BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Asuhan keperawatan
1. Pengertian
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien /pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu
profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,bersifat humanistic,dan berdasarkan
pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Menurut Ali (1997) proses keperawatan adalah metode asuhan keperawatan yang
ilmiah,sistematis,dinamis,dan terus- menerus serta berkesinambungan dalam rangka
pemecahan masalah kesehatan pasien/klien,di mulai dari pengkajian (pengumpulan
data,analisis data,dan penentuan masalah) diagnosis keperawatan, pelaksanaan, dan
penilaian tindakan keperawatan. Asuhan keperawatan di berikan dalam upaya memenuhi
kebutuhan klien. Menurut A Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan
fisiologis meliputi oksigen,cairan,nutrisi, kebutuhan rasa aman dan
perlindungan,kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan
kebutuhan aktualisasi diri.
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa asuhan keperawatan
merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal.

2. Tujuan asuhan keperawatan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain
a. Membantu individu untuk mandiri
b. Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
c. Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara
optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya
d. Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal
3. Fungsi proses keperawatan
Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut.
a. Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga
keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan .
b. Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan
masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
c. Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai
dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.

4. Tahap-tahap proses keperawatan

a. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan
sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan
keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun
spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu
pengumpulan data,analisis data,dan penentuan masalah kesehatan serta
keperawatan :
a) Identitas keperawatan
Nama : adalah nama pasien diisi dengan menggunakan huruf capital
Kelamin : dilingkari salah satu pilihan, mis : Lk/Pr
Umur : adalah umur pasien waktu pasien masuk rumah sakit
Alamat : alamat tempat tinggal pasien
Pekerjaan : pekerjaan pasien
b) Riwayat Penyakit
 Riwayat Penyakit sekarang
Persepsi penderita tentang alasan dirawat : adalah berisi keluhan pasien
saat baru masuk rumah sakit tentang penyakitnya. Atau oleh keluarga bila pasien
tidak bisa bicara : adalah bila pasien anak-anak/gangguan bicara, tidak sadar
(pasien tidak bisa bicara mngenai sakitnya), bisa ditanyakan kepada keluarga
penyebab/alasan pasien dirawat.
 Riwayat Penyakit sebelumnya

Riwayat kesehatan sebelumnya dan pernah/tidaknya masuk RS : apakah

pasien sebelumnya pernah menderita penyakit yang sama atau penyakit yang serius
sampai dengan pasien dirawat di RS atau kalau pasien mempunyai riwayat penyakit
tapi tidak dirawat dirs.

 Alergi : dilingkari ada jika pasien “ada” alergi , alergi terhadap apa diisi di
“bahan” serta tuliskan reaksi yang ditimbulkan atau dirasakan pasien. Dan
dilingkari “tidak ” jika pasien tidak ada alergi, pada “Bahan dan Reaksi dibuat
tanda strip (-). Dan alergi tidak diketahui jika pasien ada alergi tapi pasien tidak
bisa menyebutkan bahannya tapi mengetahui dan menyebutkan reaksinya yang
dirasakan pasien
 Obat – obat yang digunakan : ditanyakan apakah pasien ada mengkonsumsi obat
sebelum dirawat atau apakah pasien ada mengkonsumsi obat rutin (spt obat
hypertensi, obat gula, dll). Jika tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya
‘tulis/buat : pasien tidak ada mengkonsumsi obat sebelumnya
 Aktifitas dan mobilisasi : ditanyakan/dilihat apakah pasien memerlukan bantuan
untuk beraktifitas/mobilisasi maka dituliskan alat bantunya apa, jika yang
terganggu aktifitasnya di beri ceklis pada kolom dan jika mobilisasi yang
terganggu diceklis pada kolom yang telah tersedia. Dan beri tanda ceklis pada
kolom tidak memerlukan bantuan jika pasien tidak memerlukan bantuan.
 Kesulitan dalam hal : jika tidak kesulitan spt tidur, makan, BAB, BAK maka
ceklis pada kolom tidak ada kesulitan seperti diatas. Jika ada kesulitan dalam hal
tidur, makan, BAB dan BAK di tulis “ya”. Pada BAB dan BAK ada inkontinen
di ceklis jika pasien ada inkontinen
 Kondisi mental : ceklis kotak sadar dan orientasi baik jika pasien sadar dan
orientasi baik dengan melakukan penilaian dan pertanyaan kepada pasien.
 Orientasi : lingkar salah satunya (terganggu/tidak terganggu), sesuai dengan
kondisi pasien saat pengkajian
 Memori : lingkar salah satunya (masih baik/menurun) sesuai dengan kondisi
pasien saat pengkajian
 Ceklis pada kotak kesadaran terganggu jika pasien mengalami gangguan kesadaran saat
pengkajian
1. Berbicara / bahasa
Beri tanda ceklis pada kotak jika pasien mengerti dan bahasa yang bisa digunakan
dituliskan disampingnya
2. Pendengaran dan penglihatan : lingkar normal jika pendengaran dan peglihatan normal
dan ceklist pakai alat bantu dengar jika pasien memakai alat bantu dengar dan ceklist
pakai kaca mata jika pasien pakai kaca mata.
3. Kulit : kondisi kulit saat ini apakah baik/terganggu : lingkar salah satunya ssuai dengan
kondisi kulit pasien saat pengkajian termasuk turgor kulit
4. Apa yang paling dipikirkan oleh pasien saat ini : ditanyakan kepada pasien apakah ada
yang dipikirkan saat ini yang akan memperburuk/memperlambat proses penyakitnya,
jika ada tuliskan. Dan ceklis jika pasien tidak ada masalah yang dipikirkan.
5. Keterangan tambahan diperlukan alamat keuarga terdekat yang bisa dihubungi serta
nomor telp/HP harus dituliskan.

A. PENILAIAN PERAWAT PERTAMA

1. Persepsi hidup sehat
 Kesehatan umum : tanyakan bagaimana pendapat/pandangan pasien tentang
hidup sehat dan tuliskan
 Kesehatan sehari-hari : tanyakan bagaimana pasien menjaga kesehatan setiap hari
dan tuliskan
 Sangat waspada terhadap penyakit : jika mampu menyebutkan cara menjaga
kesehatan sehari-hari bearti pasien sangat waspada terhadap penyakitnya, jika
tidak mampu menyebutkan cara menjaga hidup sehat bearti kewaspadaan
terhadap penyakit “kurang”
Kebiasaan sehari hari :

 Merokok lingkar “ya” jika pasien merokok dan tuliskan jumlah berapa bungkus
habis dalam hari, jika tidak merokok lingkar “tidak” dan beri tanda strip (-)
 Minum kopi lingkar “ya” jika pasien minum kopi dan tliskan jumalh/berapa gelas
dalam hari dan jika tidak minum kopi lingkar “tidak” dan beri tanda strip (-)
  Minum alcohol lingkar “ya” jika pasien minum alcohol dan tulis jumlah/berapa
kali dalam seminggu dan jika tidak minum alcohol lingkar “tidak” dan beri tanda
strip (-)

c) Nutrisi

 Makanan sehari-hari dan kebutuhan minuman : ditanyakan adalah pola makan

dan minum pasien sebelum dirawat dan apa yang biasa yang dimakan dan
berapa kali makan dan minum dalam sehari
 Pembatasan makanan (diit) : ditanyakan apakah pasien sebelum dirawat ada
pembatasan makanan atau apakah ada pantangan makanan, jika ada tuliskan
diitnya dan pantangannya termasuk jika pasien ada alergi terhadap makanan
tertentu. Jika tidak ada pembatasan makanan (diit) tulis “tidak ada pembatasan
makanan
 Kesulitan dalam makan dan minum : ditanyakan apakan pasien ada kesulitan
dalam makan dan minum sebelum dirawat. Jika ada tuliskan apa kesulitannya
dan jika tidak ada tulis “tidak ada”
d) Eliminasi
 Pola BAB setiap hari : tanyakan dan tuliskan pola BAB pasien sebelum dirawat.
 Pola BAK setiap hari :tanyakan dan tuliskan pola BAK pasien sebelum dirawat
e) Aktifitas sehari-hari
 Makan
 Kekamar mandi
 Mandi/membersihkan diri sendiri
 Berpakaian
 Mobilisasi
Skala Nilai :
0 : pasien tergantung penuh dengan orang lain
1 : sebagian besar (75 %) perlu bantuan orang lain
2 : 50 % tergantung dengan orang lain
3 : 25 % tergantung dengan orang lain (sebagian kecil tergantung dgn orang
lain
4 : mampu melakukan aktifitas sendiri/tanpa bantuan orang lain
5
f) Tidur dan istirahat
 Pola tidur sehari-hari : tanyakan dan tulis pola tidur pasien sehari hari (jumlah
jam tidur pasien dalam sehari)
 Cara (strategi) yang digunakan : tanyakan kepada pasien strategi atau cara yang
digunakan untuk bisa tidur dengan cepat
g) Pesepsi diri
 Keadaan emosi : tanyakan pendapat pasien atau pandangan pasien tentang
pengelolaan emosi, misalnya tanyakan “jika sedang marah apa yang dilakukan”?
kemudian diisi/ditulis :
 Pasien mampu mengendalikan emosinya dengan baik jika pasien
bisa memberikan pandangan yang baik tentang keadaan emosinya
atau tulis,
 Pasien tidak mampu mengendalian emosinya, suka meledak-ledak
atau tidak stabil jika pasien tidak mampu memerikan pandangan
yang positif terhadap keadaan emosinya
 Upaya menjaga kesehatan : tanyakan bagaiamana cara pasien menjaga
keehatannya selama ini, tuliskan.
h) Peran hubungan :
 Sokongan yang diperlukan : tanyakan sokongan / dukungan dari siapa yang
diperlukan oleh pasien dalam kehidupan sehari-hari, tuliskan misalnya : keluarga,
ayah, ibu, dll
 Kondisi keuangan : diisi/ditulis “baik, cukup, kurang”
 Komunikasi dan budaya : bahasa yang digunakan sehari-hari

i) Keyakinan beragama/kepercayaan : tanyakan dan tulis apa agama / kepercayaan

yang dianut oleh pasien

j) Sirkulasi darah : isi dengan lengkap sesuai dengan pemeriksaan perawat (DO)
terhadap :
 Nadi – Frekwensi
 Irama teratur atau tidak, isi nadi penuh atau lemah
 Tekanan darah sesuai penilaian perawat
k) Pernafasan
 Sesak nafas tulis ya atau tidak
 Frekwensi pernafasan pasien sesuai penilaian perawat saat ini
 Item yang lain diisi dengan kondisi/keluhan serta penilaian perawat saat
melakukan pengkajian
l) Lipat kulit badan (integument)
 Warna : normal/pucat suhu kulit : kering/lembab
 Turgor : normal/jelek lesi : apakah ada lesi atau tidak
 Pruritus : ada/tidak Udema : ada atau tidak
m) Keluhan syaraf
 Pusing (vertigo) : ya/tidak
 Kelemahan/kelumpuhan (ceritakan) : apakah pasien pernah mengalami
kelemahan/kelumpuhan sebelumnya dan bagian ekstemitas yang mana.
 Kejang : ada/tidak
 Gangguan sensasi : ada/tidak
n) Nyeri
Tanyakan kepada pasien, dia berada pada posisi /skala yang mana :
 2-4 : tidak nyeri
 6-8 : nyeri menganggu
 10 : nyeri berat
 Hilang dengan : tanyakan dan lakukan tindakan menghilangkan atau mengurangi
nyeri, misalnya dengan teknik nafas dalam, buli-buli panas, atur posisi senyaman
mungkin, atau dengan menggunakan obat analgetik sesuai thrapi dokter
o) Penilaian dilakukan oleh : perawat yang melakukan pengkajian/perawat yang
menerima pasien/perawat penanggungjawab pasien dengan lengkap
Tanggal : tulis tanggal sesuai dengan tanggal dilakukan pengkajian

Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada
pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus di ambil untuk mengatasi
masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik,mental,sosial dan spiritual serta
faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah
di analisis. Jenis data antara lain Data objektif, yaitu data yang diperoleh melalui
suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan
 darah, serta warna kulit.Data subjekyif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan
yang dirasakan pasien,atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya,kepala
pusing,nyeri,dan mual.
1. Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :
a. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
b. Pola koping sebelumnya dan sekarang
c. Fungsi status sebelumnya dan sekarang
d. Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
e. Resiko untuk masalah potensial
f. Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
2. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan
berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
a. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan
(masalah keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan
medis. Selanjutnya disusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas. Prioritas
masalah ditentukan berdasarkan criteria penting dan segera. Penting mencakup
kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan
segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan
harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut
Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam
kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
b Diagnosa keperawatan Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).Perumusan diagnosa
keperawatan :
1) Actual : menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
2) Resiko: menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak di lakukan
intervensi.
3) Kemungkinan : menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
4) Wellness : keputusan klinik tentang keadaan individu,keluarga,atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
5) Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.

c. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien
beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam
hasil yang di harapkan (Gordon,1994). Merupakan pedoman tertulis untuk
perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat
dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana
asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas
asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua
perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas
tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran
informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan
tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)

d. Implementasi keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang
diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :
Tahap 1: persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk
mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan :
independen,dependen,dan interdependen.
Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang
lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
e. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan
jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut.
Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
 membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di
rumuskan sebelumnya.Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut

1) Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah

disusun.
2) Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan
yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.
Hasil evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1) Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan
sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara
maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
1) Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam
hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih
2) mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan
faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak
tercapainya tujuan.
3) Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam
hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah
terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang
tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.

f. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter
2005).
Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :
 a. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan)
perawatan klien termasuk perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan
untuk rencana pemulangan.
b. Tagihan financial
Dokumentasi dapat menjelaskan sejauhmana lembaga perawatan mendapatkan
ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
c. Edukasi
Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui
dalm berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe
perawatan yang dibutuhkan klien.
d.Pengkajian
Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi

dan mendukung diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.

e. Riset
Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk

mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu.

d. Audit dan pemantauan

Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klienmemberi dasar untuk

evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu

institusi.

e.Dokumentasi legal

Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik

terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan. Dokumentasi

penting untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan.

 klien secara individual. Ada enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan
yaitu:

a. Dasar factual

Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu

apa yang perawat lihat,dengar dan rasakan.

b. Keakuratan

Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat

dipertahankan klien

c. Kelengkapan

Informasi yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandung

informasi singkat tentang perawtan klien.

d. Keterkinian

Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien.

e. Organisasi

Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis.

Contoh catatan secara teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan intervensi

perawat dan dokter.

f. Kerahasiaan

Informasi yang diberikan oleh seseorang keorang lain dengan kepercayaan

dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan

fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini akan

bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam

kenaikan jenjang karir/kenaikan pangkat. Selain itu dokumentasi keperawatan juga

dapat menggambarkan tentang kinerja seorang perawat.