun gangguan yang
lain

Masalah Keperawatan: Tidak ada

FIVE Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi √Sinus Takikardi

INTERVENSI Sinus rythm
Saturasi O2 : 57%
Kateter Urine : Ada √Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung..............√Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : DL
Lain-lain: foto thorak
Masalah Keperawatan: -

23
 GIVE COMFOR Nyeri : Ada √Tidak
Problem : tidak ada
Qualitas/ Quantitas : tidak ada
Regio : tidak ada
Skala : tidak ada
Timing : Tidak ada
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan: tidak ada
HEAD TO TOE (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
a. Kepala : Normochepale, rambut hitam dan lurus
b. Wajah : Simetris, tidak ada luka atau memar
c. Mata :Konjungtiva ananemis, skelera tampak jernih, pupil isokor
d. Hidung : bersih , tidak ada benjolan pada hidung dan tidak terdapat
rinorhea
e. Mulut : mukosa mulut tampak lembab dan pucat, gigi Nampak
bersih dan tidak terdapat stomatitis
f. Telinga : Tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak tampak
adanya serumen, tidak ada nyeri tekan
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
h. Dada : bentuk simetris pengembangan paru simetris , tidak ada
retaksi otot,tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, suara paru
pekak, bunyi nafas ronchi
i. Abdomen dan pinggang : tidak ada benjolan maupun acites, tidak
ada nyeri tekan, suara timpani, bising usus 9x/mnt
j. Ekstremitas : Tidak ada gangguan pada ekstremitas atas dan bawah,
CRT <2 detik
Masalah Keperawatan: -
Tidak ada
Jejas :  Ada √ Tidak
POSTERIOR SURFACE

Deformitas :  Ada √ Tidak

Tenderness :  Ada √ Tidak
INSPEKSI BACK/

Crepitasi :  Ada √ Tidak

Laserasi :  Ada √ Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan

Tidak ada

24
 HASIL LABORATORIUM
Jenis
Hasil Satuan Normal
Pemeriksaan
Pemeriksaan AGD
tCO2 33 mmol/L 22-29
SaO2 22 % 94-100
PO2 21 mmHg 75-100
pH 7.10 mmHg 7.35-7.45
PCO2 93.5 mmHg 35-45
HCO3 29.6 mmol/L 22-28
Pemeriksaan Hematologi
Neu% 92.5 % 50.0-70.0
Neu# 12.11 10^3/uL 2.00-7.00
MCH 32.0 pg 27.0-31.0
Lym% 4.0 % 20.0-40.0
Leukosit (WBC) 13.10 10^3/uL 4.00-10.00
Eos% 0.0 % 0.5-5.0
Eos# 0.00 10^3/uL 0.02-0.5
Pemeriksaan Imunologi
SARS-CoV-2 Negative Negative
Pemeriksaan Kimia Klinik
SGPT 202 U/L < 41
SGOT 172 U/L < 35
Glukosa Sewaktu 255 mg/dL 80-120
Chloride 91 mg/dL 95-108

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil pemeriksaan rongent thorax menunjukkan bahwa pada paru-paru tampak

perselubungan di kedua lapang paru dan mengarah pada gambaran pneumonia.

25
ANALISA DATA

Nama : Ny. P No. RM : 00245xxxx

Umur : 59 Tahun Dx Medis : Pneumonia
Ruang rawat : UGD RSUD Alamat : Karangasem
Karangasem

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Etiologi(virus, bakteri, Bersihan Jalan Nafas Tidak
- Pasien mengatakan mokoplasma, protozoa) Efektif
mengalami batuk
berdahak sejak 5
hari yang lalu. Droplet terhirup
DO:
- pasien tampak sesak Masuk pada alveoli
- gelisah
- Terdengar suara Reaksi peradangan
nafas tambahan ronchi
- Tampak sianosis PMN (leukosit &
pada ujung kuku makrofag meningkat)
pasien
-
Konsolidasi-
penumpukkan eksudat
di alveoli

Obstuksi saluran nafas

Sesak, ronkhi

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif

26
2 DS : Pola nafas tidak efektif
System pertahanan
- Pasien
terganggu
mengatakan sesak
sejak 4 hari yang
lalu.
Organisme
- Batuk berdahak
sejak 5 hari yang
lalu
Stapilokokus
DO :
Thrombus
- pasien tampak sesak
- gelisah
- Terdengar suara
Toksin coagulase
nafas tambahan
ronchi
- Tampak sianosis
pada ujung kuku Permukaan lapisan
pasien pleura tertutup tebal
eksudat thrombus vena
- SpO2 : 57% pulmonalis
- RR : 32x/menit

Nekrosis hemoragik

Abses pneumtocele
(Kerusakan jaringan)

Sesak nafas , suara

nafas ronchi

Pola nafas tidak

efektif

27
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Etiologi (Virus, Bakteri,

Mokoplasma, Protozoa) ditandai dengan pasien mengeluh batuh berdahak, suara nafas

ronchi

2. Pola nafas Tidak Efektif berhubungan dengan system pertahanan terganggu ditandai

dengan sesak nafas, spo2 57%

28
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :.Ny. P

Ruangan :. UGD RSUD KARANGASEM
No.RM : 00245xxxx

Hari, Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
tgl, Paraf
Keperawatan SLKI SIKI Rasional
jam
(SDKI)
Jumat, 28 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Latihan Batuk efektif Observasi
tidak efektif
oktober asuhan keperawatan Observasi - Mengetahui
2022 selama 1 x 2 jam maka - Identifikasi kemampuan
09.00 bersihan jalan nafas kemampuan batuk
batuk pasien
- Monitor adanya
wita tidak efektif retensi sputum - Mengetahui
teratasidengan kriteria Terapeutik
adanya terensi
hasil : - Atur posisi semi- sputum
fowler atau fowler
- Produksi sputum Edukasi Terapiutik
menurun (5)
- Mengi menurun (5) - Anjurkan tarik nasaf - Mengurangi
- Wheezing menurun dalam melalui hidung terjadinya
(5) selama 4 detik,
ditahan selam 2 detik, penumpukan
- Mekonium menurun
kemudian keluarkan secret pada
(5)
dai mulut dengan
- Dispnea menurun bibir mencucu pasien
(5) (dibulatkan) selam 5 Edukasi
Pola nafas detik
membaik (5) Kolaborasi - Agar mampu
- Kolaborasi untuk
pemberian mengeluarkan
mukolitik atau secret serta batuk
ekspektoran, jika efektif
perlu. Kolaborasi
- Agar dahak atau
sputum baduk

29
 cepat keluar
Setelah dilakukan Manajemen Jalan Manajemen Jalan Nafas
Pola Napas Tidak intervensi selama 1 x 2 Napas
Observasi
Efektif jam, maka pola napas Observasi :
membaik dengan - Monitor pola - Mengetahui
kriteria hasil : napas (frekuensi,
frekuensi nafas
- Dispnea (5) kedalaman,
- Pernapasan cuping usaha napas) Terapeutik
hidung (5) Terapeutik
- Berikan minum - Agar dahak
- Frekuensi napas (5)
- Tekanan ekspirasi hangat keluar dengan
(5) - Lakukan cepat
fisioterapi dada,
jika perlu - Agar membantu
- Berikan oksigen, proses
jika perlu
Edukasi : pengeluaran
- Ajarkan teknik dahak dengan
batuk efektif
Kolaborasi : cepat
- Kolaborasi - Agar saturasi
pemberian
bronkodilator, oksigen serta
ekspektoran, sesak lebih
mukolitik, jika
perlu membaik
Edukasi
- Meningkatkan
pembersihan
saluran nafas
Kolaborasi
- Pemberian nebul
membercepat
proses
pengeluaran
dahak serta sesak
nafas berkurang

30
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :Ny. P

Ruangan :UGD RSUD KARANGASEM
No.RM : 00245xxxx

Hari,
Diagnosa Implementasi Respon
tgl, Paraf
jam Keperawatan Keperawatan (Evaluasi Formatif)
Jumat, 28 Dx 1 - Mengidentifikasi Ds :
Oktober kemampuan batuk - pasien mengatakan
2022 merasa sesak, batuk
.10.00 wita - Melakukan Pemeriksaan berdahak sejak 5
tanda-tanda vital hari yang lalu
Do :
- pasien tampak
gelisah, sesak,
nafas cepat dan
dangkal
- TD : 100/70
mmHg
- N: 90x/menit
- RR:32x/menit
- S : 37,2oC
- SpO2 : 57%
10.15 wita Dx 2 - Memonitor pola napas Ds :
(frekuensi, kedalaman, - pasien mengatakan
usaha napas) sesak nafas

Do :
- Tampak ada
sumbatan jalan
nafas
- Terdapat suara
ronchi
10.20 wita Dx 1 - Atur posisi semi-fowler Ds : Pasien mengatakan
atau fowler batuk berdahak serta sesak
nafas
Do :
- pasien diberikan
posisi semi fowler
- pasien Nampak
gelisah

31
10.25 wita Dx 2 - Memberikan oksigen 2 Ds : Pasien mengatakan
line nasal canul dam sesak nya masih terasa
NRM Do :
- Memonitor saturasi - pasien telah
oksigen terpasang oksigen
nasal canul 4 lpm
dan Non rebreathing
Mask 15 lpm
- spo2 : 80%

10.30 wita Dx 1,2 - Melakukan pemasangan Ds :

infus - pasien mengatakan
- Melakukan pengambilan bersedia dilakukan
sample darah lengkap pemasangan infus dan
pengambilan sampel
darah
Do :
- tampak terpasang IVFD
NS 20tpm
10.40 wita Dx 1,2 - Mengkolaborasi dalam Ds :
pemeriksaan rongent - pasien melakukan
thorax bersedia dilakukan
rongent thorax

Do :
- hasil pemeriksaan
rongent thorax
menunjukkan bahwa
pada paru-paru tampak
perselubungan di kedua
lapang paru dan
mengarah pada gambaran
pneumonia
11.00 wita Dx 2 - Kolaborasi pemberian Ds:
fisioterapi dada (clapping - pasien mengatakan
vibration) batuk berdahak dan
tidak hilang-
hilang ,pasien
mengatakan mau
mengikuti intruksi
yang diberikan dalam
pemberian fisioterapi
dada

Do :
- pasien tampak nyaman
32

11.10 wita Dx 1 - Menganjurkan tarik nasaf
dalam melalui hidung selama - pasien mengatakan
4 detik, ditahan selam 2 detik,
kemudian keluarkan dai
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selam 5 detik
11.15 wita Dx1 - Mengidentifikasi
kemampuan batuk
- Memonitor saturasi oksigen
11.20 wita Dx 1,2 - Delegatif pemberian
terapi obat :
- Paractamol fls 500mg
- Levofloxacin 750 mg
- Omeprazole 1 amp Drip Do : terapi obat injeksi
- N-acetylcitein Avigen telah diberikan dan tidak
1600
- Hidrocortison 100mg
11.30 wita Dx 1 - Memberikan minum hangat Ds :
dan fisioterapi dada
yang diberikan
membantu
mengeluarkan secret
dari saluran pernapasan
Ds :
batuk dan sesaknya
masih terasa, pasien
mengatakan mau
mengikuti intruksi yang
diberikan.
Do :
- Pasien Nampak
kooperatif
Ds :
- Pasien mengeluh
batuk berdahak dan
susah keluar nafas
masih terasa sesak
Do :
- Pasien Nampak
lemas
- Spo2 85 %
Ds : pasien mengatakan
masih merasa sesak dan
batuknya tidak hilang-
hilang
ada reaksi alergi
- Pasien mengatakan
batuk berdahak susah
dikeluarkan
Do :
- Pasien diberikan minum
air hangat 1 gelas kecil

12.00 wita Dx 2 - Memonitor saturasi Ds :

oksigen - Pasien mengatakan
- Mengukur tanda-tanda masih merasa sesak,
vital pasien dan pasien mengatakan
- Memonitor frekuensi, batuknya sudah mulai
33
irama, kedalaman dan mereda
upaya nafas
Do :
- pasien tampak sesak
dan gelisah,
- Irama nafas regular,
terdapat suara nafas
tambahan ronchi, nafas
cepat dan dangkal,
upaya nafas spontan
- TD : 100/80 mmHg N :
98x/menit
- RR : 28x/menit
- SpO2 : 93%

34
 EVALUASI SUMATIF/ CATATAN
PERKEMBANGAN

Inisial Klien :.Ny. P

Ruangan :. UGD RSUD KARANGASEM
No.RM : 00245xxxx

Hari, Diagnosa Evaluasi

Paraf
tgl, keperawatan Sumatif
jam (SOAP)
Jumat, 28 Bersihan Jalan Nafas S : Pasien mengatakan batuknya
sudah mulai mereda akan tetapi masih
oktober Tidak Efektif
sulit mengeluarkan dahak
2022 O:
 Suara napas tambahan masih
12.00 wita
ada (ronkhi)
 Pasien tampak batuknya
mereda
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi:90x/mnt
 RR: 29x/mnt
 S: 36,8ºC
 SPO2 :93%
 Keadaan umum pasien baik,
Tingkat Kesadaran Compos
mentis, GCS: E3V5M6.
A: Bersihan jalan napas tidak
efektif teratasi sebagian
P:
- Monitor adanya retensi sputum
- Atur posisi semi-fowler atau
fowler
- Anjurkan tarik nasaf dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selam 2 detik, kemudian
keluarkan dai mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selam 5
detik
- Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu.

35
12.15 wita Pola Napas Tidak S : Pasien mengatakan masih terasa
sesak serta batuk dan dahak yang
Efektif
susah dikeluarkan
O:
 Suara napas tambahan masih
ada (ronkhi)
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi:90x/mnt
 RR: 29x/mnt
 S: 36,8ºC
 SPO2 :93%
 Keadaan umum pasien baik,
Tingkat Kesadaran Compos
mentis, GCS: E3V5M6.
A: Pola Nafas Tidak Efektif
P:
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Karangasem, 28 oktober 2022

Mahasiswa kelompok 5

36