BAB III

GAMBARAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Z DENGAN PROLAPS

UTERI DENGAN TINDAKAN TVH DI RUANG COT LT 2

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

A. INFORMASI UMUM

Nama pasien : Ny. Z

Tanggal lahir : 05 mei 1966

Umur : 57 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status Keluarga : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP Sederajat

Alamat : Desa Teluk Meranti

Tanggal masuk : 27 maret 2024

Jam masuk : 08.30 WIB

Tanggal pengkajian : 27 maret 2024

No MR : 01143019

Nama Suami : syafi

Pendidikan : SMP Sederajat

Pekerjaan :
 Alamat : Desa Teluk Meranti

Diagnosa medis : Prolaps Uteri

Dari Rujukan : RS Awal Bros

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien rujukan awal bros ayuni dengan prolaps uteri grade III keluar benjolan

dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluhkan teraba benjolan

ketika sedang BAB dan BAK. Terdapat benjolan sebesar telur ayam, pasien

mengatakan benjolan masih dapat dimasukkan sendiri, benjolan semakin

keluar ketika mengangkat beban berat, batuk atau mengejan, BAK lebih

sering 1 jam sekali. Terdapat nyeri saat BAK dan saat berhubungan seksual

C. KELUHAN UTAMA PASIEN

Pasien mengatakan mengeluh nyeri saat BAK dan BAB

D. STATUS KEBIDANAN

Kehamilan sekarang :

Hari pertama haid terakhir :

Taksiran persalinan :

E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM DAN KEBIDANAN

Kesadaran : composmentis

Keadaan umum : pasien tampak lemah dan nyeri pada vagina

Tanda – tanda vital

-TD : 130/ 68 mmHg

- HR : 70 x/m

- suhu : 36,0
 - RR : 20 x/m

Rambut dan kulit kepala : rambut bersih, kulit kepala bersih

Wajah : normal

Mata : selera tidak ikterik, penglihatan normal

kongjuntiva tidak anemis

Hidung : napas cuping hidung (tidak)

Mulut : mulut dan lidah bersih

Caries gigi : tidak ada caries gigi

Karang gigi : tidak ada karang gigi

Tonsil : tidak amandel

Leher : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan

Kelenjer tyroid : tidak membesar

Kelenjer getah bening : tidak membesar

Dada / thorax : tidak ada pembesaran pada dada

Mamae : normal

Pernafasan paru : tidak ada

Jantung : tidak ada pembesaran

Perut / abdomen : perut normal

Pembesran : tidak ada pembesaran

Teraba massa : normal

Jaringan sikatrik / jaringan perut

Linea alba : tidak ada

Striae lipid : tidak ada

 Luka operasi : pembedahan dengan tindakan histerektomi

Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada perut

Genetalia / anus

Varises : tidak ada

Oedema : tidak ada

Pengeluaran pervaginam

Perdarahan : tidak ada

Keputihan : sedikit, putih kekuningan

Luka episiotomi : tidak ada

Laserasi jalan lahir : tidak ada

Ekstremitas

Pergerakan : lemah

Oedema : tidak ada

Tanda tromboplebitis / nyeri : tidak ada

F. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Pola makan dan minum

1. Sebelum dirawat di rumah sakit

Frekuensi

Makan : 3x sehari

Minum : 7 gelas/hari

Menu : nasi, lauk pauk

Keluhan : tidak ada

Pantangan : tidak ada

 2. Selama dirawat di rumah sakit

Frekuensi

Makan : 2x sehari

Minum :5 gelas/hari

Menu : nasi, lauk, sayur, susu dan buah

Keluhan : nafsu makan menurun

Pantangan : tidak ada

Pola eliminasi
1. Sebelum dirawat di rumah sakit
Buang air besar : 2x/ hari
Buang air kecil :3-5x/ hari
Keluhan : terdapat nyeri saat bak dan bab
karena ada benjolan
2. Selama dirawat di rumah sakit
Buang air besar :1x/ hari
Buang air kecil : 4-6x/ hari
Keluhan : nyeri saat bak dan bab karena ada
benjolan
Personal hygiene selama dirawat di rumah sakit
Mandi : 1x/ hari
Gosok gigi : 1x/ hari
Cuci rambut : 2x/ hari
Pola aktivitas dan istirahat tidur selama dirumah sakit :
G. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

2 maret 2024 Darah Lengkap

Hemoglobin 13,6 12,0 - 16,0
Leukosit 7,30 4,80 - 10,80
Trombosit 248 150 - 450
Eritrosit 4,27 4,20 – 5,40
 Hematokrit 33, 6 47,0 - 52,0
MCV 86,8 79,0 - 99,0
MCH 28,7 27,0 – 31,0
MCHC 33,0 33,0 – 37,0
RDW-CV 15,8 11,5 – 14,5
RDW-SD 48,7 35,0 – 47,0
PDW 9,5 9,0 – 13,0
MPV 9,0 7,2 – 11,1
P-LCR 17,6 15,0 – 25,0
2 Maret 2024
Analisa Gas Darah
pH 7,38 7,35 – 7,45
pCO2 47 34 – 45
pO2 135 80 – 100
HCO3 28 22 – 26
TCO2 29 24 – 30
BE 3 (-2) – (+2)
SO2C 99 >95
Na+ 135 135-145
K+ 4,1 3,5 – 5,5
Calsium 1,14 0,90 – 1,08
Lactat 2,30 0,36 – 1,70

:
Darah rutin :
Urine lengkap : ureum 30,0 mg/dl , kreatinin 0,98
mg/dl
USG : tidak ada
Dan lain – lain :
H. Therapi medis

No Nama Obat Jumlah diresep

1 Nacl 3.00

2 Disposable syringe 3 ml bd 3.00

3 Disposable syringe 5 ml bd 3.00

terumo

4 Disposable syringe 10 ml 3.00

terumo

5 Iv cath 226 traget 2.00

 6 Transfusion set ob -1 otsuka 2.00

DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISA DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRE OP Nyeri akut b.d agen pencedera fisik ( D.0077)

DS :
- pasien mengatakan nyeri saat bak dan
bab
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan sulit beraktivitas
- Skala nyeri 4
DO :

- Pasien tampak meringis

- Terdapat benjolan pada vagina
- TD : 130/60 mmHg
- HR : 70 x/m
- S : 36
INTRA OP

DS :
- Pasien tidak dapat dikaji Resiko pendarahan b.d tindakan pembedahan
DO : ( D.0012)
- Pasien diberikan bius total anastesi
- Tempat pembedahan yang panjang saat
operasi
- TD : 109 / 70 mmHg
- HR : 64 x/m
- RR : 18 x/m
- S : 35,7
POST OP
Resiko hipotermia periporatif b.d prosedur
DS : pembedahan ( D. 0141)
- Pasien mengeluh kedinginan
DO :
- Pasien terasa dingin
- Pasien terpasang selimut
- Pasien dengan kesadaran penuh
 - TD : 115/ 68 mmHg
- RR : 20 x/m
- S : 35

INTERVENSI
DIgnosa keperawatan ( PRE OP)

Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

SLKI SIKI EVALUASI

Tujuan : Intervensi : S:
Setelah dilakukan asuhan Manajemen nteri - Pasien mengatakan nyeri
keperawatan diharapkan sedikit berkurang
tingkat nyeri menurun - Dengan skala nyeri 2
( L.09066)
Aktivitas O:

Observasi : - Meringis pasien tampak

Kriteria hasil :
berkurang
- Keluhan nyeri menurun
- Mengidentifikasi, lokasi, - Pasien sudah tanpak
- Meringis menurun
skala, durasi, frekuensi tenang
- Frekuensi nadi
nyeri - TD : 128/86 mmHg
membaik
- Mengidentifikasi skala - HR : 76 x/m
- TD membaik
nyeri - RR : 20 x/m
- Mengidentifikasi faktor - S : 36
memperberat nyeri
A : masalah nyeri teratasi
Mandiri
P : intervensi dihentikan
- Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Mengontrol lingkungan
memperberat nyeri
- Fasilitasi istirat dan tidur
Edukasi
- Menjelakan pengobat
pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi
pereda nyeri
- Mengajarkan teknik
 nonfarmakologis
Kolaborasi
- Pemberian analgetik

INTERVENSI
DIgnosa keperawatan ( INTRA OP)

Resiko perdarahan b.d Tindakan pembedahan (D.0012)

SLKI SIKI EVALUASI

Tujuan : Intervensi : S:
Setelah dilakukan asuhan Pencegahan perdarahan - Pasien dalam keadaan bius
keperawatan diharapkan anastesi
tingkat perdarahan
menurun ( L.09066) O:
Aktivitas
- Terdapat kurang lebih 100
Observasi : cc perdarahan
Kriteria hasil :
- TD : 106/67 mmHg
- Membran mukosa
- Monitor tanda dan gejala - HR : 68 x/m
lembab meningkat
perdarahan - RR : 20 x/m
- Kelembapan kulit
- Meonitor nilai homatokrik/ - S : 36
meningkat
sebelum dan sesudah
- Kognitif meningkat A : resiko perdarahan teratasi
operasi
- Perdahan pasien
operasi menurun Mandiri P : intervensi dihentikan
- Suhu tubuh
membaik - Mempertahan bedres
selama perdarahan /
operasi
- Membatasi tindakan
invasif
Edukasi
- Menjelaskan tanda dan
gejala perdarahan

Kolaborasi
- Pemberian analgetik

INTERVENSI
DIgnosa keperawatan ( POST OP)

Resiko hipotermia perioperative b.d prosedur pembadahan (D.0141)

SLKI SIKI EVALUASI

Tujuan : Intervensi : S:
Setelah dilakukan asuhan Manajemen hiportemik - Pasien mengatakan
keperawatan diharapkan kedinginan berkurang
termologulasi ( L.14134)
O:
Aktivitas
- Pucat berkurang
Kriteria hasil :
Observasi : - TD : 105/60 mmHg
- Menggigil
- HR : 80 x/m
menurun
- Monitor suhu tubuh - RR : 20 x/m
- Pucat menurun
- Mengidentifikasi penyebab - S : 35,7
- Suhu tubuh
hipotermia
membaik
- Memonitor tanda dan A : masalah hipotermia teratasi
gejala akibat hipotermia
P : intervensi dihentikan
Mandiri
- Menyediakan lingkungan
yang hangat
- Melakukan penghangatan

Edukasi
- Menganjurkan makan dan
minum yang hangat

Kolaborasi
- Pemberian analgetik