SOP TINDAK LANJUT TERHADAP

UMPAN BALIK DARI SARANA

KESEHATAN RUJUKAN YANG
MERUJUK BALIK
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal Terbit : 24 Oktober 2022
Tilik
Halaman :1

Puskesmas Brabasan
SITI FADILAH, SKM
NIP.197409241999032007

Unit : Puskesmas Brabasan

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket
1 Apakah Pasien melakukan kontrol ke Faskes Tingkat Pertama
denga menunjukkan identitas peserta BPJS, surat
rujuk balik dan buku kontrol peserta program rujuk
balik.
2 Apakah Dokter Puskesmas melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum
pada buku kontrol pasien
3 Apakah Pasien menyerahkan resep dari Dokter Puskesmas
4 Apakah Pasien menunjukkan surat rujuk balik dan buku
kontrol peserta
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)