Formulir Laporan Kasus

FORMULIR LAPORAN KASUS

: dr. Ivan Hendra Sudarmawan, Sp. B-KBD

Penilai Tanggal : 29/12/2020

Dokter muda : Ghestiara Pusphita Hannum NIM :2010221007

Judul Kasus : Complicated acute appendicitis presenting as an abscess in the
abdominal wall in an elderly patient: A case report

≤ 65- 70- 75- 78- ≥ 80

No. Aspek Penilaian
64,99 69,99 74,99 77,99 79,99
Penulisan/pembuatan
1.
makalah/rekam medik
2. Penilaian klinis
3. Investigasi/rujukan
4. Tata laksana
Pemantauan dan
5.
rencana selanjutnya
Penilaian klinik secara
6.
keseluruhan
Nilai
Nilai rata-rata

A : ≥85
A- : 80-84,9
B+ : 75-79,9
B : 70-74,9
B- : 65-69,9
C+ : 60-64,9
C : 55-59,9
D : 40-54,9
E : <40
NBL : 70

1
 UMPAN BALIK TERHADAP LAPORAN KASUS

Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN :

1. Waktu penilaian sajian kasus:

Observasi : _______ menit Memberikan umpan balik : _______ menit

2. Keputusan Penilai terhadap sajian kasus:

a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

3. Kepuasan Dokter Muda terhadap sajian kasus

a. Kurang sekali a. Kurang b. Cukup c. Baik d. Baik
sekali

Tanda tangan Dokter Muda Tanda tangan Penilai

Ghestiara Pusphita Hannum dr. Ivan Hendra Sudarmawan, Sp. B-KBD