RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda tangan :

dr. Orthopedi

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi
saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
bagian dari kewenangan klinis (clinical previledge) berdasarkan status kesehatan saya ini, pendidikan dan/atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Nomor : Berlaku Hingga Tanggal :

Petunjuk
Untuk Dokter :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan
Sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang
Tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum
Kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan
Dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan
Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah
Daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
Mengisi kembali formulir yang baru.
Kode untuk Dokter :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
Fasilitias tidak tersedia
Tanggal
Untuk Mitra Bestari :
Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap
dokter sesuai dengan kode yang tersedia.
Cantumkan persetujuan yang tersedia.
Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik
untuk pemberian penugasan klinis (clinical
appointment) dari Direktur. Bubuhkan
tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II
(rekomendasi Mitra Bestari)
Kode untuk Mitra Bestari :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia

1
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI

A. Trauma ekstremitas bawah

1. Fraktur femur proksimal

2. Fraktur femur diafisis

3. Fraktur femur distal

4. Fraktur tibia proksimal

5. Fraktur tibia fibula diafisis

6. Fraktur tibia fibula distal

7. Fraktur kalkaneus non artikular

8. Fraktur metatarsal, falang non artikular

9. Sindrom kompartemen femur, tungkai bawah, kaki

10. Amputasi traumatic: femur, tungkai bawah, kaki

11. Trauma jaringan lunak, tendon fleksor dan

ekstensor kaki (sederhana) termasuk tendon achiles

12. Dislokasi panggul, lutut (sederhana)

13. Fraktur femur (kompleks)

14. Fraktur tungkai bawah (kompleks)

15. Dislokasi panggul dan fraktur kaput femur

16. Fraktur femur subtrokanter, pertrokanter,

intertrokanter

17. Fraktur femur kolum

18. Fraktur femur interkondilus

19. Cedera patella dan mekanisme ekstensi

20. Dislokasi lutut traumatic

21. Fraktur plato tibia