SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Sesuai Ijazah :

NRP Sked dan Koass :

Tempat & Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Tanggal Yudisium/Periode :

Nomor Telp/HP :
Email ( Wajib diisi ) :
Asal Sekolah/ SMA :
Nama Orang Tua/Wali
Bapak :
Ibu :

Pekerjaan Orang Tua/Wali

Bapak :
Ibu :

Alamat Orang Tua/Wali :

Status : Menikah / Belum Menikah ( coret salah satu )

Menyatakan :
1. Mematuhi aturan yang berlaku di Program Studi Profesi Dokter (PSPD) FK. UPN
Veteran Jakarta, termasuk membayar biaya kepaniteraan klinik tepat waktu.
2. Bersedia ditempatkan di Rumah Sakit/Tempat Pendidikan manapun.
3. Bila tidak, saya harus menerima resiko sesuai dengan peraturan yang berlaku

Mengetahui Jakarta, ………………………….

Orang Tua/Suami/Istri Mahasiswa

Materai 10000

(…………………………..) (…………………………….)

photo

4x6

NB.Menyerahkan Photo berwarna 4x6 sebanyak 4 lembar ( Satu ditempel )

Diserahkan ke PSPD Paling lambat satu minggu sebelum masuk kepaniteraan
Menyerahkan Borang data dalam bentuk Exel dan Softcopy Scan Asli KTP, Ijasah
SMA, ( Ijazah dan Transkrip Nilai S.Ked menyusul ), Foto berwarna, Akte
Kelahiran, Kartu Keluarga dalam Format JPEG ukuran 200 Kb / dikoordinir dan
serahkan oleh Ketua Angkatan yang di tunjuk Mahasiswa sesuai Nama dan NRP
dalam satu Folder tiap-tiap Mahasiswa