A.

` PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Ny.M

Umur : 52 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

No.Medrek : 150898

Tgl masuk : 7 Pebruari 2011

Tgl pengkajian : 8 Pebruari 2011

Alamat : Ciamis

Diagnosa Medis : Effusi Pleura

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.N

Umur : 32 th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh Swasta

Hubungan dgn klien : Sebagai anak

Alamat : Ciamis
B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama : Nyeri dada

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RSU Kota Banjar pada tanggal 07022011 jam 11.15

WIB,dengan keluhan sesak nafas,nyeri pada dada sebelah kanan,menjalar

sampai ke punggung bagian bawah scapula.Sebelum klien dibawa ke RS

Kota Banjar,klien sempat berobat di puskesmas kecamatan di daerah tempat

tinggal klien,dan klien disarankan untuk dibawa ke RS untuk mendapat

perawatan yang lebih lanjut.Saat ini klien di rawat di ruang Dahlia.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 08/02/2011 jam 10.15

WIB,keadaan umum klien sedang,kesadaran Compos Mentis,klien

mengatakan nyeri dada sebelah kanan,menjalar sampai ke bawah

scapula,sesak berkurang,tidak menggunakan bantuan O2.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti sekarang ini

sebelumnya,dan klien bersama keluarga juga mengatakan tidak mempunyai

riwayat penyakit lainnya baik yang akut maupun kronik.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut pengakuan klien dan keluarga,tidak ada anggota keluarga lain

yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang ini.

Genogram :
 K

: perempuan

: laki - laki

: keturunan

: pernikahan

: persaudaraan

C. RIWAYAT ACTIVITY DAY LIVING

NO. KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1. Nutrisi

a.BB / TB
Nasi,sayur,lauk pauk Bubur TKTP
b.Diet
Baik Baik

c.Mengunyah / menelan Tidak ada Tidak ada

3 x / hari 3 x / hari
d.Bantuan
1 piring Sesuai diet
e.Frekuensi Tidak ada Tidak ada

f.Porsi Makan

g.Alergi Makanan

2. Cairan

a.Intake

 oral

- jenis Air mineral Air mineral

- jumlah ( cc/hari ) ± 1000 cc ± 800 cc

- bantuan Tidak ada Tidak ada

 intravena
 - jenis _ RL

- jumlah ( cc/hari ) _

urine,keringat,uap Urine,IWL
b.Out put

 jenis

 jumlah ( cc/hari )

3. Eliminasi

a.BAB

 frekuensi 1 x – 2 x / hari 1 x – 2 x / hari

 konsistensi Lembek Lembek

 warna Kehijauan Kehijauan

 bantuan Tidak ada Tidak ada

b.BAK

3 x – 4 x / hari 2 x – 3 x / hari
 frekuensi
Cair Cair
 konsistensi
Kuning,transparan Kuning,transparan
 warna
Tidak ada Tidak ada
 bantuan

4. Istirahat dan tidur

a.Lama tidur 7 – 8 jam 7 jam

 b.Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

c.Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

d.Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Personal hygiene

a.Mandi
2 x / hari 1x/hari (washlap )
 frekuensi
Tidak ada Tidak ada
 kebiasaan mandi Tidak ada Tidak ada
 bantuan 2 x / hari Oral hygiene
b.Gosok gigi 2 x / minggu Belum

c.Cuci rambut 1 x / minggu Belum

2 x – 3 x / hari 1 x / hari
d.Gunting kuku

e.Ganti pakaian

6. Mobilitas Fisik

a.Mobilitas fisik Aktif Terganggu

b.Olah raga Jalan – jalan Tidak dilakukan

c.Rekreasi Nonton tv dirumah Tidak

D. DATA SOSIAL

a. Hubungan klien dengan keluarga baik,ditandai dengan klien ditemani oleh

anggota keluarga lainnya secara bergantian.

b. Hubungan klien dengan masyarakat baik,ditandai dengan klien

berkomunikasi dengan pasien lain yang berada satu ruangan dengannya,dan

banyak tetangga klien yang datang menjenguk klien selama klien dirawat.

c. Hubungan klien dan keluarga dengan perawat dan petugas kesehatan

lainnya baik,ditandai dengan klien kooperatif saat dilakukan pengkajian dan

pemeriksaan.

E. DATA PSIKOLOGIS

Klien mampu mengontrol emosinya dalam menerima keadaan dirinya yang

sedang sakit sekarang ini.Dan keluarga pun akan selalu bersabar untuk menanti

kesembuhan klien.

F. DATA SPIRITUAL

Menurut keluarga,selama sebelum sakit klien rajin menjalankan ibadah sesuai

dengan agama dan kepercayaan klien.Dan sekarang walaupun klien belum

mampu untuk menjalankan ibadah solat,tetapi klien selalu berdoa untuk

 kesembuhannya,dan klien merasa yakin bahwa dirinya akan sembuh kembali

seperti semula.

G. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sedang

Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg

Pernafasan : 20 x / menit

Denyut nadi : 84 x / menit

Suhu tubuh : 36 ˚ C

Kesadaran : Compos Mentis

1. System Pernafasan

Inspeksi : bentuk hidung simetris,septum di tengah,tidak tampak secret

pada hidung,tidak tampak pernafasan cuping hidung,bentuk

dada simetris,pergerakan paru simetris,tidak ada lesi dan

oedema pada dada,tidak menggunakan bantuan O2.

Palpasi : tidak ada krepitasi pada permukaan paru

Perkusi : bunyi perkusi pekak pada lobus paru kanan

Auskultasi : Bunyi paru vesikuler,tidak ada ronchi,tidak ada wheezing.

2. System Kardiovaskuler

Inspeksi : tidak tampak tanda – tanda adanya penyakit jantung dan

pembuluh darah
 Palpasi : tidak ada oedema pada permukaan dada,tidak ada peninggian vena

jugularis,CRT < 3 detik,pulse 84 x / menit.

Perkusi :

Auskultasi : bunyi jantung S1 – S2 reguler,

3. System Persyarafan

Status kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15

Pengkajian fungsi serebral :

a. Nervus Olfaktorius : klien mampu membedakan bau ( bau kayu putih

dan bau parfum )

b. Nervus Optikus : klien mampu membuka mata secara spontan ketika

dipanggil namanya,tidak ada edema kelopak mata,pupil bulat isokor

c. Nervus Okulomotorius,Nervus Troklearis,Nervus Abdusen :

Reaksi pupil baik,reflek cahaya baik,pergerakan bola mata ke kanan,

kiri,atas dan bawah normal.

d. Nervus Trigeminus : klien mampu menggigit dan menggerakan rahang

bawah ke kiri dan kekanan

e. Nervus Fasialis : bentuk wajah simetris,mampu mengerutkan

kening,dan /mengangkat alis

 f. Nervus Auditorius : klien mampu merespon dengan baik dan menjawab

pertanyaan yang diajukan dengan benar,menunjukan bahwa

pendengaran klien baik.

g. Nervus Glasofaringeus : klien mampu menelan dengan baik

,dibuktikan dengan klien memakan diet yang diberikan.

h. Nervus Vagus : reflex muntah ada,dibuktikan dengan klien muntah

1x, setelah diberikan obat antibiotic.

i. Nervus Assesorius : klien mampu menoleh kekiri dan kekanan dank

lien juga mampu mengangkat bahunya,tidak ada rasa sakit yang

dirasakan pada daerah bahu dan leher

j. Nervus Hipoglosus : klien mampu menjulurkan lidahnya dan

menggerakannya.

4. System endokrin

Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid / gondok

Palpasi : tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid / gondok

5. System integument

Inspeksi : warna kulit coklat,tampak bersih,tidak ada

hiperpigmentasi,tidak tampak adanya lesi.

Palpasi : tekstur lembut,temperature hangat,turgor kulit baik,tidak ada

oedema.

6. System musculoskeletal
 Inspeksi : tidak tampak adanya fraktur dan kelainan bentuk tulang

belakang,cara berjalan baik normal,pergerakan ekstremitas

normal.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada otot,reflex tendon baik,tidak ada

kelemahan pada otot,kekuatan otot normal 5 ( untuk semua

ekstremitas )

7. System Genitourinaria

Inspeksi : tidak dilakukan pengkajian pada anatomi genetalianya, klien

terlihat mampu BAK secara mandiri di toilet,frekuensi BAK 2

x – 4 x / hari

Palpasi : tidak tejadi distensi kandung kemih,tidak ada nyeri tekan blass

dan ginjal, tidak ada pembesaran ginjal.

8. System Pencernaan

Inspeksi : bentuk bibir simetris, gigi geligi masih lengkap,mukosa

berwarna merah muda,tidak ada perdarahan gusi, tidak ada

kelainan bentuk palatum,tidak ada pembesaran tonsil ataupun

proses infllamasi pada rongga mulut,,tidak tampak pembesaran

abdomen,klien mampu BAB secara mandiri ke toilet,dengan

frekuensi 1 x – 2x / hari.
 Palpasi : tidak ada defiasi pada faring,menelan baik,tidak ada nyeri tekan

pada faring,tidak nyeri tekan pada epigastrium,abdomen

supel,tidak ada distensi dan nyeri tekan abdomen

Perkusi : tidak ada penimbunan cairan maupun gas

Auskultasi : tidak ada hiperperistaltik usus,bunyi bising usus normal 6 – 8

x / menit

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

I. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Klien mengatakan nyeri Akumulasi cairan di pleura Perubahan rasa

pada dada sebelah nyaman nyeri

kanan,menjalar sampai Peregangan jaringan

kebelakang dibawah scapula.

DO : - Klien tampak meringis Stimulasi pada ujung saraf

untuk mengeluarkan
menahan sakit,menunjukan
bradikinin,serotonin,histamin
area yang nyeri,skala nyeri 2 (

dari rentang 1 – 5 )
Disampaikan reseptor saraf
ke cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

DS : klien mengatakan kadang Akumulasi cairan pada Perubahan pola

rongga pleura
– kadang merasa sesak namun nafas

tidak begitu berat.

Menekan daerah diafragma
DO : klien tampak tidak terlalu

sesak,penggunaan O2 bila
Ekspansi paru < maksimal
perlu,RR : 20 x / mnt,tidak ada

PCH,tidak tampak penggunaan

Perubahan pemenuhan
otot bantu nafas
kebutuhan O2
 Peningkatan inspirasi

DS : klien mengatakan tidak Muncul tanda dan gejala Kurang

tahu penyakit yang sedang pengetahuan

dialaminya saat ini. Ketidaktahuan tentang

penyakitnya
Klien mengatakan bahwa

dirinya disarankan untuk ke RS

Banjar untuk mendapatkan

Kurang mendapat informasi
perawatan lanjut,
yang jelas tentang penyakit
DO : klien menceritakan awal

mula gejala,klien bertanya

tentang tindakan yang akan

dilakukan

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan akumulasi cairan pada

pleura,ditandai dengan

DS : - Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan,menjalar sampai

kebelakang dibawah scapula.

DO : - Klien tampak meringis menahan sakit,menunjukan area yang

nyeri,skala nyeri 2 ( dari rentang 1 – 5 )

2. Perubahan pola nafas takipnea berhubungan dengan penekanan diafragma

oleh cairan,ditandai dengan

 DS : - Klien mengatakan kadang – kadang merasa sesak namun tidak begitu

berat.

DO : - Klien tampak tidak terlalu sesak,penggunaan O2 bila perlu,RR : 20 x /

mnt,tidak ada PCH,tidak tampak penggunaan otot bantu nafas

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurang terpajan

terhadap informasi yang diberikan,ditandai dengan

DS : - Klien mengatakan tidak tahu penyakit yang sedang dialaminya saat

ini.

Klien mengatakan bahwa dirinya disarankan untuk ke RS Banjar untuk

mendapatkan perawatan lanjut,

DO : - Klien menceritakan awal mula gejala,klien bertanya tentang tindakan

yang akan dilakukan

K. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Tupan : rasa nyeri dapat a.Catat keluhan a. Nyeri tidak selalu ada

hilang,dan kenyamanan nyeri,termasuk ,tetapi bila ada harus

kembali pulih lokasi,lamanya,intensita dibandingkan dengan

Tupen : dalam waktu snya ( skala 0 – 5 ) gejala nyeri pasien

3x24 jam,setelah sebelumnya,dimana

intervensi keperawatan
rasa nyeri dapat dapat membantu

berkurang atau mendiagnosa etiologi

diadaptasi oleh b.Kaji ulang factor yang

klien,dengan criteria meningkatkan atau b. membantu dalam

hasil : menurunkan nyeri membuat diagnosa dan

DS : nyeri pada dada menentukan terapi

sebelah kanan
c.Lakukan / ajarkan
berkurang c.Mengetahui seberapa
teknik relaksasi
DO : klien tampak dapat besar nyeri dapat

mengadaptasi rasa dirasakan klien dan juga

nyeri,skala nyeri 1 ( dari sebagai usaha untuk

rentang 0 – 5 ) mengurangi rasa nyeri

d.Menurunkan

kekakuan

sendi,meminimalkan

d.Bantu latihan rentang nyeri /

gerak aktif dan pasif ketidaknyamanan

e.Pemberian obat

analgetik dapat
 memblokir reseptor

e.Kolaborasi untuk nyeri pada thalamus.

pemberian obat sesuai

indikasi

2. Tupan : pola nafas a.Kaji kerja pernafasan a.Mengetahui tingkat

kembali stabil ( normal (frekuensi,irama,bunyi, efektifitas dari system

),mempertahankan dan kedalaman ) pernafasan

ventilasi dan oksigenasi

secara adekuat. b.Berikan / atur posisi b.Posisi klien semi /

Tupen : dalam waktu yang memudahkan klien fowler,dapat membantu

3x24 jam setelah meningkatkan ekspansi memudahkan proses

dilakukan intervensi paru. respirasi terutama pada

pola nafas kembali ekspansi paru.

dalam rentang

normal,dengan criteria c.Ajarkan teknik latihan c.Teknik tersebut dapat

hasil : batuk efektif dan nafas digunakan untuk

DS : klien mengatakan dalam mencegah atelektasis.

sesak berkurang

DO : klien terlihat tidak d.Anjurkan untuk tidak d.Aktivitas yang terlalu

sesak,frekuensi nafas melakukan aktivitas melelahkan dapat

dalam rentang normal ( memperbanyak

 16x – 20 x / menit yang membutuhkan konsumsi oksigen dan

),bantuan kebutuhan O2 banyak oksigen meningkatkan rasa

diturunkan atau tidak nyeri.

digunakan.

e.Membantu mencukupi

e.Kolaborasi untuk kebutuhan oksigen

pemberian oksigen tubuh.

f.WSD berfungsi untuk

f.Kolaborasi untuk mengeluarkan cairan

segera melakukan yang ada pada rongga

tindakan pemasangan pleura

WSD

g.Pemberian obat dapat

g.Kolaborasi pemberian membantu

obat sesuai indikasi penyembuhan klien dari

penyakitnya

3. Tupan : dapat a.Ciptakan lingkungan a.Adanya rasa percaya

meningkatkan yang terapeutik dengan membantu

pendidikan dan klien dan keluarga menumbuhkan

pengetahuan klien dan kesediaan pasien dalam

keluarga tentang proses pembelajaran

penyakit

Tupen : dalam waktu b.Diskusikan dengan b.Memberikan

2x24 jam klien dan klien tentang pengetahuan dasar

keluarga mendapat penyakitnya/memberika dimana pasien dapat

informasi yang jelas dan n pengetahuan. membuat petimbangan

dapat dimengerti serta proses belajar

dapat dievalusi,dengan

criteria : c.Lakukan evaluasi c.Untuk menghindari

pada setiap bagian dan kejenuhan dan menilai

a.dapat menyebutkan
jawab pertanyaan pasien perkembangan
nama penyakitnya
/ orang – orang kemampuan klien dan
b.dapat menyebutkan
disekelilingnya. keluarga.
definisi penyakitnya
d.Berikan reward yang d.Merupakan bentuk

c.dapat menyebutkan positif atas kemampuan penghargaan atas

penyebabnya klien dan keluarga kemampuan klien

terhadap pemahaman
d.dapat menyebutkan
yang diberikan
tanda dan gejala dari

penyakitnya
 e.dapat menyebutkkan

cara pencegahan /

perawatannya

L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX. IMPLEMENTASI EVALUASI

I. a.mencatat keluhan nyeri yang S : Klien mengatakan masih merasa

dirasakan klien ,termasuk nyeri pada daerah dada menjalar

lokasi,lamanya,intensitasnya ( sampai ke punggung di dawah

skala 0 – 5 ) scapula,

b.mengkaji ulang factor yang O : Klien tampak menahan sakit

meningkatkan atau menurunkan sewaktu – waktu,klien

nyeri menunjukan area yang dirasa

nyeri,skala nyeri 2 ( dari rentang

c.melakukan/ mengajarkan teknik
0 – 5 ),klien terlihat mampu
relaksasi
memanipulasi rasa nyeri,rasa
d.membantu memberikan latihan
nyeri tumpul.
rentang gerak aktif dan pasif
A : Masalah belum teratasi
 e.melakukan kolaborasi untuk P : Lakukan evaluasi tentang teknik

pemberian obat sesuai indikasi menejemen nyeri yang sudah

diberikan

I :Melakukan evaluasi tentang

menejemen nyeri

E: Nyeri masih ada

II. a.mengkaji kerja pernafasan ( S : Klien mengatakan tidak terlalu

frekuensi,irama,bunyi,dan sesak

kedalaman ) O : RR= 20 x / mnt , klien terlihat

b.Berikan / atur posisi yang tidak terlalu sesak,penggunaan

memudahkan klien meningkatkan bantuan O2 bila perlu,rencana

ekspansi paru. konsul untuk pemasangan WSD

c.mengajarkan teknik latihan batuk disiapkan,posisi klien lebih

efektif dan nafas dalam sering duduk dan berbaring

d.menganjurkan untuk tidak dengan semi fowler,therapy :

melakukan aktivitas yang taxegram 2 x 1,sanadryl 3 x

membutuhkan banyak oksigen 1,pectocil 3 x 1

e.Melakukan kolaborasi untuk A : Masalah teratasi sebagian

pemberian oksigen
 f.Melakukan kolaborasi untuk P: Pertahankan observasi pola

segera melakukan tindakan pernafasan

pemasangan WSD I : Melakukan observasi pola

g.Memberikan obat sesuai indikasi pernafasan

advis dokter. E : Sesak berkurang

III. a.menciptakan lingkungan yang S : Klien mengatakan sedikit tahu

terapeutik dengan klien dan tentang penyakitnya

keluarga O : mampu menjelaskan penyakitnya

b.melakukan diskusi dengan klien sekarang ( nama

tentang penyakitnya/memberikan penyakitnya,pengertiannya,cara

pengetahuan. penanganannya )

c.melakukan evaluasi pada setiap A : Masalah teratasi

bagian dan jawab pertanyaan P: Lakukan evaluasi tentang

pasien / orang – orang pengetahuan yang sudah

disekelilingnya. diberikan

d.memberikan reward yang positif I : Melakukan evaluasi setiap

atas kemampuan klien dan pertemuan

keluarga E: Tampak peningkatan pengetahuan

tentang penyakitnya
 M. CATATAN PERKEMBANGAN

DX. EVALUASI PARAF

I. Tanggal 10 / 02 / 2011 jam 10.00 WIB

S : Klien mengatakan masih merasa sakit pada dada

sebelah kanan menjalar sampai ke punggung dibawah

scapula.

O : klien tampak menahan sakit,menunjukan area yang

nyeri,sakit terasa tumpul,skala nyeri 2 ( dari rentang 0

– 5 ),klien menerapkan teknik relaksasi ketika nyeri

muncul.

A : Masalah belum teratasi.

P : Pertahankan intervensi yang sudah dilakukan

Libatkan keluarga untuk memanipulasi rasa

sakit,dengan melakukan masase pelan pada area yang

sakit.

I : Melanjutkan intervensi sebelumnya

Melibatkan keluarga untuk memanipulasi rasa nyeri

E : Rasa nyeri dapat di adaptasi

II. S : Klien mengatakan tidak terlalu sesak

 O : Klien tampak tidak sesak,RR = 18 x /

mnt,penggunaan O2 bila diperlukan,posisi berbaring

semi fowler,konsul pemasangan WSD masih

menunggu panggilan,therapy obat : pectocil 3 x

1,sanadryl 3 x 1,taxegram 2 x 1.

A : Masalah teratasi

P : Lakukan evaluasi / observasi TTV

I : Melakukan evaluasi dan observasi TTV setiap hari

untuk mengidentifikasi perubahan yang mendadak.

E : Pola nafas dalam batas normal

III. S : Klien mengatakan mengerti dengan pengetahuan yang

telah diberikan

O : klien menjawab pertanyaan yang diberikan tentang

penyakitnya,koping secara individu dan keluarga baik.

A : masalah teratasi

P : tetap motivasi klien untuk menjalankan perawatan

medis sampai sembuh

N. CATATAN PERKEMBANGAN II

DX. EVALUASI PARAF

I. Tanggal 11 / 02 / 2011

S : Klien mengatakan bahwa sudah dilakukan pemasangan

WSD pada tanggal 10 / 02 / 2011 jam 18.00 WIB,

Terasa sakit pada daerah insisi WSD,menjalar sampai

kepunggung dan nyeri juga dirasakan pada perut.

O : Keadaan umum sedang, TTV : T = 120 / 90 mmHg, N

= 80 x / mnt, S = 37,2˚C, R = 18 x / mnt, klien terlihat

meringis sakit, terdapat pemasangan WSD, cairan

WSD 220 cc,therapy obat : taxegram 2 x 1,tradosix 2 x

1 , prectocil 3 x 1 ,sanadryl dmp 3 x 1,infus Otsu Ns 20

tpm

A : Nyeri akut berhubungan dengan pemasangan WSD

P : Kaji karakteristik cairan WSD (

volume,warna,konsistensi )

Kaji pola fungsi pernafasan (

irama,frekuensi,kedalaman,catat adanya bunyi tidak

normal )

Anjurkan menerapkan menejemen nyeri ( teknik

relaksasi )
 Anjurkkan untuk banyak istirahat,berikan diet dan

cairan secara adekuat

Berikan terapi obat sesuai jadwal

Berikan posisi berbaring sesuai kenyamanan klien dan

ciptakan lingkungan yang cukup untuk istirahat.

I : Mengkaji karakteristik cairan WSD

Mengkaji pola fungsi pernafasan

Menganjurkan menerapkan menejemen nyeri ( teknik

relaksasi )

Menganjurkkan untuk banyak istirahat,berikan diet

dan cairan secara adekuat

Memberikan terapi obat sesuai jadwal

Memberikan posisi berbaring sesuai kenyamanan klien

dan ciptakan lingkungan yang cukup untuk istirahat.

E : nyeri post pemasangan WSD