Formulir laporan kasus

FORMULIR LAPORAN KASUS

Penilai : Dr. dr. Arman Yurisaldi Saleh, MS, Sp.S Tanggal : 18 Agustus
2020
Dokter muda : Afrizaldi Pramadana Handoko NIM : 1920221135
Judul Kasus : The use of dry needling as a diagnostic tool and clinical treatment
for cervicogenic dizziness: a narrative review & case series

≤ 65- 70- 75- 78- ≥ 80

No. Aspek Penilaian
64,99 69,99 74,99 77,99 79,99
Penulisan/pembuatan 100
1.
makalah/rekam medik
2. Penilaian klinis 100
3. Investigasi/rujukan 100
4. Tata laksana 100
Pemantauan dan 100
5.
rencana selanjutnya
Penilaian klinik secara 100
6.
keseluruhan
Nilai 600

Nilai rata-rata 100

A : ≥85
A- : 80-84,9
B+ : 75-79,9
B : 70-74,9
B- : 65-69,9
C+ : 60-64,9
C : 55-59,9
D : 40-54,9
E : <40
NBL : 70

1
 UMPAN BALIK TERHADAP LAPORAN KASUS

Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN :

1. Waktu penilaian sajian kasus:

Observasi : _______ menit Memberikan umpan balik : _______ menit

2. Keputusan Penilai terhadap sajian kasus:

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap sajian kasus

a. Kurang sekali a. Kurang b. Cukup c. Baik d. Baik
sekali

Tanda tangan Penilai Tanda tangan yang dinilai

(Afrizaldi Pramadana Handoko)

(Dr. dr. Arman Yurisaldi Saleh, MS, Sp.S)