PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. (0281) 891016
Fax: (0281) 893279 Purbalingga - 53319

No. RM :
CHECK LIST Nama :
TRANSFUSI DARAH Tanggal Lahir :
Alamat :
Perawat I

1 No. Bag
2 Golongan Darah A/B/AB/O
3 Jenis/ Komponen Darah
4 Tanggal Pengambilan Dari Donor
5 Tanggal Kadaluarsa
6 Golongan Darah Pasien A/B/AB/O
7 Jenis/Komp. Darah Yang Diperlukan
8 Diagnosa Pasien
9 Chroos Math Sudah/Belum
10 Penghangatan Sudah/Belum
11 Premedikasi
12 Transfusi Mulai Jam
13 Transfusi Selesai Jam
14 Obat Extra Post Transfusi

Pemantauan Kesadaran Keluhan TD HR T RR SpO2 Tindakan

Transfusi

10 Menit
Pra

10 Menit
Transfusi
Selama

30 Menit

1 Jam

1 Jam
Transfusi
Post

4 Jam

8 Jam

Perawat I : Perawat yang menyiapkan / memasukkan transfusi

Perawat II : Perawat Penanggung jawab Shift/ saksi
Perawat II

Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. (0281) 891016
Fax: (0281) 893279 Purbalingga - 53319

CHECKLIST MONITORING DAN REAKSI TRANSFU

Isi dan Cocokkan formulir dengan pack darah yang digunakan dari bank darah RS atau PMI
Ruang :
Nama :
Komponen darah yang akan ditransfusikan :
Nomer (pack) darah :
Masa berlaku darah :

Lingkarilah yang sesuai dengan kondisi pasien

Identitas pasien : Benar / Tidak
Jenis darah : Benar / Tidak
Crossmatch : Dilakukan / tidak
Golongan Darah : Benar / Tidak
Emergency : Ya / Tidak
NAT : Ya / Tidak
Temperatur dalam 24 jam sebelum transfusi □ afebris <38 C □ Febris > 38 C
Temperatur dalam 24 jam setelah transfusi □ afebris > 38 C □ Febris > 38 C

Waktu Pemberian Tekanan Skala

Monitoring Nadi Suhu RR
Tanggal Jam Darah Nyeri

20 Menit Pre Transfusi

15 menit Pertama
Transfusi
Selama
Transfusi
Saat Transfusi
Selesai

4 Jam Post Transfusi

Tanda dan gejala reaksi transfusi beri (√) / centang

□ Panas □ Nyeri pinggang
□ Menggigil □ Nyeri dada
□ Mual / Muntah □ Palpitasi
□ Urtikaria / bintik-bintik/gatal □ Pusing

Tindakan keperawatan, jika terjadi reaksi transfusi :

1. Stop transfusi
2. Cek tanda vital
3. Jangan flush pada IV line darah dan gunakan IV Line baru bila memungkinkan
4. Cek pack darah dan identitas pasien untuk memastikan benar pack darah dan benar pasien
5. Beritahukan kepada dokter dan laboratorium
6. Kirim sisa transfusi utnuk pemeriksaan (crossmatch mayor dan monitor), sampel darah baru untuk pemeriksaan (golo
7. Bila terjadi reaksi transfusi, segera lapor dokter dengan vital sign terbaru.
N PURBALINGGA
ROENADIBRATA
lp. (0281) 891016
alingga - 53319

N REAKSI TRANSFUSI

Tanggal / Bulan / Tahun :

Diagnosa Klinik :
Volume Darah :
Asal Komponen Darah :

□ Febris > 38 C
□ Febris > 38 C

Jumlah Cairan Jumlah Urin Reaksi Transfusi Nama

Masuk Keluar Ada Tidak Petugas
u untuk pemeriksaan (golongan darah, crossmatch, FBC, LED) dan urin rutin.