Blitar, 2019

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Blitar
Di
Blitar
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan / Jurusan / :
Tahun Lulus
Agama :
Alamat Rumah/No. Tlp. :

Bersama ini mengajukan dengan hormat permohonan untuk dapat diangkat

sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Blitar Formasi Tahun 2018,
dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan pula :
1. Foto copy sah Ijazah dan Transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
2. Fotocopy sah bukti Akreditasi dari BAN-PT/Pusdiknakes/LAM-PT yang telah
dilegalisir;
3. Fotocopy sah Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya khusus
Tenaga Kesehatan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Fotocopy sah Sertifikat Pendidik yang linier dan Akta Mengajar khusus bagi
tenaga guru yang memiliki, dilegalisir pejabat berwenang;
5. Daftar Riwayat Hidup;
6. Asli dan foto copy sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) untuk
keperluan : Pengangkatan Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Blitar Formasi Tahun 2018;
7. Asli dan foto copy sah Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari Dokter
Pemerintah;
8. Asli dan foto copy sah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan
Narkotika, Psikotropika, prekursor dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) dari Dokter
Pemerintah;
9. Surat Pernyataan 5 point bermeterai sesuai Lampiran 4 Peraturan BKN Nomor
14 Tahun 2018 tanggal 27 September 2018;
10. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah
Kabupaten Blitar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS bermaterai
6000;
11. Fotocopy sah Surat Keputusan pengangkatan pertama sampai
dengan terakhir sebagai tenaga honorer, serta Surat Pernyataan yang dibuat
oleh atasan langsung serta Surat Pernyataan yang dibuat oleh Pejabat
Pembina Kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk paling rendah Pejabat
Eselon II, khusus bagi Eks Tenaga Honorer K2 bermaterai 6000;
12. Surat Pernyataan tidak menuntut Panitia Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Blitar Tahun 2018 atas hasil uji
materiil / verifikasi berkas pengangkatan CPNS oleh BKN bermaterai 6000;
13. Pas Poto berwarna berlatar belakang merah 4x6 cm sebanyak
8 lembar (tiga lembar dipasang di DRH);
14. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku /
Surat Keterangan telah melakukan perekaman KTP-elektronik dari Dukcapil;
15. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) disertai Fotocopy sah Ijazah
SD/SMP/SMA yang terletak dalam kecamatan yang sama dengan daftar
sekolah negeri (unit kerja yang dilamar) berkategori terdepan, terluar,
terpencil, tertinggal, dan tidak diminati berdasarkan data Kemendikbud,
 Kemenkes dan Kemenag bagi Putra – Putri daerah setempat (khusus peserta
yang lulus seleksi dengan kode “PD”);
Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, atas
pertimbangan dan diterimanya permohonan ini saya sampaikan terimakasih.
Hormat Saya,

( …………….………. )
Keterangan :
1. Surat permohonan ditulis tangan dengan tinta hitam diatas kertas folio
bergaris
2. Tanda tangan Surat Permohonan untuk rangkap pertama diatas Materai Rp.
6000,- sedangkan rangkap kedua dan rangkap ketiga tidak perlu bermaterai