ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY.M

DENGANDIAGNOSA MEDIS CKD
DI RUANG 28 RSUD dr. SYAIFUL ANWAR

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun Oleh:

YUVITTA SELY IFTYA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2019

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 PENGALAMAN BELAJAR PROFESI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA JOMBANG
Jl. Kemuning No. 57 A Candimulyo Jombang, Telp. 0321-8494886
Email: stikes.icme@yahoo.com

AsuhanKeperawatan pada pasien

DenganDiagnosaMedis
diRuang 28 RSUD dr. Syaiful Anwar

I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 28 Oktober 2019
B. Jam masuk : 05.00 WIB
C. Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2019
D. JamPengkajian : 22.00 WIB
E. No.RM :11441XXX
F. Identitas
1. Identitaspasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 63 th
c. Jeniskelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
g. Alamat : DSN SEMANDING RT02 RW 01 MALANG
h. Status Pernikahan : Menikah
2. PenanggungJawabPasien
a. Nama : Ny K
b. Umur : 45 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMP
f. Pekerjaan : Wiraswsta
g. Alamat : DSN SEMANDING RT 02 RW 01 MALANG
h. Hub. Dengan PX : Anak

G. RiwayatKesehatan
1. KeluhanUtama
Pasien mengatakan sesak nafas

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 2. RiwayatKesehatanSekarang
Pasien mengatakan nyeri pinggang disertai sesak nafas sudah sekitar 1 minggu tanggal
27 Oktober 2019 jam 21.00 di bawa ke IGD RSSA setelah itu dipindah diruang 28 jam
05.00 WIB.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Paien mengatakan sudah mempunyai riwayat gagal ginjal

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit penyakit yang sama
dengan pasien

H. PolaFungsiKesehatan
1. PersepsidanPemeliharaanKesehatan
a. Merokok : Jumlah :Jenis: - Ketergantungan: -
b. Alkohol :Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
c. Obat-obatan :Jumlah : - Jenis: - Ketergantungan: -
d. Alergi :tidakada
e. Harapan dirawat di RS :klien sembuh dan segera keluar dari rumahsakit
f. Pengetahuan tentang penyakit :klien tidak tau tentang penyakitnya
g. Pengetahuan tentang keamanan dan keselamatan : klien tidak tau tentang
keamanandan keselamatan tentang penyakitnya
h. Data lain : -
2. NutrisidanMetabolik
Indikator Rumah Rumah sakit

Jenis diet Klien tidak memiliki pantangan Zat toksik

apapun untuk jenis makanan yang
dimakan

Jumlah porsi 3-4 kali perhari 3 kali sehari sesui dengan diit yang
diberikan rumah sakit

Nafsu makan baik Menurun

Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada

Jumlah cairan/ +- 1000 cc +- 700 cc

minum

Jenis cairan Air, teh, kopi, es. Air dan infus

3. AktivitasdanLatihan
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
Makan/minum ν
Mandi ν
Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 Toileting ν
Berpakaian ν
Berpindah ν
Mobilisasi di tempat tidur& ambulasi ROM Ν
0: Mandiri 2: Dibantu orang 4: Tergantungtotal

1: Menggunakan alat bantu 3: Dibantu orang lain danalat

a. Alat bantu :
b. Data lain :
4. Tidur dan Istirahat
Indikator Di Rumah Di Rumah sakit

Kebiasaan tidur Klien mengatakan tidur nyenyak Klien mengatakan sulit untuk
tidur

Lama tidur +- 10 jam +- 8 jam

Masalah tidur Tidak ada masalah Klien mudah terbangun karena

merasakan sesak nafas , nyeri
pinggang, kaki odem

5. Eliminasi
Indikator Di Rumah Di Rumah sakit

Kebiasaan defekasi Setiap hari klien defekasi Klien mengatakan terakhir

defekasi 2hari yang lalu (minggu,
27 oktober 2019) tanpa ada
masalah

Pola defekasi Setiap hari 2 hari sekali

Warna feses Kuning Kuning

Kebiasaan miksi 3 kali sehari, pagi, sore, dan Klien miksi 2 kali sehari, pagi dan
malam dengan jumlah 400-2000 sore dengan jumlah 300-600 mL
mL

Pola mikso Pagi ore dan malam Pagi dan sore

Warna urine Kuning Kuning

6. Pola PersepsiDiri (Konsep Diri)

a. Hargadiri : Pasien bisa di ajak komunikasi
b. Peran : Ibu rumah tangga
c. Identitas diri : Pasien tidak dapat melakukan perannya
d. Ideal diri : Klien tidak bisa berperan sebagai ibu rumah tangga
e. Penampilan : baik
f. Koping : normal
g. Data lain : -

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 7. Peran dan Hubungan Sosial
a. Peran saatini : -
b. Penampilan peran : -
c. Sistempen dukung : didukung oleh keluarga
d. Interaksi dengan orang lain : baik
8. Seksual
a. Frekuensi hubungan seksual :Tidak terkaji
b. Hambatan hubungan seksual :Tidak terkaji
c. Periode menstruasi : Tidak terkaji
d. Masalah menstruasi :Tidak terkaji
e. Data lain : -
9. Kognitif Perseptual
a. Keadaan mental :klien terlihat cemas, berbicara sambil mengeluh
b. Berbicara :klien berbicara dengan jelas
c. Kemampuan memahami :klien mampu memahami dengan baik
d. Ansietas :klien nampak cemas
e. Pendengaran :baik
f. Penglihatan :baik
g. Nyeri :
h. Data lain : -
10. Nilai dan Keyakinan
a. Agama yang dianut :Islam
b. Nilai/keyakinan terhadap penyakit : -
c. Data lain : -
I. Pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan Darah : 160/ 80 MmHg Nadi : 103 x/mmHg
Suhu : 37 RR : 30x/ menit
b. Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
c. KeadaanUmum
a. Status gizi : ν Gemuk Normal Kurus
BeratBadan : 75 TinggiBadan : 157
b. Sikap : Tenang Gelisah ν Menahannyeri
d. PemeriksaanFisik
1) Kepala
a. Warna rambut :hitam
b. Kuantitas rambut :rambut lebat
c. Tekstur rambut :kasar
d. Kulit kepala :bersih

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 e. Bentuk kepala : oval
f. Data lain : -
2) Mata
a. Konjungtiva : Anemis
b. Sclera : normal/ putih
c. Reflek pupil : normal
d. Bola mata :hitam pekat
e. Data lain : -
3) Telinga
a. Bentuk telinga : normal
b. Kesimetrisan :simetris
c. Pengeluaran cairan :tidakada
d. Data lain : -
4) Hidung dan Sinus
a. Bentuk hidung : normal dan simetris
b. Warna :coklat
c. Data lain : -
5) Mulut dan tenggorokan
Bibir : normal, simetris, tidak ada kelainan
Mukosa :kering
Gigi :kotor
Lidah :kotor
Palatum :tidak terkaji
Faring : normal
Data lain : -
6) Leher
Bentuk : Normal dan simetris
Warna :coklat
Posisitrakea :normal
Pembesaran tiroid :tidak ada
JVP :tidak ada
Data lain : -
7) Thorax
 Paru-Paru
a. Bentuk dada: Normal chest
b. Frekuensi nafas :
c. Kedalaman nafas: -
d. Jenis pernafasan :pernafasan dada
e. Polanafas :
f. Retraksi dada :tidakada

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 g. Iramanafas :
h. Ekspansiparu :
i. Vocal fremitus :
j. Nyeri :
k. Batas paru :tidak terkaji
l. Suara nafas :
m. Suara tambahan :tidak ada
n. Data lain : -
 Jantung
a. Ictus cordis :tidak terkaji
b. Nyeri :
c. Batas jantung :tidak terkaji
d. Bunyi jantung :
e. Suara tambahan:tidak ada
f. Data lain : -
8) Abdomen
a. Bentuk perut:cembung
b. Warna kulit :coklat
c. Lingkar perut : tidak terkaji
d. Bising usus : 15x/menit
e. Massa :tidak ada
f. Acites :tidak ada
g. Nyeri :
h. Data lain : -
9) Genetalia :
a. Kondisi meatus :tidak teraji
b. Kelainan skrotum :tidak terkaji
c. Odem vulva :tidak terkaji
d. Kelainan : -
e. Data lain : -
10) Ekstremitas
a. Kekuatan otot:
b. Turgor : normal, CRT : > 2 detik
c. Odem :tidak ada
d. Nyeri :
e. Warna kulit :Coklat
f. Akral :dingin
g. Sianosis :tidak ada
h. Parese :tidak ada
i. Alat bantu :

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 j. Data lain : -

e. PemeriksaanPenunjang

f. TerapiMedik
Injeksi furo 40 mg (+)
Ns 0,9%
HD

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

II. ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Suplai o2 Gangguan pertukaran
DO : TD : 180/ 90 mmHg berkurang gas
S : 36,5 ºC
N : 80 x / menit
RR : 30 x / menit
- Pasien tampak cemas
- berbicara sambil mengeluh
- klien berbicara dengan jelas
- klien terpasang kateter
- Terpasang infuse
- retraksi dada : tidak terlihat
GCS : 456
- Terpasang O2
- BGA :
- pH = 7,33
- pCO2 = 34,9 mmHg
- pO2 = 284,2 mmHg
- HCO3 = 18,5 mmcH
- BE = -7,6
- Saturasi o2 = 99,9 %
-
2 DS : Pasien mengatakan pusing Hemoglobin Perfusi jaringan perifer
DO : TD : 160/ 90 menurun
S : 36,7 ºC
N : 80 x/ menit
RR : 30 x/m
-Terpasang infuse
- Terpasang kateter
- Pasien tampak cemas
- pasien Nampak pucat dan lemah
- Konjungtiva anemis
- berbicara sambil mengeluh
GCS : 456
- HB = 7,5 G/dl
3 DS : -
DO : TD : 140/80 mmHg Ketidakseimbang Intoleransi aktivitas
S : 36ºC an antara suplai
N : 88 x/ menit dan kebutuhan
Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 RR : 30 x/m oksigen
- Terpasang O2
- BGA :
- pH = 7,33
- pCO2 = 34,9 mmHg
- pO2 = 284,2 mmHg
- HCO3 = 18,5 mmcH
- BE = -7,6
- Saturasi O2 = 99,9 %
Kaki pasien terlihat odem

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SESUAI PRIORITAS)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai o2 menurun
2. Perfusi jaringan perifer berhubungan dengan Hemoglobin menurun
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Gangguan integritas kulit b.d urium kreatinin naik
5. Kelebihan cairan berhubungan dengan penumpukan cairan didalam paru
6. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhungan dengan intak dan output
7. Penurunan COP berhubungan dengan sekresi kalium menurun

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN (SMART)
1 Gangguan pertukaran Pertukaran gas Manajemen Asam basa

gas berhubungan Setalah dilakukan pengakjian selama 3x24 1). Pertahankan kepatenan jalan nafas
jam didapatkan hasil ;
dengan suplai o2 2) Monitor pola nafas
1) Frekuensi pernafasan (4)
menurun 3) Monitor intake dan output
2) Irama pernafasan (4)
4) Sediakan nutrisi yang adekuat bagi
3) Suara auskultasi nafas (4) pasien yang mengalami asidosis
metabolic kronik
4) Kepatenan jalan nafas (4)
5) Monitor pola nafas

6)Perthankan kepatenan jalan nafas

Perfusi jaringan Perfusi jaringan perifer Manajemen asam basa

2
perifer berhubungan Setalah dilakukan pengakjian selama 3x24
jam didapatkan hasil ;
dengan Hemoglobin
1) Kekuatan denyut nadi karotis kanan (4)
menurun
2) Kekuatan denyut nadi karotis kiri (4)
3) Kekuatan denyut nadi brakialis kanan (4)
4) Kekuatan denyut nadi brakialis kiri (4)
1) Monitor kencenderungan Ph ateri,
PaCO dan HCO dalam
memeprtimbangkan
ketidakseimabangan yang terjadi.
2) Instruksikan pasien atau keluarga
mengenai tindakan yang telah
disarankan
3) Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemebrian pengobatan yang tepat.

5) Tekanan darah diastolic (4) 4) Kolaborasi dengan tim laborat

6) Tekanan darah sistolik (4) 5) Transfusi darah

6) Kolaborasi dengan tim gisi tentang

nutrisi

3 Toleransi terhadap aktivitas

Intoleransi aktivitas Manajeman ernergi
Setalah dilakukan pengakjian selama 3x24
b.d 1. Monitor intake nutrisi untuk
jam didapatkan hasil ;
mengetahu sumber energy
Ketidakseimbangan 2. Kurangi ketidak nyamanan fisik
1) Saturasi oksigen ketika bernafas
antara suplai dan 2) Frekunsi nadi ketika bernafas pasien yang bisa mempengaruhi
3) Jarak jalan fungsi kongnitif, pemantauan
kebutuhan oksigen diri dan diri dan pengaturan
aktivitas pasien
3. Kolaborasii dengan tim medis
mengai cara menigkatkan energi

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

V. IMPLEMENTASI
NO. HARI/ JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
DX TGL
1 Senin/ 22.00 - Melakukan Pendekatan dengan pasien
28 WIB - Melakukan pertahanan kepatenan jalan nafas
Oktober - Monitor pola nafas
2019 - Monitor pola nafas
1 Selasa/ 16.00 - Perthankan kepatenan jalan nafas
29
- Melakukan monitor intake dan output
Oktober
2019
1 Rabu/ 30 11.00 -Menyediakan nutrisi yang adekuat bagi pasien yang mengalami
asidosis metabolic kronik
Oktober

2 Senin/ 22.00 - Melakukan monitor kencenderungan Ph ateri, PaCO dan HCO

28 WIB dalam memeprtimbangkan ketidakseimabangan yang terjadi.

Oktober
2019
- Instruksikan pasien atau keluarga mengenai tindakan yang telah
Selasa/ 16.00 disarankan
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemebrian pengobatan
29 yang tepat.

Oktober
2019
Rabu/ 30 11.00 - Kolaborasi dengan tim laborat
Oktober - Transfusi darah

- Kolaborasi dengan tim gisi tentang nutrisi

3 Senin/ 22.00 - Monitor intake nutrisi untuk mengetahu sumber energy

28 WIB
Oktober
2019
- Kurangi ketidak nyamanan fisik pasien yang bisa
Selasa/ 16.00 mempengaruhi fungsi kongnitif, pemantauan diri dan diri dan
pengaturan aktivitas pasien
29 WIB
Oktober
2019
Rabu/ 30 11.00
- Kolaborasii dengan tim medis mengai cara menigkatkan energi
Oktober WIB

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 VI. EVALUASI
NO. NO. DX HARI/ JAM EVALUASI PARAF
TGL
1 Senin/ 22.00 S; Pasien mengatakan sesak nafas
1 28 WIB O : K/U
Oktobe TD : 180/ 90 mmHg
r 2019 S : 36,5 ºC
N : 80 x / menit
RR : 30 x / menit
- Pasien tampak cemas
- berbicara sambil mengeluh
- klien berbicara dengan jelas
- klien terpasang kateter 100 cc
- Terpasang infuse NS 0,9%
- retraksi dada : tidak terlihat
- Terpasang O2
- BGA :
- pH = 7,33
- pCO2 = 34,9 mmHg
- pO2 = 284,2 mmHg
- HCO3 = 18,5 mmcH
- BE = -7,6
- Saturasi o2 = 99,9 %
GCS : 456
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Frekuensi pernafasan

- Irama pernafasan

- Suara auskultasi nafas

- Kepatenan jalan nafas

1 Selasa/ 16.00 S; Pasien mengtakan sesak nafas

29 O : K/U
Oktobe TD : 180/ 90 mmHg
S : 36,5 ºC
N : 80 x / menit
RR : 30 x / menit
- Pasien tampak cemas
- berbicara sambil mengeluh

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 - klien berbicara dengan jelas
- klien terpasang kateter 200 cc
- Terpasang infuse NS 0,9 %
- retraksi dada : tidak terlihat
- Terpasang O2
- BGA :
- pH = 7,33
- pCO2 = 34,9 mmHg
- pO2 = 284,2 mmHg
- HCO3 = 18,5 mmcH
- BE = -7,6
- Saturasi o2 = 99,9 %
GCS : 456
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Suara auskultasi nafas

- Kepatenan jalan nafas

1 Rabu/ 11.00 S; -
30 O : K/U
Oktobe TD : 180/ 90 mmHg
r S : 36,5 ºC
N : 80 x / menit
RR : 30 x / menit
- Pasien tampak cemas
- berbicara sambil mengeluh
- klien berbicara dengan jelas
- klien terpasang kateter 500 cc
- Terpasang infuse 0,9 %
- retraksi dada : tidak terlihat
GCS : 456
2 Senin/ 22.00 TD : 140/ 90 mmHg RR : 22 x/m
28 WIB S : 36,5 ºC
Oktobe N : 80 x / menit
r 2019 - Terpasang infuse NS 0,9 %
- Terpasang kateter 100 cc
- Pasien tampak cemas
- pasien Nampak pucat dan lemah
- Konjungtiva anemis
Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020
 - berbicara sambil mengeluh
GCS : 456
- HB = 7,5 G/dl
GCS : 456
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Saturasi oksigen ketika bernafas
2) Frekunsi nadi ketika bernafas

2 Selasa/ 16.00 S : Pasien mengatakan pusing

29 O : TD : 160/ 90
Oktobe S : 36,7 ºC
r 2019 N : 80 x/ menit
RR : 30 x/m
-Terpasang infuse NS 0,9 %
- Terpasang kateter 100 cc
- Pasien tampak cemas
- berbicara sambil mengeluh
- pasien Nampak pucat dan lemah
- Konjungtiva anemis
- berbicara sambil mengeluh
GCS : 456
- HB = 7,5 G/dl
GCS : 456
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kekuatan denyut nadi karotis kanan

- Kekuatan denyut nadi karotis kiri

- Kekuatan denyut nadi brakialis kanan

2 Rabu/ 11.00 S : Pasien mengatakan pusing

30 O : TD : 160/ 90
Oktobe S : 36,7 ºC
r N : 80 x/ menit
RR : 30 x/m
-Terpasang infuse NS 0,9%
- Terpasang kateter 500 cc -
GCS : 456
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020

 3 Senin/ 22.00 S:

28 WIB O:: K/U

Oktobe TD : 140/80 mmHg
r 2019 S : 36ºC
N : 88 x/ menit
RR : 22 x/m
Kaki pasien terlihat odem
A : Masalh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Saturasi oksigen ketika bernafas
2) Frekunsi nadi ketika bernafas
3) Jarak jalan

Selasa/ 16.00
S:-
29
O : K/U
Oktobe
r 2019 TD : 140/80 mmHg
S : 36ºC
N : 88 x/ menit
RR : 22 x/m
Kaki pasien terlihat odem
A : Masalh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Jarak jalan

Rabu/ 11.00 S: -

30 O: K/U

Oktobe TD : 140/80 mmHg

r S : 36ºC
N : 88 x/ menit
RR : 22 x/m
Kaki pasien terlihat odem
A : Masalh teratasi
P : Intervensi di hentikan

Dep.Keperawatan Medikal Bedah Prodi ProfesiNersSTIKES ICME Jombang 2019/2020