ela [811074 s0g¢roc02. \jka Ove 27Gb aryn2. ' Pm Brbaton of: lai loar. rh Dipindai dengan CamScannerTAT MAE US UUM P tou menulis tanggal, tempat pelayanan; dan tenaga kesehatan membubuhken paraf sesual jenis pelayanan t iba Hamil Trimeser! | Wieser Times t me Perksa | Periksa | Peron [Perea Perks : y-n-2699-_hrateyagefroetyyad,fattf2> [oko ake | se List | SF bers lest. hee owt ‘Timbang ob co ‘SO * i" ‘Uhur Lingkar Lengan Atas = tT: = Th ‘Tekanan Darah ho ("87a Wan Yn} Periksa Tinggl Rahim Bat: Bat aes a ‘Vtue | tom | Periksa Leak dan Denyat._ |e Vite [BM Iga | Homrart Janung Janin ict Maiti bs os | pes Famtastreams | 4. | - ws | - |i- Konseling ¥ v Vn ike v ok, ‘Skrining Dokter 2 = ro = Tablet Tambah Darah 2 ee Lee Ce ‘Test Lab Hemoglobin (Hb) | 12 - 5 w4 | - = “Test Golongan Darah = : z e E = ‘Test Lab Protein Urine = a z e. = 7 Test Lab Gula Darah s Z - aise |e PA eee ‘Tata Laksana Kasus- ‘Tu Bersalin 10-4 -9023 | Fasyankes: ‘Rujukan: Taksi * | isiasi Menyusu Dini aN We | 20-7 eyed RAC iat sampal 42 hari seteah 35 bersalin Tat (a? Toole ‘tempat. tempat Periksa Payudara (ASI) v oe Periksa Perdarahan wv vw. Periksa Jalan Lahir vw v Vitamin A = Karas Persalin | ie Konseling Vv. v “Tata Laksana Kasus 5 2 Gay baru ahr] neonatus | KN1 (6-48 jam) | KN2 3-7 har) | KN3 (8-28 har) oe Tastlan pelayanan Kesehatan neonatusdicatatkan dl baglan anak &» Dipindai dengan CamScannerieee PARTOG| PARTOGRAF ig Name Suara: tr PH dam BO yp ramet “$1046 Ape. Tango 185 0 we, Mates sojak jam: 2077. vag coweneeieed guess egitee as Dipindai dengan CamScannerCATATAN PERBALINAN 1 Ye tefntnnn 2 Name 1 Toa Rereatnen ‘uemat Wet \ amboamae Nn vente 1 Lampe, pet 4 aa Tee Rorsatnan” nse” lake. B Cateten Faguk kami EFI " 2 Aleean Monuite ; + Tomat amen 8 $ oe 20 Plasenta tidak lahir > 20 ment (Ya Teen ‘Ya, tedahan, $ Za 27, Lasarae! Ya, denane @Rangsangan | &-Bungkus bayi dan tempatkan diate! Ibu (Tindakan pencegahan infeksi mata (0 Aspiksia ingan / pucat / iru / leas, tndakan ‘O.Mengeringkan ‘ Rangsangan taktt GBebaskan jalan nates 0 Menghagatkan ‘0 Bungkus bayi dan tempatkan disisi O Lain-ain, sebutkan Dipindai dengan CamScanner{hu Bersalin dan Ibu Nifas Tanggal persalinan Umur kehamilan Penolong persalinan Cara persalinan : Keadaan Ibu : Sehat/Sakit (Pendarahan/Demam/Kejang/ Lokhia berbau/lain-lain.... y Meninggal* KB pasca persalinan : Mé Seton Keterangan tambahan : * Lingkari yang sesual Bayi Saat Lahir Anak ke : Berat Lahir Panjang Badan Lingkar Kepala Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan/tidak bisa ditentukan* Kondisi bayi saat lahir**: [Wegera menangis { ] Anggota gerak kebiruan [|] Menangis beberapa saat _[ ] Seluruh tubuh biru [ ] Tidak menangis { ] Kelainan bawaan: .. [ ] Seluruh tubuh kemerahan [ ] Meninggaf Asuhan Bayi Baru Lahir **: [U/Inisiasi menyusu dini (MD) dalam 1 jam pertama kelahiran bayi {ur Suntikan Vitamin K1 [ySalep mata antibiotika profilaksis (4¢fmunisasi H80 Keterangan tambahan: . * Lingkari yang sesuai ** Beri tanda [¥] pada kolom yang sesuai Dipindai dengan CamScannera SHARE HAINR RRNA N EE NNER ESHA KETERANGAN LAHIR in di bawah inl, mener vajauag nm Mk a telah lahir seorang bay: Jenis Kelamin ; Laki-laki/Perempuan Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar 2/Kembar 3/Lalnnya Anak ke 2 (URC)... usia gestas Berat lahir : AYN gr, Panjang Badan :4.9. cm, Lingkar Kepala: #3. cm 3 di Rumah Sakit/Puskesmas/Rumah Bersalin/Praktik Mandirt Bidan/di Posty... Pestetonans Pecan Alamat : Ritiyr 7-490.99'S 000% Grmlo - : \wuo7 14 o¢y | 000 * yal Dipindai dengan CamScannerRINGKASAN:PELAYANAN NIFAS pea) ane cerghacan RESUME + Rab ye 234le - Kunjungan Nifas 1 (KF1) — Klasifikasi : ; (6-48,am Hose, te Sh Whe Spx dase po Tak HY, 3 Tindakan : pity ete Vosden toe ee i SHhdc be, ee Kunjungan Nifas 2 (KF2) Klasifikasi :\ ” pate YR: 23% tm - » Con Aq Ate G-7 har) Haw eto" ee Toldvy Tindakan : oe fentardur norenk. Faskes: ode MS tower - Kunjungan Nifas 3 QF3) Kiasifkasi : fo BAH pec Z Ke (8-28 hard [axle 28 for ary inoret. Tot 6/> Tidakan : Veter Pontanchen soem Faskes: am. AS (sucars . S-abste “— Kunjungan Nifas 4(KF4) —_Klasifikasi = (29-42 hari) Tol: Tindakan : Faskes: Kesimpulan Akhir Nifas Keadaan Bayi**: Keadaan Ibu**: [ USehat [ WSehat [J Sakit { ] Sakit [1] Kelainan Bawaan: [ ] Meninggal [ ] Meninggal _/ Komplikasi Nifas**: [ ] Perdarahan ** Beri tanda[ V] pada kolom [ ] Infeksi yang sesuai [ ] Hipertensi [ ] Lain-lain: Sebutkan Pastikan bayi mendapat pelayanan kesehatan neonatal (KN) dan catat hasil pemeriksaan pada lembar anak Kesimpulan: & Dipindai dengan CamScanner