PROSES

KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
MA: KEPERAWATAN JIWA I
Oleh : Sumiati, SKp. MSi.

PENDAHULUAN
Pemberian asuhan keperawatan merupakan proses
terapeutik yang melibatkan hubungan kerja sama antara
perawat dengan klien, keluarga dan masyarakat untuk
mencapai tingkat kesehatan yang optimal
Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan dan
masalah klien, sehingga mutu pelayanan keperawatan
menjadi optimal
Proses keperawatan mempunyai ciri dinamis, siklik,
saling bergantung, luwes dan terbuka. Setiap tahap
diperbaharui jika keadaan klien berubah. Tahap demi
tahap merupakan siklus dan saling bergantung.

Manfaat Proses keperawatan

Bagi perawat:
1. Peningkatan otonomi, percaya diri dalam memberikan
asuhan keperawatan
2. Tersedia pola pikir/kerja yang logis, ilmiah, sistematis
dan terorganisir
3. Pendokumentasian dalam proses keperawatan
memperlihatkan bahwa perawat bertanggung jawab
dan bertanggung gugat
4. Peningkatan kepuasan kerja
5. Sarana/wahana desiminasi IPTEK Keperawatan
6. Pengembangan karier, melalui pola pikir penelitian

Lanjutan.

Bagi klien:
1. Asuhan yang diterima bermutu dan
dipertanggung jawabkan secara ilmiah
2. Partisipasi meningkat dalam menuju
perawatan mandiri (independence care)
3. Terhindar dari malpraktik

Lanjutan.

Hubungan saling percaya antara perawat

dan klien merupakan dasar utama dalam
melakukan asuhan keperawatan pada
klien gangguan jiwa. Hal in penting karena
peran perawat dalam asuhan keperawatan
jiwa adalah membantu klien untuk dapat
menyelesaikan masalah sesuai dengan
kemampuan yang dimilikinya.

PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar
utama dari proses keperawatan
Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data
dan perumusan kebutuhan atau masalah klien
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,
psikologis, sosial dan spiritual
Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat
dikelompokkan menjadi faktor predisposisi,
faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor,
sumber koping dan kemampuan koping yang
dimiliki klien (Stuart &larai 2001)

Lanjutan
Formulir pengkajian yang dianjurkan bagi perawat di
Rumah sakit Jiwa dan mahasiswa keperawatan dapat
dilihat pada lampiran A:
Isi pengkajian meliputi:
1.
Identitas klien
2.
Keluhan utama /alasan masuk
3.
Faktor predisposisi
4.
Aspek fisik/biologis
5.
Aspek psikososial
6.
Status mental
7.
Kebutuhan persiapan pulang
8.
Mekanisme koping
9.
Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik

Lanjutan.

Data dapat dikelompokkan menjadi dua

macam, yaitu:
1. Data objektif
2. Data subjektif
Data yang langsung didapat oleh perawat
disebut sebagai data primer dan data yang
diambil dari hasil pengkajian atau catatan
kesehatan lain disebut sebagai data
sekunder.

Lanjutan

Data yang dikumpulkan dengan menggunakan

format pengkajian (LampiranA), perawat
langsung merumuskan masalah keperawatan
pada setiap kelompok data yang terkumpul.
Untuk merumuskan masalah tentang diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif
hendaknya mengacu pada tabel 1-2
Umumnya masalah klien saling berhubungan
serta dapat digambarkan sebagai pohon
masalah

Contoh pohon masalah aspek jiwa

Akibat

Masalah utama:
Keluhan utama
Penyebab

Risiko perilaku kekerasan

Terhadap diri sendiri
Perubahan sensori persepsi:
Halusinasi pendengaran
Isolasi sosial; Menarik diri

Duka cita maladaptif

Gangguan konsep diri

Dan HDR Kronis

 Masalah utama adalah prioritas masalah klien

dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien
Penyebab adalah salah satu dari beberapa
masalah klien yang merupakan penyebab
masalah utama. Masalah ini dapat pula
disebabkan oleh salah satu masalah yang lain,
demikian seterusnya
Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah
klien yang merupakan efek/akibat dari masalah
utama. Efek ini dapat pula menyebakan efek
lain.

DIAGNOSIS
Diagnosis keperawatan adalah penilaian atau
kesimpulan yang diambil dari pengkajian
Diagnosa keperawatan adalah masalah aktual
atau potensial yang mampu diatasi oleh perawat
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis
tentang respons aktual atau potensial dari
individu, keluarga atau masyarakat thd masalah
kesehatan / proses kehidupan
Diagnosis keperawatan adalah identifikasi atau
penilaian terhadap pola respons klien baik aktual
maupun potensial

Standar Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan ditetapkan melalui tahapan:
1. Analisa data yang ditemukan baik data subjektif
maupun objektif. Data yang ditemukan sebagai hasil
pengkajian dikumpulkan sebagai data subjektif dan
objektif. Data yang berkaitan erat satu sama lain yang
menunjang satu diagnosis keperawatan dikumpulkan
menjadi satu untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
2. Tetapkan rumusan diagnosa keperawatan dalam
rumusan diagnosis tunggal. Rumusan diagnosis
keperawatan mengacu pada rumusan diagnosa
keperawatan NANDA 2005-2006

Lanjutan..
Diagnosis keperawatan dirumuskan dalam bentuk rumusan
tunggal. Rumusannya adalah rumusan problem
Etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan tetapi
cukup dimengerti dan dipahami. Rumusan diagnosa
keperawatan jiwa berdasarkan NANDA 2005-2006
untuk 10 diagnosa keperawatan utama di keperawatan
jiwa:
1. Risiko perilaku kekerasan
Perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
3. Isolasi sosial
4. Harga diri rendah kronis
Harga diri rendah situasional
5. Gangguan proses pikir : Waham

Lanjutan..

6. Defisit perawatan diri : kebersihan diri

Defisit perawatan diri : Berdandan
Defisit perawatan diri : makan minum
Defisit perawatan diri : toileting
7. Risiko bunuh diri
8. Koping keluarga tidak efektif
9. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak
efektif
10. Anxietas
Ketidak berdayaan

Lanjutan.

Rumusan diagnosis dapat berupa PE, yaitu

permasalahan (P) yang berhubungan dengan
Etiologi dan keduanya memiliki hubungan sebab
akibat secara ilmiah.
Rumusan PES sama dengan PE hanya
ditambah Simptom (S) atau gejala sebagai data
penunjang.
Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnosis
anak beranak yang jika etiologi sudah
diintervensi dan permasalahannya belum
selesai. P dijadikan etiologi untuk diagnosis
yang baru, demikian seterusnya

Contoh diagnosa Keperawatan

Risiko Perilaku kekerasan terhadap diri
sendiri berhubungan dengan halusinasi
pendengaran
Perubahan persepsi sensori halusinasi
pendengaran berhubungan dengan
menarik diri
Isolasi sosial: menarik diri berhubungan
dengan harga diri rendah kronis

PERENCANAAN
Perencanaan keperawatan terdiri dari tiga aspek,
yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan rencana
tindakan keperawatan.
Tujuan umum berfokus pada penyelesaian
permasalahan (P) dari diagnosa ttt. Tujuan
umum dapat dicapai jika serangkaian tujuan
khusus telah tercapai
Tujuan khusus berfokus pada penyelesaian
etiologi (E) dari diagnosis tertentu. Tujuan
khusus merupakan rumusan kemampuan yang
perlu dicapai atau dimiliki klien

Lanjutan.

Umumnya kemampuan klien pada tujuan

khusus dapat dibagi menjadi tiga aspek,
yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan
untuk menyelesaikan etiologi dari
diagnosis keperawatan, kemampuan
psikomotor yang diperlukan agar etiologi
dapat teratasi, dan kemampuan afektif
yang perlu dimiliki agar klien percaya pada
kemampuan menyelesaikan masalah.

Lanjutan.
Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian
tindakan yang dapat mencapai setiap tujuan khusus
Rencana tindakan keperawatan disesuaikan dengan
standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia, yang
membagi karakteristik tindakan menjadi:
a. tindakan konseling/psikoterapeutik
b. pendidikan kesehatan
c. perawatan mandiri
d. Aktifitas hidup sehari-hari
e. terapi modalitas keperawatan,
f. Tindakan berkelanjutan
f. Tindakan kolaborasi ( terapi somatik dan psikofarmaka

IMPLEMENTASI
Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan
dengan rencana tindakan keperawatan. Pada
situasi nyata, implementasi seringkali jauh
berbeda dengan rencana
Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah
direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan
singkat, apakah rencana tindakan masih sesuai
dan dibutuhkan oleh klien saat ini (here and now)
Perawat juga menilai diri sendiri apakah
mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual
dan teknikal yang diperlukan untuk
melaksanakan tindakan. juga menilai kembali
apakah tindakan aman bagi klien?

Lanjutan..

Setelah tidak ada hambatan maka

tindakan keperawatan boleh dilaksanakan
Pada saat akan melaksanakan tindakan
keperawatan, perawat membuat kontrak
dengan klien yang isinya menjelaskan apa
yang akan dikerjakan dan peran serta
yang diharapkan dari klien.
Dokumentasikan semua tindakan yang
telah dilaksanakan beserta respons klien.

EVALUASI
Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk
menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada
respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan
Evaluasi dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau
formatif yang dilakukan setiap selesai
melaksanakan tindakan dan evaluasi hasil atau
sumatif yang dilakukan dengan membandingkan
antara respons klien dan tujuan khusus serta
umum yang telah ditentukan

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan

pendekatan SOAP sebagai pola pikir
S: Respons subjektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Dapat
diukur dengan menanyakan; Bgaimana
perasaan ibu setelah latihan nafas dalam?
O: Respon objektif terhadap tindakan keperawatan
yang telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan
mengobservasi perilaku klien pada saat
tindakan dilakukan, atau menanyakan kembali
apa yang telah diajarkan atau memberi umpan
balik sesuai dengan hasil observasi

Lanjutan.

A: Analisis ulang atas data subjektif dan

objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah
baru atau ada data yang kontradiksi
dengan masalah yang ada. Dapat juga
membandingkan hasil dengan tujuan
P: Perencanaan atau tindak lanjut
berdasarkan hasil analisis pada respons
klien yang terdiri dari tindakan lanjut klien
(PR) dan tindak lanjut oleh perawat.

Lanjutan..

RTL dapat berupa:

1. Rencana diteruskan jika masalah tidak
berubah
2. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap dan
semua tindakan sudah dijalankan, tetapi hasil
belum memuaskan
3. Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah
baru dan bertolak belakang dengan masalah
yang ada, diagnosis lama juga dibatalkan
4. Rencana atau diagnosis selesai jika tujuan
sudah tercapai dan yang diperlukan adalah
memelihara dan mempertahankan kondisi
yang baru

Lanjutan..

Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi

agar dapat melihat adanya perubahan, serta
berupaya mempertahankan dan memelihara
perubahan tsb. Pada evaluasi sangat diperlukan
reinforcement untuk menguatkan perubahan
yang positif. Klien dan keluarga juga dimotivasi
untuk melakukan self-reinforcement
Dokumentasi implementasi dan evaluasi tindakan
kepearawatan oleh perawat serta peserta didik
keperawatan, dianjurkan menggunakan formulir
yang sama dengan lampiran D.

PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA
Klien dengan masalah utama perilaku kekerasan:
Klien ibu E, 42 tahun, masuk RSJ dengan alasan
mengamuk, membanting barang-barang, gelisah tidak
bisa tidur, berendam di kamar mandi selama beberapa
jam (4jam). Klien telah tiga kali dirawat dengan alasan
yang sama, yaitu amuk. Klien biasanya amuk karena
ditegur atas kesalahannya (data dari klien dan keluarga).
Klien mengatakan mudah kesal dan jengkel,
membanting banting barang, merasa semua barang tsb
tidak ada harganya. Klien kelihatan sangat bersemangat,
wajahnya tegang, muka merah ketika menceriterakan
masalahnya, terlebih lagi sewaktu menceriterakan
suaminya yang sangat kejam dan sering memukulinya.

Lanjutan..

Sewaktu klien hamil 6 bulan, suaminya

menginjak-nginjak perutnya, suaminya
menyuruh klien agar menggugurkan
kandungannya, sehingga klien ngamuk
dan membanting karaoke. Sejak itu
suaminya pergi meninggalkan klien dan
tidak kembali sampai sekarang. Kakak
dan adiknya adalah dokter dan sarjana
hukum. Klien merasa minder bila berada
dalam lingkungan keluarga

Lanjutan.
Menurut keluarganya (ibu dan adiknya) klien mudah
marah, cepat tersinggung dan selalu merusak
lingkungan (membanting barang) sejak gagal dalam
pendidikan dan perkawinannya. Ayah klien mengatakan
sudah frustrasi menghadapi perilaku anaknya. Klien juga
biasanya hanya berendam di kamar mandi berjam-jam
saat marah. Bila sedang marah ayah klien tambah
memarahinya sehingga klien menjadi amuk. Klien tidak
mau mandi bila disuruh, klien nampak kotor, rambut
kotor, kusut seperti tidak pernah disisir, gigi kotor dan
kuning, kuku panjang dan kotor, kulit banyak daki dan
kering. Klien mengatakan malas mandi dan mandi kalau
perlu saja. Sehabis mandi masih tampak kotor

MASALAH KEPERAWATAN
Masalah keerawatan untuk kasus diatas meliputi:
1. Risiko cedera
2. Perilaku kekerasan
3. Gangguan konsep diri : HDR Kronis
4. Gangguan pemeliharaan kesehatan
5. Defisit perawatan diri: mandi dan berhias
6. Ketidakefektifan koping keluarga:
Ketidakmampuan keluarga merawat klien di
rumah
7. Ketidakefektifan penatalaksanaan program
terapeutik

pohon masalah aspek jiwa

Risiko perilaku mencederai diri

Akibat

Masalah utama:
Keluhan utama
Penyebab

Perilaku Kekerasan

Gangguan kpnsep diri: HDR Kronis

Ketidak efektifan koping keluarga

Defisit
perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perilaku mencederai diri berhubungan
dengan perilaku kekerasan
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan HDR
Kronis
3. Gangguan pemeliharaan kesehatan
berhubungan dengan defisit perawatan diri :
mandi dan berhias
4. Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen
terapeutik berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat klien di
rumah

RENCANA KEPERAWATAN
tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan
Risiko
perilaku
mencede
rai diri
berhubun
gan
dengan
perilaku
kekerasa
n

TIU:
Klien tidak
mencederai
diri sendiri
TIK
1, Klien dapat
membina
hubungan
saling
percaya

Kriteria evaluasi

Intervensi

11. Klien mau

membalas salam
1.2.Klien mau
menjabat tangan
1.3. Klien mau
menyebutkan nama
1.4. Klien mau
tersenyum
1.5. Klien mau
kontak mata
1.6. Klien mau
mengetahui nama
perawat

1. 1.1. Beri salam,

panggil nama
1.2.1. Sebutkan nama
perawat sambhil jabat
tangan
1.3.1. Jelaskan maksud
hubungan interaksi
1.4.1.Jelaskan ttg
kontrak yang akan
dibuat
1.5.1. Beri rasa aman
dan sikap empati
1.6.1. Lakukan kontak
singkat tetapi sering

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

2. Klien dapat
mengidenrifik
asi penyebab
perilaku
kekerasan

2.1.Klien
mengungkapkan
perasaannya
2.2. Klien dapat
mengungkapkan
penyebab perasaan
jengkel/ kesal (dari
diri sendiri,
lingkungan atau
orang lain
3.1.Klien dapat
mengungkapkan
perasaan saat marah
/ jengkel
3.2. Klien dapat
menyimpulkan tanda
dan gejala jengkel /
kesal yang
dialaminya

2.1.1. Beri kesempatan

untuk mengungkapkan
perasaannya
2.2.1. Bantu klien untuk
mengungkapkan
penyebab perasaan
jengkel /kesal

3. Klien dapat
mengidentifik
asi tanda dan
gejala
perilaku
kekerasan

3.1.1. Anjurkan klien

mengungkapkan apa
yang dialami dan
dirasakannya saat
jengkel/marah
3.1.2.Observasi tanda
dan gejala perilaku
kekerasan pada klien
3.2.1. Simpulkan
bersama klien tanda dan
gejala jengkel/kesal
yang dialami klien

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

4. Klien dapat
mengidentifik
asi perilaku
kekerasan
yang biasa
dilakukan

4.1. klien dapat

mengungkapkan
perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan

Intervensi

4.1.1.Anjurkan kuntuk
mengungkapkan
perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan (verbal,
pada orang lain, pada
lingkungan dan pada diri
sendiri
4.2.1.Bantu klien
4.2. Klien dapat
bermain peran sesuai
bermain peran sesuai dengan perilaku
perilaku kekerasan
kekerasan yang biasa
yang biasa dilakukan dilakukan
4.3. Klien dapat
mengetahui cara
yang biasa dilakukan 4.3.1. Bicarakan dengan
untuk menyelesaikan klien apakah dengan
cara yang klien lakukan
masalah
masalahnya selesai

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

5.Klien dapat
mengidentifik
asi akibat
perilaku
kekerasan

5.1.Klien dapat
menjelaskan akibat
dari cara yang
digunakan klien
Akibat pada klien
sendiri
Akibat pada orang
lain
Akibat pada
lingkungan

5.1.1.Bicarakan
akibat/kerugian dari cara
yang dilakukan klien
5.1.2.Bersama klien
menyimpulkan akibat
dari cara yang dilakukan
oleh klien
5.1.3. Tanyakan kepada
klien apakah ia ingin
mempelajari cara baru
yang sehat

6.Klien dapat
mendemonstr
asikan cara
fisik untuk
mencegah
perilaku
kekerasan

6.1.Klien dapat
menyebutkan contoh
pencegahan perilaku
kekerasan secara
fisik:
Tarik nafas dalam
Pukul kasur dan
bantal
Dll Kegiatan fisik

6.1.1.Diskusikan
kegiatan fisik yang biasa
dilakukan klien
6.1.2.Beri pujian atas
kegiatan fisik yang biasa
dilakukan klien
6.1.3.Diskusikan dua
cara fisik yang paling
mudah dilakukan nuntuk
mencegah perilaku
kekerasan, yaitu tarik

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

6.2. Klien dapat

mendemontrasika
n cara fisik untuk
mencegah perilaku
kekerasan

6.2.1.Diskusikan cara melakukan

tarik nafas dalam dengan klien
6.2.2.Beri contoh kepada klien
tentang cara menarik nafas dalam
6.2.3.Minta klien untuk mengikuti
contoh yang diberikan selama 5
kali
6.2.4.Beri pujian positif atas
kemampuan klien
mendemontrasikan cara menarik
nafas dalam
6.2.5.Tanyakan perasaan klien
setelah selesai
6.2.6.Anjurkan klien untuk
menggunakan cara yang telah
dipelajari sasat marah/jengkel
6.2.7. Lakukan hal yang sama
dengan 6.2.1 sampai 6.2.6 untuk
cara fisik lain di pertemuan yang
lain

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

6.3. Klien
mempunyai jadwal
untuk melatih cara
pencegahan fisik
yang telah
dipelajari
sebelumnya

6.3.1.Diskusikan dengan klien

mengenai frekwensi latihan yang
akan dilakukan sendiri oleh klien
6.3.2.Susun jadwal kegiatan untuk
melatih cara yang telah dipelajari

6.4. Klien
mengevaluasi
kemampuannya
dalam melakukan
cara fisik sesuai
jadwal yang telah
disusun

6.4.1.Klien mengevaluasi
pelaksanaan latihan, cara
pencegahan perilaku kekerasan
yang telah dilakukan
6.4.2. Validasi kemampuan klien
dalam melaksanakan latihan
6.4.3. Berikan pujian atas
keberhasilan klien
6.4.4.Tanyakan kepada klien :
Apakah kegiatan cara
pencegahan perilaku kekerasan
dapat mengurangi perasaan
marah

tgl

No Dx Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

7. Klien dapat
mendemonstr
asikan cara
sosial untuk
mencegah
perilaku
kekerasan

7.1.Klien dapat
menyebutkan cara
bicara (verbal) yang
baik dalam
mencegah perilaku
kekerasan:
*Meminta dengan
baik
*Menolak dengan
baik
*Mengungkapkan
perasaan dengan
baik
7.2.Klien dapat
mendemonstrasikan
cara verbal yang baik

7.1.1.Diskusikan cara
bicara yang baik dengan
klien
7.1.2.Beri contoh cara
bicara yang baik;
*Meminta dengan baik
8Menolak dengan baik
8Mengungkapkan
perasaan dengan baik

7.2.1.Minta klien
mengikuti contoh cara
bicara yang baik:
*Meminta dengan baik
saya minta untuk beli
makanan

tgl

No Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

*Menolak dengan baik :Maaf,

saya tidak dapat melakukannya
karena ada kegiatan lain
*Mengungkapkan perasaan
dengan baikSaya kesal karena
permintaan saya tidak
dikabulkan
7.2.2.Minta klien mengulang
sendiri
7.2.3.Beri pujian atas
keberhasilan
7.3. Klien mempunyai 7.3.1.Diskusikan dengan klien
jadwal untuk melatih tentang waktudan kondisi cara
cara bicara yang baik bicara yang dapat dilatih di
ruangan, misalnya minta obat,
baju dll. Menolak ajakan
merokok dll
7.3.2.Susun jadwal kegiatan
untuk melatih cara yang
dipelajari

tgl

No Dx Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

7.4.Klien melakukan
evaluasi terhadap
kemampuan cara bicara
yang sesuai dengan
jadwal yang telah
disusun

7.4.1.Klien mengevaluasi
pelaksanaan latihan cara
bicara yang baik dengan
mengisi jadwal kegiatan (self
evaluation)
7.4.2.Validasi kemampuan
klien dalam melaksanakan
latihan
7.4.3.Berikan pujian atas
keberhasilan klien
7.4.4. Tanyakan kepada klien
bagaimana perasaan budi
setelah latihan bicara yang
baik? Apakah keinginan marah
berkurang?

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

8. Klien dapat
mendemonstr
asikan cara
spiritual untuk
mencegah
perilaku
kekerasan

8.1.Klien dapat
menyebutkan
kegiatan ibadah yang
biasa dilakukan
8.2.Klien dapat
mendemonstrasikan
cara ibadah yang
dipilih
8.3.Klien mempunyai
jadwal untuk melatih
kegiatan ibadah
8.4.Klien melakukan
evaluasi terhadap
kemampuan
melakukan kegiatan
ibadah

8.1.1.Diskusikan dengan
klien kegiatan ibadah
yang pernah dilakukan
8.2.1.Bantu klien menilai
kegiatan ibadah yang
dapat dilakukan di ruang
rawat
8.2.2.
8.2.3
8.3.1.Diskusikan dengan
klien tentang waktu
pelaksanaan kegiatan
ibadah
8.3.2
8.4.1.Klien
mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan
ibadah dengan mengisi
jadwal kegiatan harian
8.4.2
8.4.3

tgl

No Dx Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

9.Klien dapat
mendemonstr
asikan
kepatuhan
minum obat
untuk
mencegah
perilaku
kekerasan

9.1.Klien dapat
menyebutkan jenis,
dosis dan waktu
minum obat serta
manfaat dari obat
(prinsip 5 benar )
benar orang, obat,
dosis, waktu dan
cara pemberian

9.1.1.Diskusikan dengan
klien tentang jenis obat
yang diminumnya, waktu
minum obat dan cara
minum obat
9.1.2. Diskusikan
dengan klien tentang
manfaat minum obat
secara teratur

9.2. Klien
mendemonstrasikan
kepatuhan minum
obat sesuai dengan
jadwal yang
ditetapkan

9.2.1.Diskusikan tentang
proses minum obat
9.2.2. Susun jadwal
minum obat bersama
klien

9.3. Klien
mengevaluasi
kemampuannya
dalam mematuhi
minum obat

9.3.1.Klien
mengevaluasi
pelaksanaan minum
obat dengan mengisi
jadwal harian (self
evaluation0

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

10.Klien
dapat
mengikuti
TAK Simulasi
persepsi
pencegahan
perilaku
kekerasan

10.1.Klien mengikuti
TAK simulasi
persepsi pencegahan
perilaku kekerasan

Intervensi

10.1.1.Anjurkan klien
untuk ikut TAK
10.1.2. Klien mengikuti
TAK stimulasi persepsi
pencegahan PK
10.1.3.
10.2.Klien
10.1.4.
mempunyai jadwal
10.2.1.Diskusikan
TAK:stimulasi
dengan klien tentang
persepsi pencegahan jadwal TAK
perilaku kekerasan
10.2.2.
10.3. Klien
melakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaan tAK

10.3.1. KLien
mengevaluasi
pelaksanaan TAK
dengan mengisi jadwal
kegiatan harian
10.3.2
10.3.3.
10.3.4.

tgl

No
Dx

Dx Kep
Tujuan

Kriteria evaluasi

Intervensi

11.Klien
mendapatkan
dukungan
keluarga
dalam
melakukan
cara
pencegahan
perilaku
kekerasan

11.1. Keluarga dapat

mendemonstrasikan
cara merawat klien

11.1.1. Identifikasi
kemampuan keluarga
dalam merawat klien
sesuai dengan yang
telah dilakukan keluarga
terhadap klien selama ini
11.1.2.Jelaskan
keuntungan peran serta
keluarga dalam merawat
klien
11.1.3. Jelaskan caracara merawat klien
11.1.4.Bantu keluarga
mendemonstrasikan
cara merawat klien
11.1.5. Bantu keluarga
mengungkapkan
perasaanny setelah
melakukan demonstrasi
11.1.6. Anjurkan
keluarga mempraktik
kannya pada klien
selama di RS

Klien dengan masalah utama

Isolasi Sosial: menarik diri
Klien nn.B, 24 tahun, anak ke 4 dari 7 bersaudara tempat
tinggal di Jakarta Barat. Klien masuk RS tanggal 14
maret 1996. dirawat untuk yang ketiga kalinya dengan
keluhan utama, klien sering merobek-robek bajunya,
telanjang dan ingin lari dari rumah. Sejak kecil klien
dianggap mengalami gangguan jiwa dianggap bodoh
sehingga klien tidak disekolahkan. Di rumah selalu
dikucilkan dan tidak pernah diajak berkomunikasi, tidak
mempunyai teman dekat, tidak ada anggota keluarga
yang dianggap teman dekat klien, akibatnya klien sering
menyendiri, melamun dan mengatakan bahwa ada suara
yang menyuruh pergi. Karena klien tidak mau pergi,
sebagai gantinya klien disuruh merobek-robek bajunya
dan menggores-gores tubuhnya dengan silet

Lanjutan.
Keluarga merasa tidak mampu untuk merawat dan
akhirnya membawa klien ke RSJ dengan alasan mau
diajak nonton film. Selama di RSJ, ibu tiri klien tidak
pernah menjenguk dan kadangkala kakak kandung klien
datang ke RSJ untuk membawakan pakaian serta
membayar biaya obat-obatan, tetapi kakaknya tidak
mengakui klien sebagai adiknya. Dari hasil observasi
didapat data tentang klien, yaitu rambut kotor dan bau,
banyak kutu, wajah lusuh, tatapan mata kosong, gigi
kuning, banyak kotoran, tercium bau yang tidak sedap,
telinga kotor, kulit kotor banyak daki, kuku panjang, tidak
memakai alas kaki. Klien mengatakan malas mandi.
Gaya bicara klien hati-hati, bicara apabila ditanya,
jawaban singkat, klien sering duduk sendiri dan banyak
tidur

Masalah Keperawatan
Masalah keperawatan untuk kasus di atas adalah:
1. Isolasi sosial: menarik diri
2. Gangguan sensori/persepsi; halusinasi pendengaran
3. Risiko perilaku kekerasan terhadap diri sendiri
4. Gangguan konsep diri; HDR kronis
5. Ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik
6. Defisit perawatan deiri
7. Ketidakefektifan koping keluarga: ketidakmampuan
keluarga merawat klien di rumah
8. Gangguan pemeliharaan kesehatan

PENUGASAN KELOMPOK 1-4

Tentukan:
1. Masalah keperawatannya
2. Pohon masalah isolasi sosial: menarik diri
3. Diagnosis keperawatan
4. Perencanaan:
Diagnosa keperawatan
Perencanaan:
- Tujuan umum
- Tujuan khusus
- Kriteria evaluasi
- Rencana intervensi

Klien dengan masalah utama gangguan

sensori/persepsi: halusinasi pendengaran
Bapak E seorang duda berusia 41 tahun, mempunyai
satu orang anak. Klien sudah 10 tahun bercerai, klien
beragama islam dan tamat pendidikan akademi. Saat ini
klien tidak bekerja. Klien tinggal di rumah hanya dengan
pembantu. Orang terdekat klien adalah ibunya, tetapi ibu
klien telah meninggal 2 tahun yang lalu. Klien dirawat di
rumah sakit jiwa untuk ke 3 kalinya dengan alasan
amuk. Klien dibawa ke rumah sakit jiwa dengan alasan
amuk, merusak lingkungan dan tidak mengurus diri.
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak mampu menjadi
kepala keluarga yangbaik dan tidak berdaya untuk
melakukan apapun.

Lanjutan
Klien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar
suara-suara yang ingin membunuh dirinya. Suara-suara
itu sangat menakutkan sehingga membuat klien kesal,
ingin memukul dan melempar barang-barang agar suara
tersebut hilang.
Dari observasi didapatkan data: rambut tidak disisir dan
kotor, janggut dan kumis tidak dirawat, kuku panjang dan
hitam, baju kotor. Selama di rumah sakit, klien selalu
menyendiri duduk di pojok atau tiduran di tempat tidur,
kadang-kadang klien berjalan mondar-mandir. Klien
sering berbicara sendiri

Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perilaku mencederai diri berhubungan
dengan Perilaku kekerasan
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan
harga diri rendah
3. Gangguan pemeliharaan kesehatan
berhubungan dengan defisit perawatan diri:
mandi dan berhias
4. Ketidakefektifan penatalaksanaan program
terapeutik berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga merawat klien di
rumah

Penugasan Kelompok 5-8

Tentukan:
1. Msalah keperawatannya
2. Pohon masalah halusinasi pendengaran
3. Diagnosis keperawatan
4. Perencanaan:
Diagnosa keperawatan
Perencanaan:
- Tujuan umum
- Tujuan khusus
- Kriteria evaluasi
- Rencana intervensi