Tgl. ASUHAN KEPERAWATAN NO RM. Tgl. ASUHAN KEPERAWATAN NO RM.

Jam : Jam :
Nama : Alamat : Nama : Alamat :
Umur : Tahun Kelamin : P/L Umur : Tahun Kelamin : P/L
Pengkajian Keperawatan Pengkajian Keperawatan
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
TD : / mmHg N: x/mnt S: o
C RR: x/mnt TD : / mmHg N: x/mnt S: o
C RR: x/mnt
Diagnosa Keperawatan Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama……x….. jam/menit Setelah diberikan asuhan keperawatan selama……x….. jam/menit
diharapkan……………………….. dengan kriteria hasil : diharapkan……………………….. dengan kriteria hasil :
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Intervensi Keperawatan Intervensi Keperawatan
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
Implementasi Keperawatan Implementasi Keperawatan
Implementasi Respon Implementasi Respon

Evaluasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

S:……………………………………………………………………….. S:………………………………………………………………………..
O:……………………………………………………………………….. O:………………………………………………………………………..
A:……………………………………………………………………… A:………………………………………………………………………
P:……………………………………………………………………… P:………………………………………………………………………
Perawat
Perawat

…………