Laporan Kasus

PERDARAHAN ANTEPARTUM et causa SUSPEK PLASENTA PREVIA TOTALIS

Oleh Nur Fitrianti NIM. I1A007050

Pembimbing dr.Iwan Darma Putra, Sp.OG (K)FER

BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN Agustus, 2012

BAB I PENDAHULUAN

Saat ini angka kematian maternal dan neonatal di Indonesia masih tinggi yaitu sekitar 334 per 100.000 kelahiran hidup atau 22 per 1.000 kelahiran hidup. Usaha-usaha untuk menurunkan angka kematian maternal dan perinatal masih menjadi prioritas utama pemerintah Indonesia.1 Kematian maternal terutama disebabkan oleh tiga hal pokok, yaitu perdarahan, preeklampsia dan eklampsia, serta infeksi. Walaupun angka kematian maternal telah menurun dengan meningkatnya pelayanan obstetri, namun kematian akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. 1 Perdarahan dapat terjadi baik selama kehamilan, saat persalinan, maupun dalam masa nifas. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap hal yang berbahaya dan mengancam jiwa ibu. Perdarahan pada usia kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada usia kehamilan tua disebut perdarahan antepartum (Haemorrhagic Ante Partum, HAP).2 Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta, misalnya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Perdarahan antepartum yang bersumber dari kelainan plasenta, yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, ialah plasenta previa dan solusio plasenta. Plasenta previa ini mrnyebabkan meningkatnya morbiditas ibu dan bayi melalui mekanisme perdarahan, terutama pada kasus yang tidak terdiagnosis.3,4 1

Perdarahan setelah usia kehamilan 20 minggu dan perdarahan yang terjadi pada dua bulan terakhir kehamilan umumnya disebabkan oleh plasenta previa. Beberapa penderita mengalami perdarahan sedikit-sedikit sehingga tidak segera mencari pertolongan, kemudian setelah mengalami perdarahan yang banyak, mereka baru datang mencari pertolongan. 2,5 Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar.5 Plasenta previa totalis terjadi antara 20-45%, plasenta previa parsialis terjadi kira-kira 30%, dan plasenta previa marginalis berkisar 25-50%.6 Berikut ini dilaporkan sebuah kasus pasien dengan GVIP5A0 hamil 33-34 minggu dengan Hemoragik antepartum (HAP) et causa suspek totalis dengan Janin tunggal hidup intrauterina. plasenta previa

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI PLASENTA PREVIA Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum). Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang (60%) atau bagian depan (40%). Bagian plasenta ini sebagian lepas dari desidua yang menimbulkan perdarahan dari uterus yang mengalir ke kanalis servikalis sebelum persalinan. Ini terjadi pada usia kehamilan 20 minggu.3,7,8

Gambar 1. Perbandingan plasenta normal dan plasenta previa

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI PLASENTA Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal sekitar 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Tali pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di bagian tengah; keadaan ini disebut insersio sentralis. 3

Apabila hubungan ini agak ke pinggir disebut insersio lateralis, dan bila di pinggir plasenta disebut insersio marginalis. Kadang-kadang tali pusat berada di luar plasenta dan hubungan dengan plasenta melalui selaput janin; keadaan ini disebut insersio velamentosa. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi kavum uteri.3 Letak plasenta umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Apabila diteliti, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar bagian janin yaitu vili korealis yang berasal dari korion, dan sebagian kecil bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.3 Plasenta memiliki beberapa fungsi, antara lain sebagai berikut:3 1. Sebagai alat yang memberi makanan pada janin (nutritif) 2. Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme (ekskresi) 3. Sebagai alat yang memberi zat asam, dan mengeluarkan CO2 (respirasi) 4. Sebagai alat yang membentuk hormon 5. Sebagai alat yang menyalurkan berbagai antibodi ke janin

C. INSIDENSI PLASENTA PREVIA Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo, antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 diantara 125 persalinan terdaftar.5 Untuk seluruh kasus plasenta previa, frekuensi plasenta previa totalis

sekitar 20-45%, plasenta previa parsialis sekitar 30%, dan plasenta previa marginalis sekitar 25-50%.3 Prevalensi plasenta previa ditinjau dari usia ibu saat hamil dapat dibagi sebagai berikut:6,9 1. Usia 12-19 tahun 2. Usia 20-29 tahun 3. Usia 30-39 tahun : 1% : 0,33% : 1%

4. Usia 40 tahun keatas : 2%

D. KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak berdasarkan keadaan anatomi melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis. Ada pula penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan diagnosis adalah sewaktu opname yaitu tatkala penderita diperiksa.7 Menurut desno, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm, plasenta previa dapat diklasifikasikan sebagai berikut:7 Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian ostium ditutupi oleh plasenta; dibagi 2 yaitu: 5

Plasenta previa lateralis posterior, bila menutupi ostium bagian belakang Plasenta previa lateralis anterior, bila menutupi ostium bagian depan

Plasenta previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta Ada pula klasifikasi menurut Browne yaitu sebagai berikut:7

Tingkat 1 = lateral placenta previa Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir ostium

Tingkat 2 = marginal placenta previa Plasenta mencapai pinggir ostium

Tingkat 3 = complete placenta previa Plasenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap

Tingkat 4 = central placenta previa Plasenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap

Gambar 3. Plasenta previa totalis dan plasenta previa parsialis

E. ETIOLOGI PLASENTA PREVIA Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti plasenta previa; bermacammacam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya, antara lain sebagai berikut:7 1. Endometrium yang inferior 2. Chorion leave yang persisten 3. Korpus luteum yang bereaksi lambat dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi 4. Luka atau skar pada uterus (endometrium) 5. Ukuran plasenta yang terlalu besar 6. Bentuk uterus yang abnormal Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne 7

menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili korialis persisten pada desidua kapsularis.7 Beberapa faktor risiko plasenta previa antara lain sebagai berikut: 7 1. Usia dan paritas Pada primigravida, usia diatas 35 tahun lebih sering daripada usia dibawah 35 tahun. Lebih sering pada paritas tinggi daripada paritas rendah. Menurut Toha, di Indonesia kasus plasenta previa banyak dijumpai pada usia muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior). Beberapa hal di atas dapat disebabkan oleh: Vaskularisasi desidua yang berkurang, mungkin karena infeksi Bekas-bekas luka endometrium bertambah dengan bertambahnya usia

2. Hipoplasia endometrium: apabila kawin dan hamil pada usia muda 3. Kehamilan terdahulu dengan plasenta previa 4. Kehamilan kembar 5. Aborsi yang berulang 6. Merokok 7. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase, dan plasenta manual 8. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium 9. Kadang-kadang pada malnutrisi

10. Plasenta yang besar sehingga implantasinya akan meluas sampai segmen bawah rahim, misalnya eritroblastosis atau hamil kembar. Plasenta tumbuh pada chorion leave, zigot mengadakan implantasi di bawah dekat ostium uteri internum

F. GAMBARAN KLINIS PLASENTA PREVIA Gejala utama plasenta previa adalah terjadinya perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri, dan biasanya berulang. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak berakibat fatal, namun perdarahan selanjutnya akan terjadi lebih banyak apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. 7,10 Walaupun dikatakan bahwa perdarahan terjadi pada trimester ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu. Hal tersebut karena sejak saat itu segmen bawah rahim mulai terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan segmen bawah rahim akan lebih melebar lagi dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim, pelebaran segmen bawah rahim dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itulah mulai terjadi perdarahan dengan darah berwarna merah segar. Sumber perdarahannya adalah sinus uterus yang robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus-sinus marginalis dan plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindari karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah rahim untuk berkontraksi menghentikan perdarahan tersebut. Makin rendah plasenta, makin dini terjadi perdarahan. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah yang mungkin baru berdarah setelah persalinan dimulai.3,7,10,11 9

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu atas panggul akan terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping karenaa plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.3 Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan dan tuanya kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi dengan transfusi darah, namun persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan janin yang masih prematur tidak selalu dapat dihindarkan. Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena sering mengadakan perlekatan yang erat dibanding uterus. Apabila plasenta lahir, perdarahan postpartum seringkali terjadi karena kekurangmampuan serabut-serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dari bekas insersi plasenta; atau karena perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung pervaginam.3

G. DIAGNOSIS PLASENTA PREVIA 1. Anamnesis 3,7,10,11,12 Keluhan utama adalah perdarahan 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahan tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Seringkali perdarahan terjadi pada waktu bangun tidur pagi hari

10

tanpa disadari tempat tidurnya sudah penuh darah. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. 2. Inspeksi3,11 Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam yang berwarna merah segar. Apabila perdarahan banyak terjadi, maka ibu dapat terlihat pucat (anemis). 3. Palpasi abdomen3,11,13 Janin sering belum cukup bulan sehingga fundus uteri masih rendah. Tidak jarang dijumpai kesalahan letak janin, seperti letak lintang atau letak sungsang Bagian terbawah janin sering belum turun, apabila letak kepala maka masih goyang atau terapung (floating) di atas pintu atas panggul Dapat pula teraba bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus 4. Pemeriksaan inspekulo3 Dengan memakai spekulum secara hati-hati maka dapat ditentukan asal perdarahan, apakah berasal dari dalam uterus, serviks, vagina, varises yang pecah atau yang lainnya. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum maka plasenta previa harus dicurigai. 5. Pemeriksaan laboratorium6 Meskipun koagulopati jarang terjadi, tetapi hitung darah lengkap terutama hitung trombosit sangat membantu Pada profil DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy), pemeriksaan prothrombin time, activated partial thromboplastin time, fibrinogen, dan 11

fibrin dapat juga membantu. Hal ini dikarenakan pada perdarahan retroplasental berhubungan dengan koagulopati Apabila skrining alpha-fetoprotein pada pasien meningkat, kemungkinan ada risiko tinggi perdarahan dan persalinan prematur

Untuk menentukan letak plasenta dapat secara langsung maupun tidak langsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung yaitu dengan cara: a. USG (ultrasonography) Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan melalui radiografi, radioisotop, dan USG. Nilai diagnosisnya tinggi pada tangan yang ahli. USG merupakan cara penentuan letak plasenta yang sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi seperti pada radiografi dan radioisotop baik pada ibu maupun janin, dan tidak menimbulkan rasa nyeri.3 USG transabdominal memiliki akurasi sebesar 95%, sedangkan USG transvaginal memiliki akurasi 100% untuk menetapkan terjadinya plasenta previa. USG yang dilakukan pada awal trimester kedua kehamilan dapat mengidentifikasi plasenta previa pada 5-15% pasien.6 b. MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI merupakan pemeriksaan yang ideal untuk merencanakan persalinan yang akan dilakukan. Hal ini karena pada pemeriksaan MRI dapat diketahui adanya plasenta akreta, plasenta inkreta, dan plasenta perkreta serta adanya plasenta previa. Kelainan plasenta tersebut memiliki risiko tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi sehingga berdasarkan hasil pemeriksaan MRI dapat direncanakan seksio sesaria untuk dilakukannya histerektomi.6

12

Pemeriksaan letak plasenta secara langsung Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan bahaya yang besar, antara lain dapat menyebabkan perdarahan hebat dan menyebabkan infeksi serta dapat menimbulkan his dan merangsang partus prematurus. Oleh karena itu, pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi dilakukan sebagai berikut:3,11 1) Perabaan forniks. Pemeriksaan ini hanya bermakna apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan seluruh forniks diraba dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin terdapat plasenta, dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak. Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis servikalis untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa. 2) Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke dalam kanalis servikalis dengan tujuan kalau teraba kotiledon plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha

13

menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersinya yang dapat menimbulkan perdarahan yang banyak.

H. PENATALAKSANAAN PLASENTA PREVIA Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, usia kehamilan, dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa harus dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2-3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina karena akan memperbanyak infeksi.1,2,3 Penatalaksanaan Pasif Plasenta Previa10,11,12 Penatalaksanaan pasif bertujuan untuk mempertahankan janin agar dapat terhindar dari prematuritas. Kriterianya yaitu: 1. Usia kehamilan < 37 minggu atau berat janin < 2500 gram 2. Belum in partu dan penilaian baik 3. Kondisi janin baik 4. Perdarahan sedikit, Hb > 8 g%, keadaan umum ibu baik Penatalaksanaan yang dilakukan antara lain: 1. Tirah baring 2. Mengatasi anemia, pemberian antibiotika, dan spasmolitik atau progesteron 3. Apabila 3 hari tidak ada perdarahan, penderita dimobilisasi ringan dan dianjurkan lebih sering kontrol kehamilan 4. Apabila setelah pasien bisa berjalan dan perdarahan tidak terjadi maka pasien boleh pulang 14

5. Pasien dianjurkan agar tidak koitus, tidak bekerja keras, dan segera ke rumah sakit bila terjadi perdarahan 6. Pemeriksaan USG Penatalaksanaan Aktif Plasenta Previa Penatalaksanaan secara aktif yaitu dengan sengaja mengakhiri kehamilan, baik secara pervaginam maupun perabdominal. Hal ini dilakukan atas indikasi:11 1. Perdarahan banyak, keadaan umum jelek, syok 2. In partu 3. Usia kehamilan > 37 minggu atau taksiran berat janin > 2500 gram 4. Janin mati atau gawat janin Cara persalinan yang dipilih tergantung dari:3 1. Jenis plasenta previa 2. Perdarahan banyak atau sedikit tapi berulang-ulang 3. Keadaan umum ibu hamil 4. Keadaan janin, hidup, gawat, atau meninggal 5. Pembukaan jalan lahir 6. Paritas atau jumlah anak hidup 7. Fasilitas penolong atau rumah sakit Persalinan Pervaginam Indikasi dilakukannya persalinan pervaginam antara lain:11 1. Presentasi kepala 2. Plasenta previa marginalis, atau letak rendah pada pembukaan 4-5 cm atau lebih

15

Apabila pada kasus ini tidak terdapat banyak perdarahan maka dapat dilakukan amniotomi agar bagian bawah janin dapat masuk pintu atas panggul. Amniotomi merupakan cara terpilih untuk melancarkan persalinan pervaginam pada plasenta previa. Hal ini dikarenakan pada amniotomi dapat menyebabkan bagian terbawah janin akan menekan plasenta yang berdarah; dan plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen bawah uterus lebih lanjut dapat dihindarkan. Indikasi amniotomi pada plasenta previa yaitu:7 1. Plasenta marginalis 2. Plasenta letak rendah 3. Plasenta previa lateralis, bila telah ada pembukaan 4 cm atau lebih 4. Plasenta previa lateralis atau marginal dimana janin mati, serviks matang, kepala sudah masuk panggul, dan tidak ada perdarahan atau sedikit Setelah ketuban dipecahkan diberikan oksitosin drip 5 satuan dalam 500 cc dekstrosa 5%. Apabila cara ini tidak berhasil maka ada 2 cara lagi yang dapat dilakukan di daerah perifer dimana tidak ada fasilitas operasinya, yaitu pemasangan cunam Willett dan versi Braxton-Hicks.3,14,15 Persalinan Perabdominam (Seksio Sesaria) Seksio sesaria dimaksudkan untuk mempersingkat lamanya perdarahan, dengan demikian dapat menyelamatkan nyawa ibu dan janinnya. Selain itu dapat mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Robekan mudah terjadi karena serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa banyak mengandung pembuluh darah. Indikasi seksio sesaria adalah:3,7,11 16

1. Semua plasenta previa sentralis, janinnya hidup atau meninggal 2. Semua plasenta previa lateralis dimana pembukaan < 4 cm atau serviks belum matang 3. Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan yang ada 4. Semua plasenta previa dengan gawat janin

I. KOMPLIKASI PLASENTA PREVIA Komplikasi yang dapat terjadi akibat plasenta previa antara lain:3,12,13 1. Pada ibu : a. Perdarahan yang banyak syok dan kematian b. Infeksi c. Pembentukan bekuan darah tromboemboli d. Robekan jalan lahir karena tindakan e. Plasenta melekat f. Prolaps plasenta g. Perdarahan postpartum 2. Pada janin : a. Lahir prematur b. Perdarahan pada bayi (terjadi bila plasenta sudah terlepas dari dinding uterus) c. Prolaps tali pusat d. Intra uterine foetal death (IUFD)

17

J. PROGNOSIS PLASENTA PREVIA Lima puluh persen wanita dengan plasenta previa mengalami persalinan prematur, yang merupakan penyebab utama kematian perinatal.6

18

BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama Penderita Usia Agama Suku / Bangsa Pekerjaan Alamat MRS No. RMK : Ny.R : 42 tahun : Islam : Jawa / Indonesia : Ibu rumah tangga : Kelurahan Pekapuran Raya No.33 RT.II, Banjarmasin : 18 Juli 2012, pukul 10.20 WITA : 1 00 04 71

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan (Kiriman dari poli Kandungan RSUD Ulin Banjarmasin) Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien ini dikirim dari poli kandungan dengan diagnosis 66P5A0 hamil 33-34 minggu dengan hemoragik antepartum et causa plasenta previa totalis. pasien mengeluhkan keluar darah sejak malam tadi (17 juli 2012) pukul 23.30 WITA, sedikit-sedikit berupa bercak kecoklatan pada awalnya kemudian darah seperti orang menstruasi, pasien mengganti pembalut 2 kali hingga pagi hari. Pagi hari saat pasien

19

bangun darah masih keluar dan pasien ganti pembalut lagi hingga 2 kali dan kemudian akhirnya pergi ke RS. Selama perdarahan ini pasien tidak ada mengeluhkan rasa nyeri atau kencang-kencang pada perut, dan tidak ada keluar airair yang bening, yang ada hanya darah yang keluar dari kemaluan pasien. Ini merupakan perdarahan yang terjadi untuk keduakalinya. Sebelumnya pasien pernah mengalami perdarahan seperti ini juga pada tanggal 9 juli 2012 namun sedikit saja dan berhenti sendiri. Saat itu pasien memeriksakan diri ke dokter kandungan dan melakukan pemeriksaan USG, pasien dikatakan tembuni berada di bawah. Selama hamil pasien tidak memiliki keluhan darah tinggi, mata kabur, dan kaki bengkak. Pasien menyangkal ada riwayat perdarahan dari gusi, keluar darah dari hidung, dan bila terluka cepat berhenti. Pasien menyangkal ada riwayat dipijat maupun riwayat jatuh sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah menderita hipertensi, asma, maupun kencing manis. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit hipertensi, asma, maupun kencing manis. Riwayat Haid : Pasien menarche pada usia 13 tahun, siklus haid teratur setiap 29 hari, lama haid 5 hari, tidak mengalami nyeri haid.

20

Hari pertama haid terakhir pada tanggal 23 november 2012 sehingga taksiran partusnya pada tanggal 30 Agustus 2012. Riwayat Perkawinan : Pasien menikah 1 kali, hingga saat ini perkawinan telah berjalan 24 tahun. Riwayat Obstetrik : G6P5A0 : I. II. 9 bulan/Spt.B/Bps/laki-laki/2800 gram/hidup sehat/24 tahun 9 bulan/Spt.B/Bps/laki-laki/3000 gram/hidup, meninggal usia 2 bulan III. IV. V. VI. 9 bulan/Spt.B/Bps/perempuan/2800 gram/hidup sehat/17 tahun 9 bulan/Spt.B/Bps/laki-laki/2800 gram/hidup sehat/12 tahun 9 bulan/Spt.B/Bps/laki-laki/2800 gram/hidup sehat/4 tahun Hamil ini

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Present Keadaan Umum Kesadaran GCS Status Gizi Tinggi Badan Berat Badan Tanda Vital Tekanan Darah : 130/80 mmHg 21 : Tampak baik : Komposmentis : 4-5-6 : Cukup : 153 cm : 60 kg

Nadi Respirasi Suhu

: 88 kali/menit : 20 kali/menit : 36,6oC

Kepala dan Leher Mata Leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Peningkatan tekanan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-) Toraks a. Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Gerak napas simetris : Fremitus raba simetris : Sonor/sonor : Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus (-) : thrill (-) : pembesaran jantung (-) : S1 dan S2 tunggal, murmur (-) : Lihat status Obstetri : akral hangat, edema (-/-), parese (-/-)

Abdomen Ekstremitas

2. Status Obstetri Inspeksi : Perut membuncit asimetris Palpasi : 22

Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV TFU TBJ His

: Fundus uteri teraba 3 jari di bawah prosesus xifoideus : Memanjang punggung kiri : Presentasi kepala : belum masuk PAP : 29 cm : 2700 gram : (-)

Auskultasi : DJJ : 140 x/menit, regular

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan Pada inspeksi tampak darah yang keluar dari introitus vagina, namun sedikitsedikit. Pemeriksaan Panggul : Tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Laboratorium darah HEMATOLOGI 18/07/2012 NORMAL 12,0 16,0 4,0 10,5 3,9 5,50 35 45 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0

Hb (g/dl) Lekosit (ribu/ul) Eritrosit (juta/ul) Hct (vol%) Trombosit (ribu/ul) RDW-CV (%) MCV (fl) MCH (pg)

12,4 9,0 3,60 38,0 261 15,7 91,4 27,8 23

MCHC (%) GULA DARAH Gula Darah Sewaktu (BSS) Gula Darah 2 Jam PP (BSPP) HATI Albumin (g/dl) Globulin SGOT (U/l) SGPT (U/l) GINJAL Ureum (mg/dl) Creatinin (mg/dl) PT/APTT PT INR CONTROL PT APTT CONTROL APTT ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida

30,5

32,0 38,0

85

<200

<140

3,5 28 21 11 0,5

3,5 5,5 2.3-2.5 16 40 8 45 10 45 0,4 1,4

10,0 0,89 11.4 26,2 26.1

9.9-13.5 0.86-1.28 22.2-37.0 22.2-37.0

139,5 4,1 106,8

135-146 3,4-5,4 95-100

E. DIAGNOSIS G6P5A0 hamil 33-34 minggu dengan HAP suspect plasenta previa totalis + janin tunggal hidup intra uterine presentasi kepala.

24

F. PERENCANAAN Sikap : USG Cek darah rutin, PT/APTT Bed rest Inj.Dexamethason 2 x 6 mg Observasi tanda vital/fluksus/DJJ Bila 2x24 jam, his(-), fluksus tidak aktif pro mobilisasi bertahap + KRS

G. CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 19-07-2012 S Nyeri/rasa kencangkencang (-) Demam (-) Gerak janin(+) Pusing(-) Keluar air-air(-) Nyeri/rasa kencangkencang (-) Demam (-) Gerak janin(+) Pusing(-) Keluar air-air(-) O TD = 130/80 mmHg N = 80 x/menit RR = 20 x/menit T = 36,4oC DJJ 144x/menit his (-) fluksus aktif(-) TD = 120/80 mmHg N = 84 x/menit RR = 20 x/menit T = 36,6oC DJJ 132x/menit his (-) fluksus aktif(-) A G6P5A0 hamil 33-34 minggu dengan HAP suspect plasenta previa totalis + JTHIU preskep G6P5A0 hamil 33-34 minggu dengan HAP suspect plasenta previa totalis +JTHIU preskep P USG Bed rest Inj.Dexa 2x6 mg PO.Nifedifin 3x20 mg Monitoring TV/His/Fluksus/DJJ USG Bed rest Inj.Dexa 2x6 mg PO.Nifedifin 3x20 mg Mobilisasi bertahap Monitoring TV/His/Fluksus/DJJ

*Pada tanggal 20 juli 2012, pasien dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil: BPD AC FL TBJ = 8,1 = 30,5 = 7,0 = 2550 gram

20-07-2012

Plasenta di korpus depan, tidak menutupi OUI, grade II Pasien pro KRS setelah dilakukan pemeriksaan USG, pasien diperbolehkan pulang. 25

BAB IV PEMBAHASAN

Pada tanggal 18 juli 2012 pukul 10.20 WITA, Ny.R 42 tahun datang ke RSUD Ulin dengan keluhan utama berupa perdarahan pervaginam dalam kehamilan yang didiagnosis sebagai G6P5A0 hamil 33-34 minggu dengan HAP suspect plasenta previa totalis dan Janin tunggal hidup intrauterina. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan riwayat sebelumnya. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat perdarahan pervaginam sekitar 1 hari SMRS, yang awalnya berupa plek-plek dan kemudian berwarna merah segar tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada abdomen. Selain itu juga ada perdarahan serupa sebelumnya sekitar 10 hari yang lalu. Adanya riwayat perdarahan berulang tanpa disertai rasa nyeri ini saat hamil ini cenderung kepada etiologi karena plasenta previa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dengan tanda vital stabil.pemeriksaan abdomen sesuai dan pemeriksaan auskultasi didapatkan DJJ 140 kali/menit regular dan dari inspkesi pada introitus vagina didapatkan adanya darah yang keluar namun sangat sedikit. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) tidak dilakukan karena pada setiap perdarahan pervaginam pada trimester II dan III yang pertama kali harus dicurigai penyebabnya adalah plasenta previa sehingga apabila dilakukan VT dikhawatirkan akan berbahaya bagi ibu dan janin dikarenakan dapat

26

terjadi robekan pada plasenta yang selanjutnya dapat menyebabkan perdarahan yang hebat sehingga mengakibatkan syok pada ibu dan gangguan pada janin. Pada kasus ini pasien sebelumnya pernah melakukan pemeriksaan USG dan dikatakan plasenta terletah di bawah (plasenta previa). Riwayat perdarahan sebelumnya pasien juga memeriksakan diri ke RSUD Ulin Banjarmasin dan dikatakan plasenta previa. Pemeriksaan USG memiliki nilai diagnostik tinggi untuk menetapkan terjadinya plasenta previa (letak plasenta) dan mengidentifikasi keadaan janin. USG dilakukan saat pasien akan pulang dari RS. Pada saat datang pasien di diagnosis sebagai plasenta previa totalis, namun dari pemeriksaan USG didapatkan bahwa plasenta terletak di corpus depan dan tidak menutupi ostium uteri internum/ grade II sehingga pada kasus ini jika ditambah dengan pemeriksaan penunjang maka diagnosisnya adalah plasenta previa marginalis yaitu letak plasenta dipinggir ostium uteri. Berdasarkan anamnesis yang dilakukan pada pasien ini maka sampai saat ini belum diketahui etiologi plasenta previa totalis yang dialami pasien. Kemungkinan disebabkan oleh luka atau scar pada endometrium sebab pada pasien ini yang memiliki paritas tinggi cenderung memiliki kelainan pada endometriumnya. Faktor risiko yang terdapat pada ibu yaitu usia ibu yang tua (>35 tahun) serta paritas yang tinggi. Ini merupakan kehamilan ke enam bagi ibu, serta kemungkinan endometrium cacat bekas persalinan berulang-ulang adaknya faktor risiko ini dapat menyebabkan vaskularisasi desidua yang berkurang.

27

Kasus ini dapat didiagnosis banding dengan perdarahan antepartum lainnya seperti solusio plasenta dan ruptura uteri. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat dibedakan antara kelainan-kelainan tersebut yaitu:

Diagnosa Kasus
PLASENTA PREVIA Gejala dan tanda : - Perdarahan pervaginam warna merah segar - Tidak disertai rasa nyeri - Timbul saat pasien beraktivitas biasa - Gerak janin masih terasa - Perut tidak tegang dan nyeri

Diagnosa Banding
SOLUSIO PLASENTA Gejala dan tanda : - Perdarahan warna kehitaman dan agak cair - Disertai rasa nyeri yang intermiten dan menetap - Uterus tegang dan nyeri - Gawat janin, DJJ hilang - Adanya riwayat hipertensi, versi luar, trauma abdomen, polihidramnion, gemeli, defisiensi gizi

Diagnosa Banding
RUPTURA UTERI Gejala dan tanda : - Perdarahan berwarna merah segar - Nyeri di SBR - defans muskular, meteoritis - His hilang (-) - Pada pemeriksaan dalam terlihat robekan

Pada kasus ini penanganan yang dilakukan adalah penatalaksanaan pasif yang bertujuan untuk mempertahankan janin agar dapat terhindar dari prematuritas. Karena pada pasien didapatkan kriteria-kriteria yaitu: Usia kehamilan < 37 minggu, belum in partu dan penilaian baik, kondisi janin baik, perdarahan sedikit, Hb > 8 g%, keadaan umum ibu baik sehingga pada pasien dilakukan tindakan bed rest untuk menghentikan perdarahan, dan pemberian deksametason untuk pematangan paru. Namun selama perawatan pada pasien tetap harus dimonitoring ketat mengenai adanya fluksus yang aktif , DJJ serta tanda vital ibu. Untuk perencanaan ke depan, pasien diperbolehkan pulang setelah bed rest serta tanda vital baik (hemodinamik stabil) dan fluksus tidak aktif. Pada plasenta previa, memang berisiko terjadinya perdarahan berulang karena semakin besar usia 28

kehamilan, bagian terbawah janin atau kepala yang mulai masuk ke pintu atas panggul akan menekan plasenta sehingga dapat timbul perdarahan, atau karena pengaruh posisi/presentasi janin tersebut. Pasien ini kemudian dipulangkan sambil dilakukan edukasi untuk rajin kontrol ke poli kandungan dan langsung ke VK bersalin jika terjadi perdarahan berulang. Untuk perencanaan persalinan selanjutnya, pada pasien ini dapat direncanakan partus pervaginal jika saat inpartu tidak ada indikasi untuk penanganan aktif untuk section saesaria. Dari USG diketahui kalau plasenta pasien ini merupakan plasenta previa marginalis di korpus depan, sehingga masih dapat dilakukan persalinan pervaginam, kecuali nanti saat inpartu terjadi perdarahan yang masif dan hemodinamik ibu tidak stabil sehingga perlu penanganan aktif untuk operasi sertio saesaria.

29

BAB V PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus atas nama Ny.R usia 42 tahun, datang dari poli dengan diagnosis G6P5A0 dengan perdarahan pervaginam antepartum et causa plasenta previa totalis dengan janin tunggal hidup intrauterina. Berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis sebagai G6P5A0 dengan perdarahan pervaginam antepartum marginalis dengan janin tunggal hidup intrauterina. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini penatalaksanaan pasif yaitu dilakukan tindakan bed rest untuk menghentikan perdarahan, pemberian et causa plasenta previa

dexamethason untuk pematangan paru dengan mempertahankan kehamilan hingga aterm karena kondisi ibu dan janin yang baik.

30