Formulir laporan kasus

FORMULIR LAPORAN KASUS

Penilai : dr. M. Agus Sugicharto, Sp. THT-KL, M.Kes Tanggal : 19/10/2020

Dokter muda : Yvonne Marsaulina Harianja NIM : 1910221075
Judul Kasus : Hematoma dan Abses Septum Hidung Spontan: Laporan Kasus dan
Tinjauan Pustaka

≤ 65- 70- 75- 78- ≥ 80

No. Aspek Penilaian
64,99 69,99 74,99 77,99 79,99
Penulisan/pembuatan
1.
makalah/rekam medik
2. Penilaian klinis
3. Investigasi/rujukan
4. Tata laksana
Pemantauan dan
5.
rencana selanjutnya
Penilaian klinik secara
6.
keseluruhan
Nilai
Nilai rata-rata

A : ≥85
A- : 80-84,9
B+ : 75-79,9
B : 70-74,9
B- : 65-69,9
C+ : 60-64,9
C : 55-59,9
D : 40-54,9
E : <40
NBL : 70

1
 UMPAN BALIK TERHADAP LAPORAN KASUS

Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN :

1. Waktu penilaian sajian kasus:

Observasi : _______ menit Memberikan umpan balik : _______ menit

2. Keputusan Penilai terhadap sajian kasus:

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap sajian kasus

a. Kurang sekali a. Kurang b. Cukup c. Baik d. Baik
sekali

Tanda tangan Penilai Tanda tangan yang dinilai

dr. M. Agus Sugicharto, Sp. THT-KL, Yvonne Marsaulina Harianja

M.Kes