Askepasma 112010046

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS
CITEUREUP
Dosen Pembimbing: Ns. Yesi Rahmawati S.Kep
OLEH : Muhamad Herdika Herdiana (112010046)
PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN STIKES
WIJAYA HUSADA BOGOR
TAHUN 2022-2023
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN MENGUKUR TANDA

TANDA VITAL
1. Proses keperawatan
a. Kondisi klien
DS : Pasien mengatakan pusing
DO : Pasien nampak lemas
b. Diagnosa keperawatan : Hipertensi

c. Tujuan khusus : Mengecek tekanan darah klien,suhu,nadi,pernafasan
d. Tindakan keperawatan : Mengukur tanda-tanda vital
2. Proses pelaksanaan tindakan
a. Orientasi
- Salam tarapeutik
Selamat siang pak saya Herdika yang bertugas siang hari ini dari pukul 14:00-21:00 malam
nanti
- Evaluasi validasi
Bagaimana pak,apa ada keluhan lain?
- Kontrak waktu
Baik pa saya akan melakukan tindakan mengukur tanda-tanda vital bapak,waktunya kurang lebih
7 menit
3. Kerja
- Alat
 Spigmomananometer
 Stetoskop
 Thermometer
 Alroji
4. Prosedur tindakan
 Menjelaskan tindakan
 Mencuci tangan dan mendekatkan alat
 Mengatur posisi pasien
 Menggulung lengan baju pasien
 Memasang spigmomananometer 3 jari diatas nadi brochialis letekan stetoskop diatas
nadi
 Buka perlahan kuncinya dan perhatikan bunyi pertama (sistol)dan dup bunyi terakhir
(diastole).
 Lepaskan alat,lalu taruh thermometer di leher pasien,lalu palpasi nadi pasien selama 1
menit menggunkan alroji
 Rapihkan alat lalu memncuci tangan kembali
 Dokumentasi hasil
5. Terminasi
a) Evaluasi subjektif
Bagaimana pak,apakah ada keluhan lain?
b) Evaluasi objektif
TD :150/100 Mmhg RR :22X/menit
N :94x/menit S :36,4
c) Rencana tindak lanjut
Baik,pak saya sudah selesai melakukan tindakan
d) Kontrak yang akan dating

Pasien pulang
PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PEMBERIAN
OKSIGEN
1 Proses keperawatn
. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan sesak tadi siang
DO : klien nampak lemas dan kesulitan bernafas
b Diagnose keperawatan
. Tujuan khusus : untuk mengurangi sesak pada pasien
c
.
d Tindakan keperawatan : melakukan pemasangan oksigen
.
2 Proses pelaksaanaan tindakan
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat siang saya herdika perawat yang bertugas siang hari ini darp pukul 14:00 sampai
21:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu apakah masih terasa sesak?
- Kontrak waktu
Baik ibu saya akan melakukan tindakan pemasangan oksigen dengan waktu 5 menit
b. Kerja
- Alat
1. Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter,humidifier
2. Nasal /kateter/masker oksigen
- Prosedur tindakan
1. Menjelaskan tujuan tindakan
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat yang sudah disiapkan
4. Putar oksigen sesusai terapi ,pastikan alat oksigen berfungsi
5. Mengecek apakah oksigen dapat mengalir lewat selang
6. Perhatikan apakah ada gelembung pada humidifier saat oksigen mengalir
7. Rasakan oksigen keluar dari kanul
8. Atur oksigen dengan flowmeter sesuai terapi
9. Letakan kanul pada wajah klien,dengan lubang kanul masuk ke hidung dan karet
melingkar pada kuping klien
3. Terminasi
- Evaluasi subjektif
Baik bu saya sudah selesai melakukan tindakan pemasangan oksigen
- Evaluasi objektif
Sesak pada klien sudah membaik dan berkurang sesaknya
- Rencana tindak lanjut

Baik bu saya sudah selesai melakukan tindakan pemasangan oksigen pada ibu
- Kontrak yang akan datang

Berapa liter oksigen yang diberikan itu sesuai kebutuhan klien

STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN UP INFUS
1 Proses keperawatan
. Kondisi klien
a
.
DS : klien sudah boleh pulang oleh dokter
DO : klien sudah nampak baik
b Diagnose keperawatan :
.
c Tujuan khusus : melepaskan infus pada klien
.
d Tindakan keperawatan : melepas infus
.
2 Proses pelaksanaan tindakan
. Orinteasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat sore ibu saya Herdika perawat yang bertugas sore hari ini disini saya akan
melakukan tindakan keperawatan melepas infus ibu karena sudah dibolehkan pulang
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu apakah sudah tidak ada keluhan lain?
- Kontrak waktu
Baik ibu saya akan melakukan pelepasan infus pada ibu karena sudah dibolehkan pulang oleh
dokter
b. Kerja
- Alat
1. Handscoon
2. Plester
3. Bengkok
4. Gunting
5. Alcohol swab
- Prosedur kerja
2. Mendekatkan alat tutup sampiran
3. Mencuci tangan memakai handscoon
4. Menyiapkan plester lalu membuka alcohol swab
5. Basahi dengan alcohol swab pada plester yang ada di tangan klien agar tidak
sakit saat dibuka
6. Lepaskan plster dari set infus lalu dep menggunakan alcohol swab lalu plester
bekas infus menggunakan alcohol swab
7. Rapihkan alat lalu membuka handscoon dan memcuci tangan kembali
3. Terminasi
Klien nampak membaik
- Evaluasi objektif
Baik ibu saya sudah melakukan pelepasan infus
- Rencana tindakan lanjut

Klien pulang

STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN PEMBERIAN OBAT ORAL
. Kondisi klien
a
.
DS : Klien mengatakan tidak bisa tidur
DO : Klien nampak lemas dan pusing
.
c Tujuan khusus : untuk memberikan obat pada klien
.
d Tindakan keperawatan : pemberian obat oral
.
2 Prosedur tindakan
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat pagi ibu saya herdika perawat yang berjaga pagi hari ini dari jam 07:00 samapi 14:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana bu apakah masih pusing?
- Kontrak waktu
Baik ibu saya akan memberikan ibu obat tidur untuk ibu minum agar membantu ibu bisa tidur
b. Kerja
- Alat
1. Obat yang sudah diresepkan dokter
- Prosedur tindakan
1. Jelaskan cara meminum obatnya dan manfaat obatnya
3. Terminasi
Klien nampak lemas
- Evaluasi objektif
Baik bu jika ibu sudah mengerti saya izin keluar

Baik bu jika ibu memperlukan bantuan bisa panggil saya keruang perawat
- Kontrak yang akan dating

Baik kalo begitu saya akan kembali saat pemberian obat
STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN INJEKSI INTRAVENA
1 Prosedur keperawatan
. Kondisi klien
a
.
DS : Klien mengeluh lemas pusing dan mual
DO : Klien Nampak lemas
b Diagnosa keperawatan :
.
c Tujuan khusus : melalui selang infus
.
d Tindakan keperawatan : pemberian obat melalui selang infus (bolus)
.
2 Proses tindakan keperawatan
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat siang pak saya herdika perawat yang bertugas jaga siang ini
- Evaluasi validasi
Bagaimana pak apakah masih pusing dan mual?
- Kontrak waktu
Baik pak saya akan melakukan tindakan keperawatan injeksi intravena dengan waktu 5 menit
b. Kerja
- Alat
1. Handscoon
2. Spuit streril sesusai kebutuhan
3. Perlak
4. Bengkok
5. Alcohol swab
6. Obat injeksi/ampul
- Prosedur tindakan
1. Verivikasi data klien
3. Mendekatkan alat ,mencuci tangan lalu memakai handscoon
4. Siapkan obat
5. Swab selang infus menggunakan kapas alcohol
6. Mengklem cairan infus
7. Menusukan jarum keselang infus
8. Aspirasi apakah jarum suntik sudah masuk selang infus
9. Masukan obat secara perlahan
10. Menari keluar jarum setelah obat dimasukan
11. Periksan kecepatan tetesan infus
12. Bereskan alat lalu membuka handscoon dan mencuci tangan kembali
3. Terminasi
Baik saya sudah selesai melakukan tindakan keperawatan injekasi intravena
- Evaluasi objektif
Bagimana pak setelah dilakukan injeksi intravena

Baik pak saya izin keluar bila butuh bantuan bapak atau keluarga bapa bisa menekan tombol
disamping

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN PEMASANGAN INFUS
. Kondisi klien
a
.
DS : Klien mengatakan pusing,lemas,mual
DO : klien nampak lemas
. Tujuan khusus : mengganti cairan sesusai kebutuhan
c
.
d Tindakan keperawatan : pemasangan infus
.
2 Prosedur tindakan
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat pagi bapak saya Herdika yang berjaga siang hari ini dari jam 14:00 sampai 21:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana pak,apakah ada keluhan lain?
- Kontrak waktu
Baik pak,saya akan melakukan tindakan keperawatan pemasangan infus pada bapa
waktunya 8 menit
b. Kerja
- Alat
1. Nacl (cairan infus)
2. Alcohol swab
3. Plester
4. Gunting
5. Bengkok
6. Handscoon
7. Perlak
8. Pengikat bendungan
9. Aboket sesusai kebutuhan
10. Set infus
- Prosedur tindakan
1. Verifikasi klien dan menjelaskan tujuan tindakan
2. Mencuci tangan lalu memakai handscoon
3. Mendekatkan alat dan menutup sampiran klien
4. Siapakan set infus dan cairan infus
5. Alirkan cairan infus hingga tidak ada udara atau gelembung
6. Gantungkan botol cairan pada tiang infus
7. Menentukan lokasi penusukan
8. Setelah ditentukan oleskan alcohol swab pada area yang sudah ditentukan
9. Pasang pengikat bendungan
10. Menusukan jarum aboket pada area penusukan yang sudah diswab alcohol
11. Buka pengikat bendungan
12. Lalu sambungkan selang infus pada aboket
13. Fiksasi dengan plester lalu teteskan cairan sesuai kebutuhan
14. Rapihkan alat membuka handscoon lalu mencuci tangan kembali
3. Terminasi
Baik pak saya sudah selesai melakukan tindakan pemasangan infus
- Evaluasi objektif
Bagaimana pak setelah dipasang infus?

Baik pak kalo begitu saya izin keluar jika butuh bantuan bisa panggil saya diruang
perawat

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN NEBULIZER
. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan lemas
DO : klien terlihat lemas
. Tujuan khusus : pemberian obat nebulizer
c
.
d Tindakan keperawatan : Nebulizer
.
2 Prosedur tindakan
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat pagi ibu saya Herdika perawat yang berjaga pagi hari ini
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu keadaan anak
- Kontrak waktu
Baik bu saya akan melakukan tindakan keperawatan nebulizer
b. Kerja
- Alat
1. Set nebulizer
2. Bronkodilator
3. Spuit 5 cc
4. Aquades
5. Tisu
6. Bengkok
7. handscoon
- Prosedur tindakan
1. Menjelaskan tindakan
2. Memakai tangan lalu memakai handscoon
3. Mengisi nebulizer dengan aquades sesusai takaran
4. Mengisi obat sesuai dosis
5. Memasang masker pada klien lalu nyalakan nebulizer ,lalu lap bagian hidung
yang basah menggunakan tisu
6. Merapihkan alat membuka handscoon dan mencuci tangan kembali
3. Terminasi
Baik ibu saya sudah selesai melakukan nebulizer pada si ade
- Evaluasi objektif
Bagaimana ibu si ade apakah sudah merasa enakan?

Baik jika begitu saya izin keluar jika butuh bantuan bisa panggil saya diruang perawat

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN INJEKSI INTRAVENA
. Kondisi klien
a
.
DS : Klien mengatakan pusing,mual,dan demam
DO : Klien Nampak pucat
. Tujuan khusus : untuk mengetahui penyakit klien
c
.
d Tindakan keperawatan : injeksi intravena
.
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat pagi ibu saya Herdika perawat yang berjaga pagi hari ini dari pukul 07:00 sampai
14:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu kondisinya?
- Kontrak waktu
Baik ibu saya akan melakukan tindakan keperawatan injeksi intravena atau pengambilan darah
pada ibu waktunya 5 menit
b. Kerja
- Alat
1. Spuit dan jarum suntik steril sesusai kebutuhan
2. Alcohol swab
3. Perlak
4. Pengikat bendungan
5. Handscoon
6. Plester
- Prosedur tindakan keperawatan
1. Menjelaskan tindakan keperawatan
2. Mendekatkan alat lalu mencuci tangan dan memakai handscoon
3. Memasang pengikat bendungan lalu letakan perlak di bawah lengan klien
4. Tentukan lokasi menusuknya lalu oleskan dengan alcohol swab jika sudah ditemukan
5. Menusukan jarum kearea yang ditentukan lalu bagian jarum yang runcing
keatas dengan sudut 15-30 derajat lalu ambil darah seperlunya
6. Dep bekas tusukan lalu plester
7. Simpan darah pada tabung darah
8. Membereskan alat membuka handscoon lalau mencuci tangan kembali
3. Terminasi
Baik ibu saya sudah selesai melakukan tindakan keperawatan
- Evaluasi objektif
Bagaimana bu setelah dilakukan tindakan?

Baik bu kalo begitu saya izin keluar bila butuh bantuan bisa panggil perawat ke ruang
perawat

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN GDS
a. Kondisi klien
DS : klien mengatakan ada luka DM
DO : klien ada luka DM
b. Diagnose keperawatan
c. Tujuan khusus : untuk mengetahui nilai GDS
d. Tindakan keperawatan : pemeriksaan GDS
a. Orientasi
- Salam tarapeutik
Selamat pagi ibu saya herdika yang berjaga pagi hari ini dari pukul 07:00 sampai
14:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu apakah ada keluhan lain?
- kontrak waktu
Baik ibu saya akan melakukan tindakan keperawatan pemeriksaaan GDS ibu
b. Kerja
- Alat
1. Glokometer
2. Stik glukosa
3. Jarum lauset
4. Pena penusuk
5. Alkohol swab
6. Handscoon
c. Prosedur tindakan
1. Menjelaskan prosedur tindakan
2. Mencuci tangan dan memakai handscoon
3. Memasukan stik glukosa pada glokometer
4. Masukan jarum pada pena penususk
5. Oleskan alcohol swab pada jari klien
6. Tusukan jarum pena pada jari klien
7. Ambil dan tekan jari klien agar darah keluar lalu masukan darah pada
stik glukosa lalu tunggu hasilnya
8. Dep bekas tusukan menggunakan alcohol swab
9. Rapihkan alat membuka handscoo lalu mencuci tangan kembali dan
dokumentasi
3. Terminasi
Baik bu saya sudah selesai melakukan tindaknya
- Evaluasi objektif
Bagaimana ibu perasaannya setelah dilakukan pengecekan dengan hasil 160mg/dl
- Rencana tindak
lanjut Klien pulang

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN HECTING
. Kondisi klien
a
.
DS : -Klien mengatakan sakit pada luka ditanganya
DO : -Klien Nampak kesakitan
. Tujuan khusus : untuk menjahit luka sobekan pada jari tangan klien
c
.
d Tindakan keperawatan : hecting
.
2 Prosedur tindakan
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat sore pak saya herdika yang berjaga sore hari ini dari jam 14:00 sampai 21:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana pak ?apakah nyeri masih ada
- Kontrak waktu
Baik pak saya akaan melakukan tindakan keperawatan hecting
b. Kerja
- Alat
1. Bak instrument
2. Gunting
3. Kasa bersih dan steril
4. Plester
5. Pinset anatomis
6. Gunting benang
7. Betadine
8. Ncal
9. Set hecting steril
10. Handscoon bersih dan steril
11. Benang dan jarum hecting steril
12. Kom
c. Prosedur pelaksanaan
1. Menjelaskan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
2. Menyiapkan alat yang diperlukan
3. Mencuci tangan dan memakai handscoon bersih lalu dekatkan alat
4. Bersihkan luka dengan kasa yangdibasahi cairan nacl yang sudah disiapkan
5. Lalu olesakan betadine
6. Lalu jahit dengan jarak 0,1 cm sampai 1 cm sambal klem
7. Lalu gunting benang dengan jarak 0,1 cm sampai 1 cm
8. Setelah dilakukan hecting bersihkan kembali alalt lalu plester dengan kasa
bekas hecting
9. Lalu membuka handscoon dan mencuci tangan
3. Terminasi
Baik pak saya sudah selesaikan melakukan tindakan hecting
- Evaluasi objektif
Klien Nampak membaik
- Rencana tindak
lanjut Klien pulang

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN INJEKSI INTRACUTAN
. Kondisi klien
a
.
DS : Klien mengatakan lemas dan demam
DO : Klien Nampak lemas dan pucat
.
c Tujuan khusus : pemberian obat melalui injeksi intracutan
.
d Tindakan keperawatan : injeksi intracutan
.
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat sore ibu saya herdika yang berjaga sore hari ini dari pukul 14:00 sampai 21:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu anak masih demam?
- Kontrak waktu
Baik bu saya akan melakukan tindakan keperawatan pemberian obat pada anak ibu
waktunya sekitar 5 menit
b. Kerja
- Alat
1. Handscoon
2. Spuit steril
3. Kapas alcohol
4. Perlak
5. Bengkok
6. Obat injeksi
7. Pulpen
- Prosedur keperawatan
2. Menjelaskan tujuan
4. Mendekatkan alat lalu menyiapkan obat
5. Mengatur posisi klien lalu pasang perlak
6. Menentukan area penusukan
7. Swab mengunakan alcohol swab area penusukan
8. Tusukan area yang ditentukan lalu tusukan jarum diarea kulit dengan sudut 15 derajat
9. Masukan obat secara perlahan lalu lingkasi bekas pemberian obat tadi dengan pulpen
3. Terminasi
Baik ibu saya sudah selesai melakukan tindakan pada siade
- Evaluasi objektif
Bagaimana ade perasaannya setelah dilakukan injeksi intracutan

Baik bu nanti saya akan kembali 15 menit untuk mengecek apakah ada kemerahan atau tidak
pada siade

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN PENGAMBILAN DARAH
. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan lemas demam
DO : klien Nampak lemas dan pucat
.
c Tujuan khusus : pengambilan darah vena
.
d Tindakan keperawatan : mengambil darah vena
.
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat siang ibu saya herdika yang berjaga siang hari ini dari jam 14:00 sampai 21:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu ada keluhan lain?
- Kontrak waktu
Baik ibu saya akan melakukan tindakan keperawatan mengambil darah ibu untuk dicek lab
waktunya 5 menit
b. Kerja
- Alat
1. Alcohol swab
2. Tourniquet
3. Bengkok
4. Spuit
5. Perlak
6. Handscoon
- Prosedur tindakan
3. Mendekatkan alat
4. Mencuci tangan lalu pakai handscoon
5. Pasang perlak
6. Mencari daerah vena
7. Memasang tourniquet
8. Oleskan alcohol swab dengan area penusukan
9. Masukan jarum ke vena dengan sudut 20 derajat
10. Menarik sedikit jarum jika sudah masuk
11. Lalu membuka tourniquet
12. jika sudah selesai diambil darahnya taro darah ketabung darah dan dep bekas tusukan
lalu plester
13. merapihkan alat membuka handscoon lalu mencuci tangan kembali
3. Terminasi
Baik bu saya sudah selesai melakukan tindakan
- Evaluasi objektif
Bagaimana bu setelah diambil darah?

Baik bu saya izin keluar jika perlu bantuan bisa panggil saya

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN
PEMBERIAN OBAT SUBLINGUAL
. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan lemas dan mual
DO : klien Nampak lemas dan pucat
.
c Tujuan khusus : pemberian obat sublingual
.
d Tindakan keperawatan : sublingual
.
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat pagi saya herdika yang berjaga pagi hari ini dari jam 07:00 sampai 14:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana kondisi nya
bu?
- Kontrak waktu
Baik bu saya akan memberikan obat untuk ibu
b. Kerja
- Alat
1. Obat sesuai resep dokter
- Prosedur tindakan
2. Menjelaskan tujuan dan cara minum obatnya , Memberikan obat pada klien
3. Memberi tahu klien agar disimpan dibawah lidah cara minum obatnya biarkan
hingga mencair
3. Terminasi
- Evalusi subjektif
Baik bu saya sudah selesai menjelaskan tindakan
- Evaluasi objektif
Apakah ibu sudah paham?
Baik ibu saya izin keluar jika ibu perlu bantuan bisa panggil saya diruang perawat
STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN PERAWAN LUKA
. Kondisi klien
a
.
DS : -klien mengatakan lukanya kotor
DO : -klien lemas
.
c Tujuan khusus : untuk membersihkan luka mencegah infeksi
.
d Tindakan keperawatan : perawatan luka
.
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat pagi pak,saya herdika yang berjaga dari jam 07:00 sampai 14:00
- Evaluasi validasi
Apakah lukanya sakit ?
- Kontrak waktu
Baik pak saya akan melakukan perawatan luka pada luka bapak waktunya 5 menit
b. Kerja
- Alat
1. bengkok
2. nacl
3. plester
4. kasa
5. handscoon
- Prosedur
3. Mencuci tangan memakai handscoon
4. Membersihkan luka dengan nacl lalu keringkan menggunakan kasa
5. Lakukan sampai luka bersih
6. Tutup luka dengan kasa dan rekatkan dengan plester
7. Rapihkan alat
8. Membuka handscoon lalu mencuci tangan kembali
3. Terminasi
Baik pak saya sudah selesai melakukan tindakan keperawatannya
- Evaluasi objektif
Bagaimana pak setelah dilakukan perawatan lukanya ?
- Rencana tindak
lanjut Klien pulang

MENGAJARKAN BATUK EFEKTIF
. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan nafas terasa sesak dan berat
DO : klien Nampak sesak dengan RR:28x/m
b Diagnose keperawatan : bersihkan jalan tidak efektif

.
c Tujuan khusus : membantu memudahkan klien mengeluarkan sekret
.
d Tindakan keperawatan : mengajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif
.
2. Proses pelaksanaan tindakan
a. Orientasi
- Salam tarapeutik
Selamat malam ibu saya herdika yang bertugas hari ini dari jam 21:00 sampai jam 08:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu apakah terasa sangat sesak?
- Kontrak waktu
Saya akan melakukan tindakan keperawatan batuk efektif waktunya 5 menit
- Tujuan tindakan
Untuk membantu mengeluarkan secret agar klien kembali nafas normal
b. Fase kerja
- Alat
1. Pengalas
2. Bengkok berisi cairan desinfektan
3. Tissue
- Pelaksanaan
 Menjelaskan tujuan tindakan
 Mencuci tangan
 Mendekatkan dan menyiapkan alat
 Atur posisi klien duduk ditepi tempat tidur
 Anjurkan klien untuk mengambil nafas dalam secara perlahan,menahan selaama
kurang lebih 3 detik dan mengeluarkan nya secara perlahan melalui mulut
 Bila secret sudah terdengar,batuk dapat dimulai dengan inspirasi maksimal
 Anjurkan klien untuk batuk menggunakan otot abdominal dan otot asesori
pernafasan lain dengan dengan kekuatan penuh setelah melakukan nafas dalam
 Apabila klie mengeluarkan dahak tamping dahak pada wadah yang
sudah diberikan cairan desinfektan
 Lap mulut klie dengan tissue
 Rapihkan alat lalu dokumentasi
3.Terminasi
Baik,ibu saya sudah selesai melalukan tindakan keperawatan mengenai batuk efektif pada ibu
- Evaluasi objektif
Bagaimana ibu sesaknya apakah sudah berkurang?
- Rencana tindak
lanjt Klien pulang
PEEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN MELAKUKAN
TEKNIK NAFAS DALAM

. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan
DO : klien nampak meringis
.
c Tujuan khusus : rasa nyeri berkurang
.
d Tindakan keperawatan : teknik nafas dalam
.
2 Prosedur pelaksanaan
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
- Evaluasi validasi
Apakah rasa nyerinya terus bertambah?
- Kontrak waktu
Baik pa disini saya akan membantu bapak untuk melakukan teknik nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri pada luka bapak waktunya 5 menit
b. Kerja
- Alat
handscoon
-
Prosedur pelaksanaan
1.
Mencuci tangan
2.
Menjelaskan tujuan tindakan keperawatan
3.
Memakai handscoon lalu memposisikan klien dengan posisi nyaman
4.
Pertama-tama kita berikan contoh bagaimana nafas dalam
5.
Lalu menarik nafas yang dalam melaui hidung,lalu tahan sebentar sekita 2
detik lalu hembuskan secara perlahan
6. Setelahkan mencontohkan tindakan dan klien mengerti maka menyuruh klien
agar melakukannya
7. Lakukan sampai klien nyerinya berkurang
8. Membuka handscoon lalu mencuci tangan
3. Terminasi
Bagaimana ibu apakah masih terasa nyrri?
- Evaluasi objektif
Klien sedikit tenang
- Rencana tindak
lanjut Klien pulang

MELEPAS HECTING
. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan membaik
DO : klien nampak baik
.
c Tujuan khusus : membuka jahitan luka
.
d Tindakan keperawatan : membuka jahitan luka
.
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
- Evaluasi validasi
Bagaiamana ibu kondisi anaknya?
- Kontrak waktu
Saya akan melakukan tindakan keperawatan membuka jahitan luka waktunya 15 menit
b. Kerja
- Alat
1. Gunting angkat jahitan
2. Handscoon
3. Bengkok
4. Gunting perban
5. Kasa
6. Alkohol swab
7. Plester
8. betadin
- Prosedur pelaksanaan
1. Menjelaskan tindakan keperawatan
2. Siapakan alat
3. Mencuci tangan dan memakai handscoon
4. Kaji
5. Angkat menggunakan gunting sambil ditahan lukanya
6. Jika luka sudah kering dan rapat gunting benang dibawah simpul
7. Cabut benang perlahan
8. Bersihkan luka dengan kasa betadin
9. Tutup luka dengan kasa
10. Fiksasi dengan plester
11. Rapihkan alat lalu membuka handscoon dan mencuci tangan kembali
3. Terminasi
Apakah dedenya ada sakit?
- Evaluasi objektif
Klien baik
- Rencana tindak
lanjut Klien pulang

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN MELAKUKAN VERBEDENT
DENGAN
. Kondisi klien
a
.
DS : klien mengatakan kurang nyaman
DO : sprei tampak basah
.
c Tujuan khusus : menggantikan sprei klien
.
d Tindakan keperawatan : verbedent dengan klien
.
. Orientasi
a Salam tarapeutik
.
-
Selamat pagi ibu saya herdika yang berjaga pagi hari ini dari jam 07:00 sampai 14:00
- Evaluasi validasi
Bagaimana ibu kondisinya?
- Kontrak waktu
Saya akan melakukan tindakan keperawatan menggantikan sprei ibu waktunya 5 menit
b. Kerja
- Alat
1. Sarung bantal
2. Perlak kecil dan besar
3. Selimut
4. Sprei
2. Memindahkan alat dan bantal klien
3. Tutup sampiran
4. Mengatur posisi tidur klien untuk miring ke kiri
5. Lepaskan lipatan sprei dari bawah ke kepala klien dan kaki
6. Lalu aga masukan sprei ke badan klien
7. Bersihkan perlak dan gulung kea rah klien
8. Lalu pasang sprei dan lipat sprei kebentuk kipas secara memanjang
9. Pindahkan posisi klien kea rah sebelah kanan
10. Tarik sprei kotor lalu rapihkan sprei yang tadi seperti sebelumnya
11. Lalu bantu klien kembali untuk terlentang kembali sampai posisi klien nyaman
12. Angkat kepala klien lalu ambil bantal klien secara pelan-pelan
13. Ganti sarung bantal klien
4. Lalu pasangkan kembali bantal seperti semula
3. Terminasi
Baik ibu saya sudah selesai menganti sprei ibu
- Evaluasi objektif
Bagaimana ibu setelah diganti spreinya apakah merasa nyaman?

Baik bu saaya izin keluar jika ibu perlu bantuan bisa panggil saya di ruang perawat

PEMASANGAN BIDAI
a. Kondisi klien
DS : klien sangat lemas dan kesakitan
DO : klien terlihat pucat
b. Diagnosa keperawatan :
c. Tujuan khusus : untuk mengurangi rasa sakit
d. Tindakan keperawatan : pembidaian
2. Prosedur pelaksanaan
a. Orientasi
- Salam tarapeutik
Selamat siang ibu saya herdika yang berjaga siang hari ini dari jam 14:00 sampai
21:00
- Evaluasi validasi
Apakah ada sakit yang dirasa lagi?
- Kontrak waktu
Saya akan melakukan tindakan keperawatan pembidaian pada bapak waktunya 15 menit
b. Kerja
- Alat
1. Bidai sesusai kebutuhan
2. Handscoon
3. Kasa gulung
4. Kasa steril
5. Gunting
6. Plester
2. Menyiapkan alat
3. Menutup sampiran
5. Bagian ekstremitas yang cidera harus tampak seluruhnya,pakaian harus
dilepas kalau perlu digunting
6. Periksa nadi,fungsi sensorik dan motorik ekstremitas bagian distal dari tempat
cidera sebelum pemasangan bidai
7. Jika nadi tidak ada,coba luruskan dengan tarikan secukupnya,tetapi bila terasa
ada,bidai dalam posisi tersebut dengan melewati dua sendi
8. Petugas mengangkat daerah yang akan dipasang bidai,petugas lainnya melekatkan bidai
melewati bidai melewati persendian anggota gerak
9. Petugas mempertahankan posisi,sementara petugas mengikat bidai
10. Bila curiga adanya diskolasi,pasang bantal/ganjal atas bawah jangan coba diluruskan
11. Periksa nadi fungsi sensorik dan motoric ekstremitas bagian distal dari tempat cidera
setelah pemasangan bidai
a. Terminasi
Baik saya sudah selesai melakukan tindakan
- Evaluasi objektif
Bagaimana pa apakah merasa baikan?
Klien pulang

LAPORAN PENDAHULUAN GASTRITIS
OLEH: MUHAMAD HERDIKA HERDIANA (112010046)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR
TAHUN 2022-2023
LAPORAN PENDAHULUAN
GASTRITIS
A. Definisi
Gastritis merupakan salah satu gangguan pencernaan akibat pola makan, dan hampir 10
persen penduduk dunia menderita gastritis. Gastritis ini merupakan suatu peradangan atau
pendarahan pada mukosa lambung yang disebabkan oleh faktor iiritasi, infeksi, dan
ketidakteraturan dalam pola makan, misalnya telat makan, makan terlalu banyak, makan cepat,
makan makanan yang terlalu banyak bumbu pedas, mengkonsumsi protein tinggi, kebiasaan
mengkonsumsi makan-makanan pedas, dan minum kopi terlalu berlebihan (Huzaifah, 2017).
Penyakit pada sistem pencernaan adalah penyebab paling umum terjadinya nyeri, salah
satunya penyakit gastritis atau yang biasanya di kenal dengan maag, gastritis merupakan
peradangan yang mengenai mukosa lambung (Nurhanifah, Afni & Rahmawati,2018).
Gastritis termasuk proses inflamasi atau gangguan kesehatan yang disebabkan oleh faktor
iritasi dan infeksi pada mukosa dan submukosa lambung. Penyakit gastritis dapat menyerang
seluruh lapisan masyarakat dari semua tingkat usia maupun jenis kelamin, akan tetapi dari
beberapa survei menunjukkan bahwa gastritis paling sering menyerang usia produktif (Tussakinah
dkk, 2018).
B. Etiologi
Penyebab utama gastritis adalah bakteri Helicobacter pylori, virus, atau parasit lainnya juga
dapat menyebakan gastritis. Kontributor gastritis akut adalah meminum alkohol secara berlebihan,
infeksi dari kontaminasi makanan yang dimakan, dan penggunaan kokain. Kortikosteroid juga
dapat menyebabkan gastritis seperti NSAID aspirin dan ibuprofen. (Dewit, Stromberg & Dallred,
2018).
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai berikut
1. Gastritis Akut
Banyak faktor yang menyebabkan gastritis akut seperti:
1. Obat-obatan seperti obat anti inflamasi nonsteroid, silfonamide merupakan obat
yang bersifat mengiritasi mukosa lambung.
2. Minuman beralkohol
3. Infeksi bakteri seperti H. pylori, H. heilmanii, streptococci
4. Infeksi virus oleh sitomegalovirus
5. Infeksi jamur seperti candidiasis, histoplosmosis, phycomycosis
6. Stress fisik yang disebabkan oleh luka bakar, trauma, pembedahan.
7. Makanan dan minuman yang bersifat iritan. Makanan berbumbu dan minuman
dengan kandungan kafein dan alkohol merupakan salah satu penyebab iritasi
mukosa lambung.
2. Gastritis Kronik
Penyebab pasti dari gastritis kronik belum diketahui, tapi ada dua predisposisi penting yang
bisa meningkatkan kejadian gastritis kronik, yaitu infeksi dan non-infeksi.
C. Manifestasi Klinis
Menurut Dhani (2019), Gambaran klinis pada gastritis dibedakan menjadi dua dengan
manifestasi sebagai berikut:
1. Gastritis Akut
a. Timbulnya hemoragi yang mengakibatkan ulserasi superfisial pada lambung.
b. Perasaan mual dan ingin muntah, sakit kepala, kelelahan dan ketidaknyamanan
pada abdomen.
c. Gejala asimptomatik sering terjadi pada beberapa pasien
d. Memuntahkan makanan yang membuat lambung iritasi agar tidak terjadi diare dan
kolik.
e. Dalam beberapa hari pasien akan pulih, namun sering kali nafsu
makan belum kembali selama kurang lebih 3 hari.
2. Gastritis Kronis
Pada kasus gastritis kronis, sering terjadi penderita mengalami kembung setelah
memakan sesuatu, ketidaknyamanan pada mulut, terjadinya mual dan muntah, paenderita juga
sering mengalami nyeri pada ulu hati, dan juga mengalami penurunan nafsu makan
(anoreksia). Gelaja defisiensi B12 tidak akan terjadi pada gastritis dengan tipe a yang
mengalami asimtomatis.
D. Klasifikasi
Ada dua jenis penyakit gastritis yaitu:
1. Gastritis Akut
Gastritis akut adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang akut. Gatritis Akut
paling sering diakibatkan oleh kesalahan diit, mis. makan terlalu banyak, terlalu cepat, makan
makanan yang terlalu banyak bumbu atau makanan yang terinfeksi. Penyebab lain termasuk
alcohol, aspirin, refluks empedu atau terapi radiasi.
2. Gastritis Kronis Gastritis kronik adalah Suatu peradangan bagian permukaan mukosa
lambung yang menahun yang disebabkan oleh ulkus lambung jinak maupun ganas
atau bakteri Helicobacter pylori. Bakteri ini berkoloni pada tempat dengan asam
lambung yang pekat
E. Patofisiologi
1. Gastritis Akut
Pengaruh efek samping obat-obat NSAIDs atau Non-Steroidal Anti Inflamatory Drug
seperti aspirin juga dapat menimbulkan gastritis. Obat analgesik anti inflamasi nonsteroid
(AINS) seperti aspirin, ibuprofen dan naproxen dapat menyebabkan peradangan pada
lambung dengan cara mengurangi prostaglandin yang bertugas melindungi dinding lambung.
Jika pemakaian obat-obat tersebut hanya sesekali maka kemungkinan terjadinya masalah
lambung akan kecil.
Tapi jika pemakaiannya dilakukan secara terus menerus atau pemakaian yang
berlebihan dapat mengakibatkan gastritis dan peptic uleer. Pemberian aspirin juga dapat
menurunkan sekresi bikarbonat dan mukus oleh lambung, sehingga kemampuan faktor
defensif terganggu. Alkohol berlebih, terlalu sermg memakan makanan yang mengandung
nitrat (bahan pengawet) atau terlalu asam (cuka), kafein seperti pada teh dan kopi serta
kebiasaan merokok dapat menicu terjadinya gastritis. Karena bahan- bahan tersebut bila
terlalu sering kontak dengan dinding lambung akan memicu sekresi asam lambung berlebih
sehingga dapat mengikis lapisan mukosa lambung Kemudian stress psikologis maupun
fisiologis yang lama dapat menyebabkan gastritis. Stress seperti syok, sepsis, dan trauma
menyebabkan iskemia mukosa lambung Iskemia mukosa lambung mengakibatkan
peningkatan permeabilitas mukosa akibatnya terjadi difusi balik H ke dalam mukosa. Mukosa
tidak mampu lagi menahan asam berlebih menyebabkan edema lalu rusak.
2. Gastritis Kronis
Gastritis kronis dapat diklasifikasikan tipe A atau tipe B. Tipe A (sering disebut
sebagai gastritis autoimun) diakibatkan dari perubahan sel parietal, yang menimbulkan atropi
dan infiltrasi sel. Hal ini dihubungkan dengan penyakit autoimmun. Seperti anemia pemisiosa
dan terjadi pada fundus atau korpus dari lambang Tipe B (kadang disebut sebagai gastritis H.
pylori) Ini dihubungkan dengan bakteri H. Pylori laktor diet seperti minum panas atau pedas,
penggunaan obat-obatan dan alkohol merokok atau refluks isi usus kedalam lumbung H Per
termasuk bakteri yang tidak talin asam naman bakteri jenis in dapat mengamankan dirinya
pada lapisan mukosa lambung. Keberadaan
bakteri ini dalam mukosa lambung menyebabkan lapisan lambung melemah dan rapuh
sehingga asam lambung dapat menembus lapisan tersebut. Dengan demikian baik asam
lambung maupun bakteri menyebabkan luka atau tukak. Sistem kekebalan tubuh akan
merespon infeksi bakteri H. Pylori tersebut dengan mengirimkan butir butir leukosit, sel T-
killer, dan pelawan infeksi lainnya. Namun demikian semuanya tidak mampu melawan
infeksi H Pylori tersebut sebab tidak bisa menembus lapisan lambung. Akan tetapi juga tidak
bisa dibuang sehingga respons kekebalan terus meningkat dan tumbuh. Polymorph mati dan
mengeluarkan senyawa perusak radikal superoksida pada sel lapisan lambung Nutrisi ekstra
dikirim untuk menguatkan sel leukosit, namun nutrisi itu juga merupakan sumber nutrisi bagi
H. Pylori Akhirnya, keadaan epitel lambung semakin rusak sehingga terbentuk ulserasi
superisal dan bisa menyebabkan hemoragi (perdarahan). Dalam beberapa hari gastritis dan
bahkan tukak lambung akan terbentuk
F. Perjalanan penyakit
G. Penatalaksaan
Gastritis akut diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk menghindari alkohol dan
makanan sampai gejala berkurang. Bila pasien mampu makan melalui mulut, anjurkan diet
mengandung gizi. Bila gejala menetap, cairan perlu diberikan secara parenteral. Bila
perdarahan terjadi, maka penatalaksanaan adalah serupa dengan prosedur yang dilakukan untuk
hemoragik saluran gastrointestinal atas. Bila gastritis diakibatkan oleh mencerna makanan yang
sangat asam atau alkali, pengobatan terdiri dari pengenceran dan penetralisasian agen penyebab.
Pengobatan pada gastritis meliputi:
1. Antikoagulan : bila ada pendarahan pada lambung
2. Antasida : pada gastritis yang parah, cairan dan elektrolit diberikan intravena untuk
mempertahankan keseimbangan cairan sampai gejala-gejala mereda, untuk gastritis
yang tidak parah diobati dengan antasida dan istirahat.
3. Histonin: dapat diberikan untuk menghambat pembentukan asam lambungdan
kemudian menurunkan iritasi lambung.
4. Sulcralfate: diberikan untuk melindungi mukosa lambung dengan cara
menyelaputinya, untuk mencegah difusi kembali asam dan pepsin yang menyebabkan
iritasi
5. Istirahat baring
6. Diet makanan cair, setelah hari ketiga boleh makan makanan lunak. Hindari bahan-
bahan yang merangsang.
7. Bila mual muntah, dapat diberikan antiemetik seperti dimenhidrinat 50 – 100 mg per-
os atau klorpromazin 10-20 mg per-os. Bila disebabkan oleh kuman-kuman, berikan
antibiotika yang sesuai.
8. Bila nyeri tidak hilang denga antasida, berikan oksitosin tablet 15 menit sebelum
makan.Berikan obat antikolinergik bila asam lambung berlebihan
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Endoskopi, khususnya gastroduodenoskopi. Hasil pemeriksaan akan ditemukan
gambaran mukosa sembab, merah, mudah berdarah atau terdapat perdarahan spontan,
erosi mukosa yang bervariasi.
b. Histopatologi. Pada pemeriksaan histoptologi kerusakan mukosa karena erosi tidak
pernah melewati mukosa muskularis. Ciri khas gastritis erosif ialah sembuh sempurna
dan terjadi dalam waktu yang relatif singkat.Oleh karena itu pemeriksaan endoskopi ,
sebaiknya dilakukan seawal mungkin.
c. Radiologi dengan kontras ganda, meskipun kadang dilakukan tapi tidak maksimal
d. Laboraturium Pemeriksaan laboratorium tidak terlalu spesifik untuk penderita
gastritis, tetapi dapat dilakukan untuk melihat adanya anemia bila terjadi perdarahan.
Batas serum gastrin biasanya menurun atau normal. Serum vitamin B 12 dapat dikaji
untuk melihat kekurangan vitamin B 12.
I. Komplikasi
1. Gastritis akut
Komplikasi yang dapat di timbulkan oleh gastritis akut adalah perdahan saluran cerna bagian
atas (SCBA) berupa haematomesis dan melena, dapat berakhir dengan shock hemoragik.
Khusus untuk perdarahan SCBA perlu di bedakan dengan tukak peptik. Gambaran klinis yang
di perlihatkan hampir sama. Namun pada tukak peptik penyebab utamanya adalah
Helicobacter Pylory, sebesar 100 % pada tukak duodenum dan 60- 90 % pada tukak lambung.
Diagnosis pasti dapat di tegakkan dengan endoskopi
2. Gastritis kronis
Perdarahan saluran cerna bagian atas, ulkus, ferporasi dan anemia karena ganggguan absorpi
vitamin B12
J. Asuhan Keperawatan Teoritis
Asuhan keperawatan pada pasien gastritis mengikuti proses keperawatan yang terdiri
dari unsur proses keperawatan meliputi pengkajian, penetapan diagnosis keperawatan,
intervensi, dan evaluasi (Nursalam, 2017).
1. Pengkajian
a. Data biografi di dapat melalui wawancara meliputi identitas pasien
(umur ,jenis kelamin) dan penanggung jawab, pengumpulan data seperti
keluhan utama yang dirasakan pasien, pola makan (diet), perokok, alkoholik,
minum kopi, penggunaan obat-obatan tertentu.
b. Riwayat kesehatan meliputi riwayat kesehatan keluarga adanya penyakit
keturunan atau tidak, riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit yang dialami
saat ini adanya alergi obat atau makanan.
c. Riwayat penyakit dahulu meliputi apakah pasien tersebut pernah opname atau
tidak sebelumnya penyakit apa yang pernah diderita sebelumnya.
d. Riwayat psikososial pasien : biasanya ada rasa stress , kecemayang sangat
tinggi yang dialami pasien menegnai kegawatan pada saat krisis.
e. Pola fungsi kesehatan
1. Pola nutrisi makan, minum, porsi , keluhan
Gejala : Nafsu makan menurun, adanya penurunan berat badan, mual, muntah.
2. Pola eliminasi seperti buang air kecil, buang air besar yang meliputi
frekuensi, warna, konsisisten dan keluhan yang dirasakan. Gejala : BAB
berwarna hitam ,lembek
3. Pola kebersihan diri Pola ini membahas tentang kebersihan kulit,
kebersihan rambut, telinga, mata, mulut, kuku.
4. Pola pemeriksaan dan pemeliharaan kesehatan
5. Pengkajian Fisik
Keadaan umum klien , Tingkah laku klien, Berat badan ( mengalami penurunan
berat badan ) dan tinggi badan klien, Pengkajian fisik: Secara subyektif dijumpai
keluhan pasien berupa : nyeri epigastrium, perut lembek, kram, ketidakmampuan
mencerna, mual, muntah. Sedangkan secara obyektif dijumpai :tanda-tanda yang
membahayakan, meringis, kegelisahan, atau merintih, perubahan tanda- tanda
vital, kelembekan daerah epigastrium, dan penurunan peristaltik, erythema
palmer, mukosa kulit basah tanda-tanda dehidrasi
6. Pemeriksaan diagnostik
2. Diagnosis keperawatan
merupakan keputusan terhadap respon klien tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan
keperawatan sesuai dengan kewenangan perawatan. Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respon klien terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung
2. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan keenganan untuk makan
3. Intervensi keperawatan
Diagnosa Tujuan Interven
si
Keperawata
n
Nyeri akut setelah MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
dilakukan
intervensi 2x24 1. Observasi
jam diharapkan  lokasi, karakteristik, durasi,
tingkat nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
menurun dengan nyeri
kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
7. Keluha  Identifikasi respon nyeri non
n nyeri verbal
menur  Identifikasi faktor yang
un memperberat dan memperingan
8. Mering nyeri
is  Identifikasi pengetahuan dan
menur keyakinan tentang nyeri
un  Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
Hipovolemia Setelah dilakukan MANAJEMEN HIPOVOLEMI
intervensi 2x24 jam (I.03116)
diharapkan Status
Cairan membaik
dengan kriteria hasil : 1. Observasi
9. Turgor  Periksa tanda dan gejala
kulit hipovolemia (mis. frekuensi
membaik nadi meningkat, nadi teraba
10. Membran lemah, tekanan darah
mukosa menurun, tekanan nadi
membaik menyempit,turgor kulit
11. Perasaan menurun, membrane mukosa
lemah kering, volume urine
menurun menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah)
 Monitor intake dan output
cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi
modified
trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
Defisit Setelah MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

Nutrisi dilakukan\
intervensi
2x24 jam 1. Observasi
Diharapkan  Identifikasi status nutrisi
Status Nutrisi
Membaik  Identifikasi alergi dan intoleransi
Dengan makanan
kriteria hasil:
7. Porsi  Identifikasi makanan yang
makan disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan
yang
jenis nutrient
8. dihabiskan
 Identifikasi perlunya penggunaan
meningkat
selang nasogastrik
9. Berat
 Monitor asupan makanan
badan
 Monitor berat badan
membaik
 Monitor hasil pemeriksaan
10. Nafsu
laboratorium
Makan
2. Terapeutik
meningk  Lakukan oral hygiene sebelum
at makan, jika perlu
11. Membr  Fasilitasi menentukan pedoman
An diet (mis. Piramida makanan)
mukosa  Sajikan makanan secara menarik
membaik dan suhu yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika
perlu
 Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
3. Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
4. Implementasi
Menururt Mufidaturrohmah (2017) Implementasi merupakan tindakan yang sudah
direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan keperawatan mencakup tindakan
mandiri (independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri merupakan aktivitas
perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan sendiri dan bukan merupakan
petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk mengetahui
sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai. Evaluasi ini dilakukan dengan cara
membandingkan hasil akhir yang teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat
dalam rencana keperawatan.
Menurut Mufidaturrohmah (2017) evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat
dilihat dari hasilnya. Tujuannya adalah untuk mengetahui perawatan yang diberikan dapat
dicapai dan memberikan umpan balik terhadap perawatan dapat dicapai dan memberikan
umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang diberikan. Evaluasi dapat berupa evaluasi
struktur, proses dan hasil evaluasi terdiri dari evaluasi formatif adalah hasil dari umpan
balik selama proses keperawatan berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif adalah
evaluasi yang dilakukan setelah proses keperawatan selesai dilaksanakan dan memperoleh
informasi efektifitas pengambilan keputusan.
Daftar Pustaka
1. Zainurridha, Yuly Abdi, and ABDUL AZIZ AZARI. "Pengetahuan Dengan Perilaku
Pencegahan Gastritis: Literature Review." MEDICAL JURNAL OF AL-QODIRI 5.2
(2020): 108-114.
2. Tussakinah, Widiya, Masrul Masrul, and Ida Rahman Burhan. "Hubungan Pola
Makan dan Tingkat Stres terhadap Kekambuhan Gastritis di Wilayah Kerja
Puskesmas Tarok Kota Payakumbuh Tahun 2017." Jurnal Kesehatan Andalas 7.2
(2018): 217-225.
3. Suwindri, Yulius Tiranda, and Windy Astuti Cahya Ningrum. "Faktor Penyebab
Kejadian Gastritis Di Indonesia: Literature Review." JKM: Jurnal Keperawatan
Merdeka 1.2 (2021): 209-223.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.F
DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS CITEUREUP
A. Pengkajian
I. Identitas
a. Identitas pasien
1. Nama : Tn.F
2. No rekam medis :
3. Umur : 28 thn
4. Jenis kelamin : Laki - laki
5. Suku : Sunda
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMP
8. Status :Menikah
9. Alamat : Kampung Jembatan 04/07
b. Identitas Penanggung jawab

1. Nama : Ny.S
2. Pekerjaan : -
3. Hubungan Dengan Pasien : Istri
II. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati, mual dan muntah
III. Riwayat kesehatan
e. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke puskesmas citeureup dengan keluhan nyeri pada ulu hati dengan
skala 4,nyeri yang di rasakan seperti di remas, pesien mengatakan merasa
lebih baik jika di bawa berbaring, nyeri yang muncul hilang timbul di sertai
mual dan muntah satu hati 3 kali,hal ini membuat nafsu makan pasien
menurun ,tampak meringis, pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan.
f. Riwayat penyakit dahulu

1. Kecelakaan Hosptalisasi :pasien tidak pernah dirawat di rs
2. Penyakit yang sering di derita : penyakit asam lambung, deman
3. Alergi : pasien tidak memiliki alergi
4. Penyakit menular : pasien tidak pernah mengalami penyakit menular
g. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
h. Riwayat psikososial dan spiritual

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik
IV. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas dirumah Di rumah sakit

Nutrisi Nafsu makan Ny R sebelum Nafsu makan Ny R saat di
Makan dan minum sakit baik : menu makanan puskesmas citeureup tidak
e. Frekuensi nya ada nasi,buah baik :makan 1 hari sekali
f. Jumlah sayur.dalam sehari 3 kali itu pun harus dipaksa
g. Jenis makanan makan,porsi makan habis, tidak menghabiskan porsi
h. Kesulitan makanan tidak ada yang di pantang makan dan mengalami
kesulitan makan
Eliminasi BAB BAB
BAB dan 2 kali sehari 3 kali sehari
BAK konsistensi lunak bau konsistensi cair,warna
g. Frekuensi khas, warna kuning khas
h. Konsistemsi
BAK BAK
i. Adanya tidak bau
Sebelum sakit 4 -5 kali 4 – 5 kali sehari bau
sehari,bau khas,warna khas warna jernih
jernih
Istirahat dan tidur Sebelum sakit 8 jam Tidak teratur

Kebersihan diri Sebelum sakit mandi 2 Hanya di bersihkan
kali sehari menggunakan lap oleh
keluarga
Aktivitas Sebelum sakit Ny R biasa Hanya tiduran di
menjadi IRT tempat tidur pasien
V. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos
mentis
Tanda tanda vital : td :120/75 mmhg
Nadi :78 x/m
Pernapasan :22x/m
Suhu :36,5
Spo :98
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan 165 cm
1. Kepala Bagian kepala : bentuk simetris tidak ada luka

6. Rambut : warna hitam,tidak ada kutu
7. Mata : masih bisa melihat dengan sempurna ,
konjungtiva merah
8. Hidung : simetris,fungsi penciuman masih bagus
9. Telinga :kemampuan mendengar bagus tidak ada
sekret, tidak menggunakan alat bantu dengar
10. Mulut : bibi kering
2. Leher Tidak ada nyeri tekan maupun pembengkakan serta tidak
ada nyeri tekan
3. Dada dan Dada : simetris
thorax Paru paru : -
5. Inspeksi : pengembangan dada kiri kanan sama
6. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Perkusi : soner
8. Auskultasi : terdenganr bunyi nafas verkuler
Jantung :
5. Inspeksi :tak teraba
6. Palpasi :tidak ada nyeri tekan
7. Perkusi : pekak
8. Auskultasi : tidak ada suara tertahan
4. Abdomen Nyeri pada abdomen
P : nyeri pada ulu hati berkurang ketika berbaring,nyeri
ketika gerak
Q ; nyeri seperti di remas
R : nyeri pada ulu hati
S : 4 ( 0 – 10 )
T : nyeri hilang timbul
5. Ekstremitas Ekstremitas atas : tidak ada luka
Dan kelainan bentuk serta tidak ada nyeri tekan : crt> 2 detik
Ekstremitas bawah : tidak ada luka dan kelainan bentuk

serta tidak ada nyeri tekan,turgor kulit tidak elastis
6. Genetalia Pasien menolak untk di periksa pada genetalia
VI. Terapi obat
Jenis obat Dosis Rute obat

Infus RL 20 Tpm IV
Cotrimaxzole 2x1 Oral
Antasida 3x1 Oral
Domperidone 3x1 Oral
VII. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Data subjektif Etiologi Nyeri akut

1. Pasien mengatakan nyeri â (D.007)
pada ulu hati Melekat pada epitel lambung
2. P : Pasien mengatakan â
nyeri bertambah ketika Menghancurkan lapisan
bergerak,dan berkurang mukosa lambung
ketika istirahat. â
Q : Pasien mengatakan nyeri Menurun barrer lambung
seperti diremas terhadap asam dan pepsi
R : Nyeri pada ulu hati â
S : Skala 4 (0-10) Menyebabkan difusi kembali
T : Nyeri hilang timbul asam lambung dan pepsin
DO : â
 Tampak meringis Inflamasi
 Tampak protektif â
Nyeri epigastrum
 Tekanan darah
= 120/75mmHg
 Nadi
= 78x/menit
 Suhu
= 36,5 c̊
 RR
= 22x/menit
 SPO₂
= 98%
2. Data subjektif H.Phylon Hypovolemia
1. Pasien mengatakan â (D.0023)
muntah 3x sehari Melekat pada epitel lambung
2. Pasien mengatakan â
sulit untuk minum Menghancurkan lapisan
Data objektif mukosa sel lambung
1. Keadaan umum = sedang â
2. Kesadaran = Menurun barrier lambung
compos mentis terhadap asam dan pepsin
3. Tugor kulit tidak â
elastis,mukosa Menyebabkan difusi kembali
kering â
4. CRT > 2 Erosi mukosa lambung
detik Tanda tanda â
vital Reflek isi deudenum ke
 Tekanan darah = 120/75 lambung
mmHg â
 Nadi = 78x/menit Dorongan ekpolasi dari

lambung ke mulut
 Suhu = 36,5 c̊
â
 RR = 22x/menit
Muntah
â
Hypovolemia
3. Data subjektif H.Phylon Deficit nutrisi
1. Pasien mengatakan â (D.0119)
sulit untuk makan Melekat pada epitel lambung
2. Pasien mengatakan â
mual muntah Menghancurkan lapisan
Data objektif mukosa sel lambung
 Pasien tampak â
tidak nafsu makan Menurun barrier lambung
 Porsi makan tidak habis terhadap asam dan pepsin
 Mukosa bibir kering â
 BMI kurang Menyebabkan difusi kembali
Berat badan â
Erosi mukosa lambung
Tinggi badan x tinggi
â
badan
Reflek isi deudenum ke
= 40
lambung
= 14,4
â
1,65 x 1,65
Mual
 Tanda tanda vital
 TD =
120/75mmHg
 Nadi = 78x/menit
 Suhu = 36,5 c̊
 RR = 22x/menit
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung ditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada ulu hati, nyeri bertambah ketika pasien bergerak dan berkurang ketika
istirahat, pasien mengatakan nyeri seperti diremas, dengan skala nyeri 4,nyeri hilang timbul,
pasien tampak meringis, protektif, TD =120/75 mmHg,Nadi =78x/menit, Suhu =36,5 c, RR
=22x/menit
2. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan ditandai dengan pasien

mengatakan muntah 3x sehari ,pasien mengatakan sulit minum, KU =sedang, Kesadaran
=compos mentis, tugor kulit tidak elastis, CRT > 2 detik, TD = 120/75 mmHg, Nadi
=78x/menit, Suhu =36,5 c, RR =22x/menit
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan keenggan untuk makan ditandai dengan pasien
mengatakan sulit makan ,pasien mengatakan mual muntah, pasien tampak tidak nafsu makan
,porsi makan tidak habis ,mukosa bibir kering, BMI kurang, TD = 120/75 mmHg, Nadi
=78x/menit, Suhu =36,5 ̊ c,RR =22x/menit
C. Intervensi
NO Tanggal Diagnosa Kriteria hasil intervensi

1. 22/09/22 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
inflamasi mukosa tindakan (I.08238)
lambung keperawatan 2x24 Identifikasi ttv dan
jam diharapkan skala nyeri
tingkat nyeri Terapeutik
menurun dengan  Berikan teknik
kriteria hasil : nonformakologi
 Keluhan untuk
nyeri mengurangi
menurun rasa nyeri
 Meringis  Mengontrol
menurun lingkungan
 Protektif yang
menurun memperbaiki
nyeri
 Fasilitasi
istirahat dan
tidur
Evaluasi
 Jelaskan
prosedur
penyebab nyeri
Kolaborasi
 Pemberian obat
2. 22/09/22 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen

kekurangan intake tindakan hypovolemia
cairan keperawatan 2x24 (I.0326)
jam diharapkan Periksa tanda dan
status cairan gejala hypovolemia
membaik dengan Terapeutik
kriteria hasil :  Berikan asupan
 Tugor kulit oral
membaik Edukasi
 Membran  Anjurkan
mukosa memperoleh
membaik asupan oral
 Perasaan Kolaborasi
lemah  Pemberian
menurun cairan iv
isotonis (RL)
3. 22/09/22 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
keengganan untuk tindakan (I .03119)
makan keperawatan 2x24 Observasi
jam diharapkan  Memonitor
status nutrisi asupan makan
membaik dengan  Monitor berat
kriteria hasil : badan
 Prosi makan Terapeutik
dihabiskan  Berikan porsi
meningkat makanan
 Berat badan dalam bentuk
membaik sedikit tapi
 Nafsu makan sering
meningkat  Berikan
 Membrane makanan tinggi
mukosa kalori dan
membaik protein
Edukasi
 Anjurkan
posisi duduk
Kolaborasi
Pemberian obat mual
D. Implementasi & Evaluasi
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. 22/9/ 2022 - Mengidentifukasi S: Pasien mengatakan masih
TTV dan skalanya terasa nyeri namun sudah
- Memberikan Teknik non sedikit berkurang
farmakologi untuk O:
mengurangi nyeri - Tampak meringis menurun
(nafas dalam) - Skala nyeri 3
- Mengontrol - Protektif menurun
lingkungan yang - Tanda tanda vital
memperberat rasa nyeri TD: 120/70
- Memfasilitasi mmHg N: 66x/m
istirahat tidur S: 36,6 C
- Menjelaskan RR: 22x/m
penyebab nyeri A: Masalah belum teratasi
- Pemberian obat sesuai P: Melanjutkan intervensi
instruktur dokter
2. 22/9/ 2022 - Memeriksa tanda S:
dan gejala - Pasien mengatakan
Hipovolemia mau minum tapi
- Memberikan asupan oral sedikit
- Menganjurkan perbanyak - Perasaan
asupan oral lemah
- Memberikan cairan IV membaik
isotonis RL 20tpm sesuai O:
dengan anjuran dokter - Turgor kulit membaik
- Mukosa bibir kering
- Crt <2 detik
A: Masalah belum teratasi
P: Melanjutkan intervensi
3 22/9/ 2022 - Memonitor asupan makan S:
- Memonitor BB - Pasien mengatakan
- Memberikan makanan sudah membaik
dalam porsi sedikit nafsu makannya
namun sering - Masih mual sedikit
- Menganjurkan posisi O:
duduk - Tampak porsi makan
- Pemberian obat sesuai sedikit yang
instruktur dokter dihabiskan
- Membrane
mukosa belum
membaik
A: Masalah belum teratasi
P: Melanjutkan Intervensi
1. 23/9/ 2022 - Mengidentifukasi S: Pasien mengatakan sudah

TTV dan skalanya tidak nyeri lagi
- Memberikan Teknik non O:
farmakologi untuk - Tampak meringis
mengurangi nyeri (nafas menurun
dalam) - Protektif menurun
- Mengontrol - Skala nyeri 0
lingkungan yang - Tanda tanda vital
memperberat rasa nyeri TD: 110/70
- Memfasilitasi mmHg N: 88x/m
istirahat tidur S: 36,5 C
- Menjelaskan penyebab RR: 20x/m
nyeri A: Masalah teratasi
- Pemberian obat sesuai P: Intervensi dihentikan
instruktur dokter
2. 23/9/ 2022 - Memeriksa tanda S:
dan gejala - Pasien mengatakan
Hipovolemia sudah mau minum
- Memberikan asupan oral yang banyak
- Memberikan cairan IV - Perasaan lemah
isotonis RL 20tpm sesuai tidak ada
dengan anjuran dokter O:
- Turgor kulit membaik
- Mukosa bibir
membaik
- Crt <2 detik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
3. 23/9/ 2022 - Memonitor asupan makan S:
- Memonitor BB - Pasien mengatakan
- Memberikan makanan nafsu makan
dalam porsi sedikit membaik
namun sering - Sudah tidak mual
- Menganjurkan posisi O:
duduk - Tampak porsi makan
- Pemberian obat sesuai habis
instruktur dokter - Mukosa bibir baik
- BB naik
A: Maslah teratasi
P: Intervensi dihentikan
LAPORAN PENDAHULUAN THYPOID
DI PUSKESMAS CITEUREUP
OLEH:
Muhamad herdika herdiana ( 112010046 )
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES WIJAYA HUSADA BOGOR
TAHUN 2022-2023
LAPORAN PENDAHULUAN
TYPHOID
A. Definisi
Typhoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan infeksi Salmonella typhii.
Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi oleh feses dan
urine dari orang yang terinfeksi kuman salmonella . (Bruner and Sudart, 2017, Hal : 1162 ).
Typhoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhii
dan Salmonella paratyphi A,B,C. sinonim dari penyakit ini adalah Typhoid dan paratyphoid
abdominalis, ( Syaifullah Noer Hal : 198).
Typhoid adalah penyakit infeksi bakteri hebat yang diawali diselaputi lendir usus dan jika tidak
diobati secara progresif akan menyerbu jaringan diseluruh tubuh
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan sebagai berikut, Typhoid adalah suatu
penyakit infeksi usus halus yang disebabkan oleh salmonella type A. B dan C yang dapat menular
melalui oral, fecal, makanan dan minuman yang terkontaminasi.
B. Etiologi
Etiologi typhoid adalah Salmonella typhii, Salmonella paratyphi A, B dan C, ada dua sumber
penularan Salmonella typhii yaitu pasien dengan demam typhoid dan pasien dengan carrier.
Carrier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus mengekresi Salmonella
typhii dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahun.
a) Salmonella thyposa, basil gram negatif yang bergerak dengan bulu getar, tidak
bersepora mempunyai sekurang-kurangnya tiga macam antigen yaitu, antigen O
(somatik, terdiri dari zat komplek liopolisakarida), antigen H (flagella) dan antigen V1
dan protein membrane hialin.
b) Salmonella parathypii A
c) Salmonella parathypii B
d) Salmonella parathypii C
Faces dan Urine dari penderita thypus
C. Manifestasi Klinis
Adapun gejala klinis yang terjadi pada klien dengan typhoid, antara lain :
a) Minggu I
Pada umumnya demam berangsur naik, terutama sore hari dan malam hari. Dengan
keluhan dan gejala demam, nyeri otot, nyeri kepala, anorexia dan mual, batuk,
epitaksis, obstipasi / diare, perasaan tidak enak di perut.
b) Minggu II
Pada minggu II gejala sudah jelas dapat berupa demam, bradikardi, lidah yang khas
(putih, kotor, pinggirnya hiperemi), hepatomegali, meteorismus, penurunan kesadaran.
D. Patofisiologi
Penularan Salmonella typhii dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang dikenal dengan 5F yaitu
Food(makanan), Fingers(jari tangan/kuku), Fomitus (muntah), Fly(lalat), dan melalui Feses.
Feses dan muntah pada penderita typhoid dapat menularkan kuman Salmonella typhii kepada
orang lain. Kuman tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap
dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang tersebut kurang
memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan makanan yang tercemar kuman
Salmonella typhii masuk ke tubuh orang yang sehat melalui mulut. Kemudian kuman masuk ke dalam
lambung, sebagian kuman akan dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus
halus bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limpoid ini kuman berkembang
biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini
kemudian melepaskan kuman ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman
selanjutnya masuk limpa, usus halus dan kandung empedu.
Semula disangka demam dan gejala toksemia pada typhoid disebabkan oleh endotoksemia. Tetapi
berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa endotoksemia bukan merupakan penyebab
utama demam pada typhoid. Endotoksemia berperan pada patogenesis typhoid, karena membantu
proses inflamasi lokal pada usus halus. Demam disebabkan karena Salmonella typhii dan
endotoksinnya merangsang sintetis dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang
meradang.
E. Perjalanan penyakit
F. Penatalaksaan
a. Perawatan
1. Klien diistirahatkan 7 hari sampai demam tulang atau 14 hari untuk mencegah
komplikasi perdarahan usus.
2. Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, sesuai dengan pulihnya tranfusi bila ada
komplikasi perdarahan.
b. Diet.
1. Diet yang sesuai ,cukup kalori dan tinggi protein.
2. Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring.
3. Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim.
4. Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam selama 7 hari.
c. Obat-obatan.
1. Klorampenikol
2. Tiampenikol
3. Kotrimoxazol
4. Amoxilin dan ampicillin
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada klien dengan typhoid adalah pemeriksaan laboratorium, yang terdiri
dari :
b. Pemeriksaan leukosit
Di dalam beberapa literatur dinyatakan bahwa demam typhoid terdapat leukopenia dan
limposistosis relatif tetapi kenyataannya leukopenia tidaklah sering dijumpai. Pada
kebanyakan kasus demam typhoid, jumlah leukosit pada sediaan darah tepi berada pada batas-
batas normal bahkan kadang-kadang terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau
infeksi sekunder. Oleh karena itu pemeriksaan jumlah leukosit tidak berguna untuk diagnosa
demam typhoid.
c. Pemeriksaan SGOT dan SGPT
SGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi dapat kembali normal
setelah sembuhnya typhoid.
d. Biakan darah
Bila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi bila biakan darah negatif
tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam typhoid. Hal ini dikarenakan hasil biakan
darah tergantung dari beberapa faktor :
1. Teknik pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan laboratorium yang lain, hal ini
disebabkan oleh perbedaan teknik dan media biakan yang digunakan. Waktu pengambilan
darah yang baik adalah pada saat demam tinggi yaitu pada saat bakteremia berlangsung.
2. Saat pemeriksaan selama perjalanan Penyakit.
Biakan darah terhadap Salmonella typhii terutama positif pada minggu pertama dan
berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh biakan darah dapat
positif kembali.
3. Vaksinasi dimasa lampau
Vaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat menimbulkan antibodi dalam
darah klien, antibodi ini dapat menekan bakteremia sehingga biakan darah negatif.
4. Pengobatan dengan obat anti mikroba.
Bila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti mikroba pertumbuhan
kuman dalam media biakan terhambat dan hasil biakan mungkin negatif.
e. Uji Widal
Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin). Aglutinin
yang spesifik terhadap Salmonella typhii terdapat dalam serum klien dengan typhoid juga
terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal
adalah suspensi salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji
widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka
menderita typhoid. Akibat infeksi oleh Salmonella typhii, klien membuat antibodi atau
agglutinin yaitu:
1) Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh kuman).
2) Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel kuman).
3) Aglutinin Vi, yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai
kuman)
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya untuk
diagnosa, makin tinggi titernya makin besar klien menderita typhoid.
Faktor – faktor yang mempengaruhi uji widal :
a. Faktor yang berhubungan dengan klien :
1. Keadaan umum : gizi buruk dapat menghambat pembentukan antibodi.
2. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit: aglutinin baru dijumpai dalam
darah setelah klien sakit 1 minggu dan mencapai puncaknya pada minggu ke-5
atau ke-6.
3. Penyakit – penyakit tertentu : ada beberapa penyakit yang dapat menyertai
demam typhoid yang tidak dapat menimbulkan antibodi seperti
agamaglobulinemia, leukemia dan karsinoma lanjut.
4. Pengobatan dini dengan antibiotika : pengobatan dini dengan obat anti
mikroba dapat menghambat pembentukan antibodi.
5. Obat-obatan imunosupresif atau kortikosteroid : obat-obat tersebut dapat
menghambat terjadinya pembentukan antibodi karena supresi sistem
retikuloendotelial.
6. Vaksinasi dengan kotipa atau tipa : seseorang yang divaksinasi dengan kotipa
atau tipa, titer aglutinin O dan H dapat meningkat. Aglutinin O biasanya
menghilang setelah 6 bulan sampai 1 tahun, sedangkan titer aglutinin H
menurun perlahan-lahan selama 1 atau 2 tahun. Oleh sebab itu titer aglutinin H
pada orang yang pernah divaksinasi kurang mempunyai nilai diagnostik.
7. Infeksi klien dengan klinis/subklinis oleh Salmonella sebelumnya : keadaan ini
dapat mendukung hasil uji widal yang positif, walaupun dengan hasil titer
yang rendah.
8. Reaksi anamnesa : keadaan dimana terjadi peningkatan titer aglutinin terhadap
Salmonella typhii karena penyakit infeksi dengan demam yang bukan typhoid
pada seseorang yang pernah tertular Salmonella di masa lalu.
b. Faktor-faktor Teknis
1. Aglutinasi silang : beberapa spesies salmonella dapat mengandung antigen O
dan H yang sama, sehingga reaksi aglutinasi pada satu spesies dapat
menimbulkan reaksi aglutinasi pada spesies yang lain.
2. Konsentrasi suspensi antigen : konsentrasi ini akan mempengaruhi hasil uji
widal.
3. Strain salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen : ada penelitian yang
berpendapat bahwa daya aglutinasi suspensi antigen dari strain salmonella
setempat lebih baik dari suspensi dari strain lain.
H. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit typhoid dibagi menjadi dua antara lain :
a) Komplikasi intestinal
1. Perdarahan usus
2. Perporasi usus
3. Ilius paralitik
b) Komplikasi extra intestinal
1. Komplikasi kardiovaskuler : kegagalan sirkulasi (renjatan sepsis), miokarditis,
trombosis, tromboplebitis.
2. Komplikasi darah : anemia hemolitik, trobositopenia, dan syndroma uremia
hemolitik.
3. Komplikasi paru : pneumonia, empiema, dan pleuritis.
4. Komplikasi pada hepar dan kandung empedu : hepatitis, kolesistitis.
5. Komplikasi ginjal : glomerulus nefritis, pyelonepritis dan perinepritis.
6. Komplikasi pada tulang : osteomyolitis, osteoporosis, spondilitis dan arthritis.
7. Komplikasi neuropsikiatrik : delirium, meningiusmusmeningitis, polineuritis
perifer, sindroma Guillain bare dan sidroma katatonia.
I. Asuhan Keperawatan Teoritis
Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data dasar pasien sehingga dapat memberikan gambaran untuk melakukan proses
keperawatan selanjutnya. Adapun data yang di perlukan adalah sebagai berikut : (Dongoes
E.Marlinn, 2000, Hal : 668)
1. Identitas klien
Didalam identitas meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, no. Registerasi,
status perkawinan, agama, pekerjaan, tinggi badan, berat badan, tanggal masuk rumah sakit
2. Riwayat masa lalu
Apakah sebelumnya pasien pernah mengalami sakit Typhoid, apakah tidak pernah, apakah
menderita penyakit lainnya.
f. Riwayat penyakit saat ini
Pada umumnya penyakit pada pasien Typhoid adalah demam, anorexia, mual, muntah,
diare, perasaan tidak enak di perut, pucat (anemi), nyeri kepala pusing, nyeri otot, lidah
tifoid (kotor), gangguan kesadaran berupa somnolen sampai koma.
g. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah dalam kesehatan keluarga ada yang pernah menderita Typhoid atau sakit yang
lainnya.
h. Riwayat psikososial
Gejala psiko sosial sangat berpengaruh sekali terhadap psikologis pasien, dengan timbul
gejala-gejala yang dalami, apakah pasien dapat menerima pada apa yang dideritanya.
i. Pemeriksaan fisik
Biasanya pada pasien typhoid mengalami badan lemah, panas, pucat, mual, perut tidak
enak dan anoreksia. Biasanya pada pasien dengan typhoid yang ditemukan tekanan darah
yang meningkat akan tetapi bisa didapatkan takikardi saat pasien mengalami peningkatan
suhu tubuh. Kulit bersih, turgor kulit menurun, pucat, berkeringat banyak dan akral
hangat. Pada pasien typhoid kadang-kadang diare atau konstipasi, produk kemih pasien
bisa mengalami penurunan (kurang dari normal). Normalnya ½-1 cc/kgBB/jam.
3. Data penunjang / Tes Diagnostik
a. Pemeriksaan leukosit
Teknik pemeriksaan laboratorium seperti hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan
leukosit.
b. Pemeriksaan SGOT & SGPT
Pemeriksaan SGOT dan SGPT pada demam typhoid sering meningkat, tetapi
kembali normal setelah sembuhnya demam typhoid.
c. Biakan darah
Bila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi bila biakan darah
negatif tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam typhoid.
d. Uji widal
Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen da antibody (agglutinin).
Aggluinin yang spesifik terhadap salmonella terdapat dalam serum klien typhoid.
e. Biakan tinja
Feses pada klien demam typhoid mengandung kuman Salmonella.
Diagnosis keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan infeksi Salmonella typhii
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
anoreksia
3. Gangguan keseimbangan cairan (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan
pengeluaran cairan yang berlebih ( muntah/diare).
Diagnosa Keperawatan Tuju Intervensi
an
Hipertemi Setelah dilakukan Manajemen
intervensi 2x24 hipertermia (I.15506)
jam diharapkan :  Observasi
1. Temperature  Memonitor
suhu tubuh suhu tubuh
dalam batas  Identifika
normal si
2. Bebas penyebab
dari hiperterm
kedingina i
n  Terapeutik
3. Suhu tubuh  Sediakan
36- 37 Co
lingkungan
yang dingin
 Berikan
cairan oral
 Edukasi
 Anjurkan
tirah baring
 Kolaborasi
 Kolabora
si
pemberia
n cairan
intravena
Gangguan pemenuhan Setelah Manajemen
kebutuhan nutrisi (I.03119)
dilakukan intervensi  Obserasi
nutrisi kurang dari 2x24 jam diharapkan:  Monito
kebutuhan 1. Porsi makan r
yang dihabiskan asupan
meningkat makan
2. Berat an
badan membaik  Monitor berat
badan
3. Nafsu  Terapeutik
makan  Anjurkan
meningkat makan
4. Membran sedikit tapi
mukosa sering
membaik  Edukasi
 Anjurkan
posisi duduk
Gangguan Setelah Manajemen

keseimbangan dilakukan intervensi cairan (I .03098)
cairan 2x24 jam diharapkan:  Observasi
1. Turgor  Monitor
kulit membaik berat badan
2. Membran  Terapeutik
mukosa  Berikan cairan oral
membaik
 Berikan
3. Perasaan cairan
lemah menurun intravena
2. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah asuhan keperawatan yang dilakukan secara
langsung terhadap pasien. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap
implementasi adalah komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan
saling percaya dan saling membantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor,
kemampuan melakukan observasi sistematik, kemampuan memberikan pendidikan
kesehatan, kemampuan advokasi, dan evaluasi. Tahap pelaksanaan keperawatan
meliputi : fase persiapan (preparation), tindakan dan dokumentasi.
3. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan
yang sistematis dan terencana antara lain hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria
hasil yang dibuat pada tahap perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan
dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Daftar Pustaka
Asmadi. (2017). Konsep Dasar Keperawatan. ( Alih Bahasa : Eka Anisa Mardella). Jakarta:
EGC
Brunner and Suddart. (2018). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi delapan. Volume dua.
Jakarta : EGC
Lynda, Juall. (2017). Diagnosa Keperawatan. ( Alih Bahasa : Rachmad Juwono) Jakarta. EGC
Mansjoer, Arief. (2017). Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC
Noer Syaifillah, et.al.(2018). Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 2, Jakarta, Balai Penerbit FKUI
Tambayong Jan. (2017). Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta : EGC
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W
DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS CITEUREUP
A. Pengkajian
I. Identitas
a. Identitas pasien
1. Nama :Tn. A
2. Umur : 20 tahun
3. No rekam medis :
4. Jenis Kelamin : laki – laki
5. Suku : Sunda
6. Agama : Islam
7. Pendidikan : SMA
8. Status :Belum Menikah
9. Alamat : Karang asem timur 02/09
b. Identitas Penanggung jawab
1. Nama : Ny. P
2. Pekerjaan : IRT
3. Hubungan Dengan Pasien : Ibu
II. Keluhan Utama : mual muntah,demam
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke ugd puskesmas citeureup dengan keluhan demam 4 hari, mual muntah,
tidak nafsu makan, pasien terlihat lemas kulit pucat dan turgor kulit jelek, lalu
dokter menyarankan untuk cek lab, setelah hasil keluar dokter menyarankan untuk
rawat inap dan melakukan pesangan infus. setelah di cek tanda tanda vital
didapatkan hasil S: 38oC TD: 110/70 RR: 22x/menit N:90x/menit
b. Riwayat penyakit dahulu

1. pasien tidak pernah dirawat di rs
2. Penyakit yang sering di derita : deman
3. Alergi : pasien tidak memiliki alergi
4. Penyakit menular : pasien tidak pernah mengalami penyakit menular
c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
d. Riwayat psikososial dan spiritual

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik
IV. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktivit Dirumah Di rumah sakit

as
Nutrisi Nafsu makan Nn.N sebelum Nafsu makan Nn. N saat di
Makan dan minum sakit baik : menu makanan puskesmas citeureup tidak
a. Frekuensi nya ada nasi,buah baik :makan 1 hari sekali
b. Jumlah sayur.dalam sehari 3 kali itu pun harus dipaksa tidak

makan,porsi makan habis, menghabiskan porsi
c. Jenis makanan
tidak ada yang di pantang makan dan mengalami
d. Kesulitan makanan
kesulitan makan
Eliminasi BAB BAB

BAB dan 2 kali sehari 4 kali sehari
BAK konsistensi lunak bau konsistensi cair,warna
a. Frekuensi khas, warna kuning khas
b. Konsistemsi
c. Adanya tidak bau BAK BAK
Sebelum sakit 4 -5 kali 4 – 5 kali sehari bau
sehari,bau khas warna jernih
khas,warna jernih
Istirahat dan tidur Sebelum sakit 8 jam Tidak teratur

Kebersihan diri Sebelum sakit mandi 2 kali Hanya di bersihkan
sehari menggunakan lap
oleh keluarga
Aktivitas Sebelum sakit Nn. N biasa Hanya tiduran di
melakukan aktivitas sehari tempat tidur pasien
hari
V. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos
mentis
Tanda tanda vital : td :110/70 mmhg
Nadi :90 x/m
Pernapasan :22x/m
Suhu :38oC
Spo :98%
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan: 159 cm
1 Kepala Bagian kepala : bentuk simetris tidak ada luka

.
1. Rambut : warna hitam,tidak ada kutu
2. Mata : masih bisa melihat dengan sempurna , konjungtiva
merah
3. Hidung : simetris,fungsi penciuman masih bagus
4. Telinga :kemampuan mendengar bagus tidak ada sekret,
tidak menggunakan alat bantu dengar
5. Mulut : bibi kering
2 Leher Tidak ada nyeri tekan maupun pembengkakan serta tidak

.
ada nyeri tekan
3 Dada Dada :
. dan simetris Paru
thorax paru : -
1. Inspeksi : pengembangan dada kiri kanan sama
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : terdenganr bunyi nafas vesikuler
Jantung :
1. Inspeksi :tak teraba
2. Palpasi :tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : pekak
4. Auskultasi : tidak ada suara tertahan
4 Abdomen Didapatkan bunyi bising usus, tidak ada nyeri tekan
.
5 Ekstremita Ekstremitas atas : tidak ada luka
. s
Dan kelainan bentuk serta tidak ada nyeri tekan : crt> 2 detik
Ekstremitas bawah : tidak ada luka dan kelainan bentuk serta

tidak ada nyeri tekan,turgor kulit tidak elastis
6 Genetalia Pasien menolak untk di periksa pada genetalia
.
VI. Terapi obat

Jenis obat Dos Rute obat
is
Infus RL 20 Tpm IV
Omeprazole 2x1 Oral
Ondancentron 3x1 Oral
Cefriaxone 1 x 2gr IV
Paracetamol 3x1 Oral
VII. Analisa Data
N DAT ETIOLOGI MASALAH

O A
1. DS: Virus, bakteri, jamur Hiperter
 Pasien mi
mengatakan Invasi saluran napas (D.0130)
demam
 Pasien atas
mengatakan
Lemas Infeksi saluran napas bawah
 Pasien
mengatakan Peradangan
pusing
DO: Peningkatan suhu tubuh
 S:38oC
Hipertermi
TD:
110/70
RR:
22x/m N:
90x/m
 Pasien terlihat lemas
 K/U sedang
 Kesadaran
compos mentis
 Kulit pucat
2. DS: Proses peradangan Deficit
 Pasien mengatakan mual nutrisi

Akumulasi secret di bronkus (D.0019)
 Pasien
mengatakan lemas
Mucus di bronkus
 Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
Bau mulut tidak sedap
DO:
 Turgor kulit jelek
Anoreks
 BB: 50kg
 TB: 159cm
ia Intake
 Pasien terlihat lemas
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
3. DS: kuman terbawa ke saluran Defisit volume
 Pasien cerna cairan
mengatakan (D.0023)
muntah muntah infeksi saluran cerna
 Pasien mengatakan
jarang minum peristaltic usus
karena mual
 Pasien malabsorpsi
mengatakan lemas
DO:
frekuensi BAB >3x/hari
 Turgor kulit jelek
 Pasien lemas
Defisit volume cairan
 Crt >2 detik
B. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh ditandai dengan pasien
mengeluh demam, lemas,pucat hasil ttv S: 38oC TD: 110/70 N: 90x/m RR: 22x/m
2. Deficit nutrisi berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan pasien mengeluh
mual, tidak nafsu makan, BB:50kg TD: 159cm S: 38oC TD: 110/70 N: 90x/m RR:
22x/m
3. Defisit volume cairan berhubungan dengan malabsorpsi ditandai dengan, pasien
mengeluh muntah muntah, tidak mau minum karena mual, S: 38oC TD: 110/70 N:
90x/m RR: 22x/m, turgor kulit jelek crt >2 detik
C. Intervensi
N Tangga Diagnosa Kriteria hasil interven

O l si
1. 5/10/22 Hipertermi Setelah dilakukan Manajemen hipertermia (I.15506)
a bd tindakan  Observasi
peningkata keperawatan 2x24  Memonitor suhu tubuh
n suhu jam diharapkan
 Identifikasi
tubuh  Suhu penyebab hipertermi
tubuh
 Terapeutik
normal
 Sediakan lingkungan yang
 Pucat
dingin
menur
 Berikan cairan oral
un
 Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
intravena
2. 5/10/22 Deficit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (I.03119)

nutrisi tindakan  Obserasi
berhubunga keperawatan 2x24  Monitor asupan makanan
n dengan jam diharapkan
 Monitor berat badan
anoreksia  Mual
 Terapeutik
menur
 Anjurkan makan sedikit tapi
un
sering
 Berat
 Edukasi
badan
 Anjurkan posisi duduk
stabil
 Nafsu
makan
membaik
3 5/10/22 Defisit Setelah dilakukan Manajemen
. volume tindakan cairan (I .03098)
cairan keperawatan 2x24  Observasi
berhubunga jam diharapkan  Monitor berat badan
n dengan  Asupan  Terapeutik
malabsorpsi cairan  Berikan cairan oral
meningkat
 Berikan cairan intravena

Frekuens
i muntah
menurun
 Diare
menurun
D. Implementasi & Evaluasi
N TANGGA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O L
1. 5/10/  MengidentifIkasi TTV S:
2022
S: Pasein mengatakan - Pasien
masih demam dan mengatakan masih
lemas O: S: 38 TD:
oC
demam
120/60 N: 90x/m RR: - Pasien
20x/m mengatakn
 Memonitor suhu masih lemas
tubuh S: pasien - Pasien
mengatkan meriang mengatakan mau
O: S: 38 C
o
minum sedikit
 Identifikasi tapi sering
penyebab hipertermi O:
S: pasien - S:38oC TD: 120/60
mengatakanjarang minum N: 90x/m RR: 20x/m
O: penyebab hipertermi
- Crt <2 detik
pasien adalah infeksi
- Pasien masih
bakteri salmonella
terlihat lemas
A: Masalah teratasi Sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Sediakan
lingkungan yang
dingin
S: pasien
mengatakan suhu
ruangan cukup
O: suhu ruangan sesuai
 Berikan cairan oral
S: pasien
mengatakan
mau munim sedikit tapi
sering
O: pasien mau minum
 Anjurkan tirah
baring S: pasien
mengatakan selalu
bed rest
O: pasien selalu di
tempat tidur
 Kolaborasi
pemberian cairan
intravena
S: pasien
mengatakan infus
membantu
penyembuhan
O: pemberian infus RL
20tpm
2. 5/10/ 2022  Monitor S:
asupan - Pasien
makanan mengatakan
S: Pasien makan sedikit tapi
mengatakan hanya sering
makan bubur O: - Pasien mengatakan
porsi makan habis berat badan
setengah sebelum sakit
 Monitor berat badan adalah 55kg
S: pasien mengatakan - Pasien
berat badan awal mengatakan
55kg O: berat badan
pasien sesekali duduk
sekarang 50kg O:
 Anjurkan makan - S:38oC TD: 120/60
sedikit tapi N: 90x/m RR: 20x/m
sering - BB:50kg
S: pasien - Porsi makan
mengatakan makan habis setengah
sedikit tapi sering A: masalah teratasi Sebagian
O: porsi makan P: lanjutkan intervensi
habis setengah
 Anjurkan
posisi duduk
S: pasien
mengatkan sesekali
duduk
O: pasien paham
anjuran perawat
3 5/10/ 2022  Monitor berat badan S:
S:pasien - Pasien mengatakan
mengatakan berat berat badan
badan sebelum sakit sebelum sakit 55kg
55kg - Pasien
O: berat badan mengatakan
setelah sakit 50kg minum sedikit
 Berikan cairan oral tapi sering
S: pasien - Pasien
mengatkan mau mengatakan lebih
minum sedikit tapi baik jika di infus
sering O:
O:pasien - S:38oC TD: 110/70
mengerti anjuran N: 90x/m RR: 22x/m
perawat
- Pasien
 Berikan
mengerti
cairan
anjuran
intravena
perawat
S: pasein
- BB 50kg
mengatakan lebih
baik karena di infus
O: infus RL 20tpm
1. 6/10/ 2022  MengidentifIkasi TTV S:
S: Pasein mengatakan - Pasien
masih demam dan mengatakan sudah
lemas O: S: 36 TD:
oC
tidak demam
120/60 N: 90x/m RR: - Pasien
20x/m mengatakan sudah
 Memonitor suhu tidak lemas
tubuh S: pasien - Pasien
mengatkan sudah mengatakan sudah
tidak demam enakan
O: S: 36oC
O:
 Berikan cairan oral O: S: 36oC TD:
S: pasien 120/60 N: 90x/m
mengatakan mau RR:
minum banyak 20x/m
O: pasien mau minum
- Pasien sudah
tidak lemas
A: maslah teratasi
P: intervensi di hentikan
2. 6/10/ 2022  Monitor berat badan S:
S: pasien mengatakan - Pasien
berat badan awal mengatakan mau
55kg O: berat badan makan banyak
pasien sekarang 53kg - Pasien
 Anjurkan makan mengatakan nafsu
sedikit tapi sering makan sudah
S: pasien Kembali
mengatakan nafsu - Pasien
makan sudah mengatakn
kembali makannya habis
O: pasien makan habis 1 porsi
1 porsi O:
- BB 53kg
- Makan pasien habis
1 porsi
- Pasien sudah
tidak mual
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
3. 6/10/ 2022  Monitor berat badan S:
S:pasien mengatakan - Pasien mengatkan
berat badan sebelum mau minum
sakit 55kg banyak
O: berat badan - Pasein
setelah sakit 53kg mengatakan berat
 Berikan cairan oral badannya
S: pasien mengatkan mau Kembali
minum banyak - Pasei
O:pasien mengerti anjuran mengatakan
perawat sudah enakan
O:
- BB 53kg
- Pasien banyak
minum A: maslah teratasi
P: intervensi dihentikan
PEMBIMBING RUANGAN
DOSEN PEMBIMBING
LAPORAN PEDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN
KGD DI PUSKESMAS CITEREUP BOGOR
Askep ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah KGD
Disusun oleh :
Disusun Oleh:
MUHAMAD HERDIKA HERDIANA
112010046
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN WIJAYA HUSADA BOGOR
2022
LAPORAN PENDAHULUAN
ASMA
 Konsep Dasar Asma

A. Pengertian
Asma adalah suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan
karena hiperaktivitas pada rangsangan tertentu, yang mengakibatkan peradangan,
penyempitan ini bersifat sementara (Wahid & Suprapto, 2013).
Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran napas yang
mengalami radang kronik bersifat hiperresponsif sehingga apabila terangsang oleh
factor risiko tertentu, jalan napas menjadi tersumbat dan aliran udara terhambat karena
konstriksi bronkus, sumbatan mukus, dan meningkatnya proses radang (Almazini,
2012).
Asma merupakan penyakit obstruksi jalan nafas, yang revelsibel dan kronis,
dengan karakteristik adanya mengi. Asma disebabkan oleh spasma saluran bronkial
atau pembengkakan mukvvvvsa setelah terpajam berbagai stimulus. Prevelensi,
morbiditas dan martalitas asma meningkat akibat dari peningkatan polusi udara.
Murphy dan Kelly (2011)
B. Etiologi
Obstruksi jalan napas pada asma disebabkan oleh:
a. Kontraksi otot sekitar bronkus sehingga terjadi penyempitan napas.
b. Pembengkakan membrane bronkus
c. Bronkus berisi mucus yang kental
Adapun faktor predisposisi pada asma yaitu:

a. Genetik
Diturunkannya bakat alergi dari keluarga dekat, akibat adanya bakat alergi ini
penderita sangat mudah terkena asma apabila dia terpapar dengan faktor pencetus.
Adapun faktor pencetus dari asma adalah:

a. Alergen
Merupakan suatu bahan penyebab alergi. Dimana ini dibagi menjadi tiga, yaitu:
1) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan seperti debu, bulu binatang,
serbuk bunga, bakteri, dan polusi.
2) Ingestan, yang masuk melalui mulut yaitu makanan dan obat-obatan tertentu
seperti penisilin, salisilat, beta blocker, kodein, dan sebagainya.
3) Kontaktan, seperti perhiasan, logam, jam tangan, dan aksesoris lainnya yang
masuk melalui kontak dengan kulit.
b. Infeksi saluran pernapasan
Infeksi saluran pernapasan terutama disebabkan oleh virus. Virus Influenza
merupakan salah satu faktor pencetus yang paling sering menimbulkan asma
bronkhial, diperkirakan dua pertiga penderita asma dewasa serangan asmanya
ditimbulkan oleh infeksi saluran pernapasan (Nurarif & Kusuma, 2015).
c. Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa yang dingin sering mempengaruhi asma, perubahan cuaca
menjadi pemicu serangan asma.
d. Lingkungan kerja
Lingkungan kerja merupakan faktor pencetus yang menyumbang 2-15% klien
asma. Misalnya orang yang bekerja di pabrik kayu, polisi lalu lintas, penyapu
jalanan.
e. Olahraga
Sebagian besar penderita asma akan mendapatkan serangan asma bila sedang
bekerja dengan berat/aktivitas berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan asma
f. Stress
Gangguan emosi dapat menjadi pencetus terjadinya serangan asma, selain itu juga
dapat memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma harus
segera diobati penderita asma yang mengalami stres harus diberi nasehat untuk
menyelesaikan masalahnya. (Wahid & Suprapto, 2013).
C. Klasifikasi
Tidak mudah membedakan antara satu jenis asma dengan jenis asma lainnya.
Dahulu asma dibedakan menjadi asma alergi (ekstrinsik) yang muncul pada waktu
kanak-kanak dengan mekanisme serangan melalui reaksi alergi tipe 1 terhadap alergen
dan asma non-alergik (intrinsik) bila tidak ditemukan reaksi hipersensitivitas terhadap
alergen. Namun, dalam prakteknya seringkali ditemukan seorang pasien dengan kedua
sifat alergi dan non-alergi, sehingga Mc Connel dan Holgate membagi asma kedalam 3
kategori: 1) Asma alergi/ekstrinsik; 2) Asma
non-alergi/intrinsik; 3) Asma yang berkaitan dengan penyakit paru
obstruksif kronik.
Menurut Global Initiative for Asthma (GINA) asma dibagi menjadi
4 yaitu :
A. Asma intermitten, ditandai dengan :
1) gejala kurang dari 1 kali seminggu.
2) eksaserbasi singkat
3) gejala malam tidak lebih dari 2 kali sebulan
4) bronkodilator diperlukan bila ada serangan.
5) Jika serangan agak berat mungkin memerlukan kortikosteroid
6) APE atau VEP1 ≥ 80% prediksi
7) variabiliti APE atau VEP1 < 20%
B. Asma persisten ringan, ditandai dengan :
1) gejala asma malam >2x/bulan
2) eksaserbasi >1x/minggu, tetapi <1x/hari
3) eksaserbasi mempengaruhi aktivitas dan tidur
4) membutuhkan bronkodilator dan kortikosteroid.
5) APE atau VEP1 ≥ 80% prediksi; variabiliti APE atau VEP1 20-30%
C. Asma persisten sedang, ditandai dengan :
1) gejala hampir tiap hari
2) gejala asma malam >1x/minggu
3) eksaserbasi mempengaruhi aktivitas dan tidur
4) membutuhkan steroid inhalasi dan bronkhodilator setiap hari
5) APE atau VEP1 60-80%; 6) variabiliti APE atau VEP1 >30%
D. Asma persisten berat, ditandai dengan :
1) APE atau VEP1 <60% prediksi
2) variabiliti APE atau VEP1 >30%
Klasifikasi berdasarkan derajat berat serangan asma menurut GINA, dibagi

menjadi tiga kategori :
1) Asma ringan : asma intermiten dan asma persisten ringan
2) Asma sedang : asma persisten sedang
3) Asma berat : asma persisten berat.
Baru-baru ini, GINA mengajukan klasifikasi asma berdasarkan tingkat

kontrol asma dengan penilaian meliputi gejala siang, aktivitas, gejala malam,
pemakaian obat pelega dan eksaserbasi. GINA membaginya kedalam asma
terkontrol sempurna, asma terkontrol sebagian, dan asma tidak terkontrol.
Tabel 1. Klasifikasi Derajat Berat Serangan Asma menurut GINA
Karakteristik Ringan Sedang Berat
Aktivitas Dapat berjalan Jalan terbatas Sukar berjalan
Dapat berbaring Lebih suka Duduk

duduk membungkuk
ke depan
Bicara Beberapa kalimat Kalimat terbatas Kata demi kata
Frekuensi nafas Meningkat Meningkat Sering > 30

kali/menit
Retraksi otot Umumnya tidak Kadang kala ada Ada

bantu nafas ada
Mengi Lemah sampai Keras Keras

sedang
Frekuensi nadi <100 100-200 >120
Pulsus Tidak ada Mungkin ada Sering ada (>25

paradoksus APE (<10mmHg) (10-25 mmHg) mmHg)
sesudah
bronkhodilator
(% prediksi )
PaCO2 >80% 60-80% <60%
SaO2 <45 mmHg <45 mmHg <45 mmHg
>95% 91-95% <90%
Keterangan : Dalam menentukan klasifikasi tidak seluruh parameter harus dipenuhi.

Tabel 2. Tingkat Kontrol Asma menurut GINA
Karakteristik Kontrol penuh Terkontrol sebagian Tidak terkontrol
(semua kriteria) (salah satu/minggu)
Gejala harian Tidak ada (≤ >2x/minggu ≥3x/minggu

2xminggu
Keterbatasan Tidak ada Ada Gambaran asma

aktivitas
Gejala Tidak ada Ada Terkontrol

nokturnal/terbangun sebagian ada
karena asma dalam setiap
minggu
Kebutuhan pelega Tidak ada >2x/minggu

(≤2x/minggu)
Fungsi paru Normal <8-% prediksi/nilai 1x/minggu

(APE/VEPI) terbaik
Eksaserbasi Tidak ada ≥1/tahun 1x/minggu

D. Pathway
A. Manifestasi klinis
Menurut (Padila, 2013) adapun manifestasi klinis yang dapat
ditemui pada pasien asma diantaranya ialah:
a. Stadium Dini
1) Faktor hipersekresi yang lebih menonjol
2) Batuk berdahak disertai atau tidak dengan pilek
3) Ronchi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang timbul
4) Wheezing belum ada
5) Belum ada kelainan bentuk thorak
6) Ada peningkatan eosinofil darah dan IgE
7) BGA belum patologis
b. Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan:
1) Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum
2) Wheezing
3) Ronchi basah bila terdapat hipersekresi
4) Penurunan tekanan parsial O2
c. Stadium lanjut/kronik
1) Batuk, ronchi
2) Sesak napas berat dan dada seolah-olah tertekan
3) Dahak lengket dan sulit dikeluarkan
4) Suara napas melemah bahkan tak terdengar (silent chest)
5) Thorak seperti barel chest
6) Tampak tarikan otot stenorkleidomastoideus
7) Sianosis
8) BGA Pa O2 kurang dari 80%
9) Terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kiri dan kanan pada Ro paru
10) Hipokapnea dan alkalosis bahkan asidosis respiratorik
B. Prsedur diag nostik

Terdapat beragam tes atau pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dokter untuk
mendiagnosis asma pada pasien. Salah satu tesnya bernama faal paru dengan alat spirometer.
Menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, pengukuran faal paru digunakan untuk menilai:
 obstruksi jalan napas.

 reversibility kelainan faal paru.
 variability faal paru, sebagai penilaian tidak langsung hiperresponsif jalan napas.
Selain faal paru, ada pula beberapa tes lainnya untuk membantu dokter menegakkan
diagnosisnya. Berikut ini pemeriksaan penunjang untuk penyakit asma lainnya:
 Pemeriksaan arus puncak ekspirasi dengan alat peak flow rate meter.

 Uji reversibilitas (dengan bronkodilator).
 Uji provokasi bronkus, untuk menilai ada/tidaknya hiperaktivitas bronkus.
 Uji alergi untuk menilai ada/tidaknya alergi.
 Foto torak, untuk menyingkirkan penyakit selain asma.
C. Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan karena penyakit asma menurut (Wahid &
Suprapto, 2013) yaitu:
1) Status Asmatikus: suatu keadaan darurat medis berupa serangan asma akut yang
bersifat refrator terhadap pengobatan yang lazim dipakai.
2) Atelektasis: ketidakmampuan paru berkembang dan mengempis
3) Hipoksemia
4) Pneumothoraks
5) Emfisema
6) Deformitas Thoraks
7) Gagal Jantung
D. Penatalaksanaan Medis
Adapun penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk pasien asma yaitu:
a. Prinsip umum dalam pengobatan asma:
1) Menghilangkan obstruksi jalan napas.
2) Menghindari faktor yang bisa menimbulkan serangan asma.
3) Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit asma dan
pengobatannya.
b. Pengobatan pada asma
Pengobatan farmakologi
1) Bronkodilator: obat yang melebarkan saluran napas. Terbagi menjadi dua
golongan, yaitu:
- Adrenergik (Adrenalin dan Efedrin), misalnya terbutalin/bricasama.
- Santin/teofilin (Aminofilin)
2) Kromalin
Bukan bronkhodilator tetapi obat pencegah seranga asma pada penderita
anak. Kromalin biasanya diberikan bersama obat anti asma dan efeknya baru
terlihat setelah satu bulan.
3) Ketolifen
Mempunyai efek pencegahan terhadap asma dan diberikan dalam dosis dua
kali 1mg/hari. Keuntungannya adalah obat diberikan secara oral.
4) Kortikosteroid hidrokortison 100-200 mg jika tidak ada respon maka segera
penderita diberi steroid oral.
Pengobatan non farmakologi
1) Memberikan penyuluhan
2) Menghindari faktor pencetus
3) Pemberian cairan
4) Fisioterapi napas (senam asma)
5) Pemberian oksigen jika perlu (Wahid & Suprapto, 2013).
 Proses Keperawatan
1) Pengkajian
Dalam proses pemberian asuhan keperawatan hal yang paling penting dilakukan
pertama oleh seorang perawat adalah melakukan pengkajian. Pengkajian dibedakan
menjadi dua jenis yaitu pengkajian skrining dan pengkajian mendalam. Kedua
pengkajian ini membutuhkan pengumpulan data dengan tujuan yang berbeda.
Pengkajian pada pasien asma menggunakan pengkajian mendalam mengenai kesiapan
peningkatan manajemen kesehatan, dengan kategori perilaku dan subkategori
penyuluhan dan pembelajaran. Pengkajian disesuaikan dengan tanda mayor kesiapan
peningkatan manajemen kesehatan yaitu dari data subjektifnya pasien
mengekspresikan keinginannya untuk mengelola masalah kesehatan dan
pencegahannya dan data objektifnya pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi
tujuan program kesehatan.
b.Riwayat penyakit saat ini
Klien dengan serangan asma datang mencari pertolongan terutama dengan keluhan
sesak napas yang hebat dan mendadak, kemudian diikuti dengan gejala-gejala lain
seperti wheezing, penggunaan otot bantu napas, kelelahan, gangguan kesadaran,
sianosis, dan perubahan tekanan darah. Serangan asma mendadak secara klinis dapat
dibagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama ditandai dengan batuk-batuk berkala
dan kering. Batuk ini terjadi karena iritasi mukosa yang kental dan mengumpul. Pada
stadium ini terjadi edema dan pembengkakan bronkhus. Stadium kedua ditandai
dengan batuk disertai mukus yang jernh dan berbusa. Klien merasa sesak napas,
berusaha untuk bernapas dalam, ekspirasi memanjang diikuti bunyi mengi (wheezing).
Pada stadium ini posisi yang nyaman dan disukai klien adalah duduk dengan tangan
diletakkan pada pinggir tempat tidur, tampak pucat, tampak gelisah serta warna kulit
mulai membiru. Stadium ketiga ditandai dengan suara napas hampir tidak terdengar ini
dikarenakan aliran udara kecil, batuk (-), pernapasan tidak teratur dan dangkal, asfiksia
yang mengakibatkan irama pernapasan meningkat. Obat-obatan yang biasa dimiut
harus dikaji oleh perawat serta memeriksa kembali apakah obat masih relevan untuk
digunakan kembali.
c.Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita pada masa-masa dahulu seperti adanya infeksi saluran
napas atas, sakit tenggorokan, amandel, sinusitis, dan polip hidung. Riwayat serangan
asma, frekuensi, waktu, dan alergen-alergen dicurigai sebagai pencetus serangan, serta
riwayat pengobatan yang dilakukan untuk meringankan gejala asma.
d.Riwayat penyakit keluarga

Penyakit asma memiliki hipersensitivitas yang lebih ditentukan oleh faktor genetik dan
lingkungan, sehingga perlu dikaji tentang riwayat penyakit asma dan alergi pada
anggota keluarga
2) Diagnosa keperawatan adalah permyataan yang jelas,singkat,dan pasti tentang masalah pasien
yang nyata serta penyebab dapat di pecah melalui tindakan keperawatan menurut
Gordon(1982,Palam Dermawan,2012)
3) Rencana Tidakan adalah suatu tindakan yang di buat dengan maksud untuk membantu klien
beralih dari tingkat kesehatan daat ini ke tingkat yang di inginkan
4) Kriteria evaluasi adalah untukmengetahui sejauh mana tujuan keperawatan dapat tercapai dan
memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang telah di berikan
5) Diagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi sputum
b. Pola nafas tidak efektif b.d adanya wheezing
c. Gangguan pertukaran gas b.d terjadinya gangguan ventilasi
d. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik
6) Recana Tidakan keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
Kode : D0149 Bersihan jalan Latihan batuk

nafas : L.01001 efektif : I.01006
Bersihan jalan
Setelah dilakukan Observasi :
nafas tidak efektif
tindakan 1. Identifikasi Observasi :
berhubungan
keperawatan kemampuan
dengan 1. Untuk mengkaji
diharapkan batuk
hipersekresi kemampuan
bersihan jalan
sputum pasien
nafas pasien
menjadi efektif mengeluarkan
dengan kriteria sputum
2. Monitor
hasil: 2. Sputum sulit
adanya retensi
- Produksi sputum untuk dikeluarkan
sputum 5 pada beberapa
(menurun) pasien
Terapeutik :
- Mengi 5 Terapeutik :
(menurun) 1. Atur posisi semi
1. Memaksimalkan
- Wheezing 5 fowler atau
ekspansi paru
(menurun) fowler
- Frekuensi 2. Pasang perlak
nafas 5 dan bengkok 2. Agar sputum yang
(membaik) dipangkaun akan dikeluarkan
- Pola nafas 5 pasien tidak berserakan
(membaik) 3. Sekret dapat
menularkan
3. Buang sekret
penyakit jika
pada tempat
dibuang pada
sputum
tempat terbuka
Edukasi :
Edukasi :
1. Agar pasien
1. Jelaskan tujuan mengetahu cara
dan posedur batuk efektif
batuk efektif 2. Untuk
2. Anjurkan tarik memaksimalkan
nafas dalam pemasukan O2
melalui hidung dan pengeluaran
selama 4 detik, CO2 serta agar
ditahan selama mengatur nafas
2 detik, saat ekshalasi
kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mecucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan 3. Membantu dalam
mengulang tarik meningkatkan
nafas dalam kenyamanan serta
hingga 3 kali memaksimalkan
pengeluaran
sekret
4. Memaksimalkan
4. Anjurkan batuk pengeluaran
dengan kuat sekret
langsung
setelah tarik
nafas dalam
yang ke 3
Kolaborasi :
1. Kolaborasi Kolaborasi :
pemberian
mukolitik atau 1. Untuk
ekspektoran, menurunkan
jika perlu kekentalan sekret
Kode : D.0005 Pola nafas : Pemantauan

L.01004 respirasi : I.01014
Pola nafas tidak
efektif
tindakan 1. Monitor
berhubungan
keperawatan frekuensi, irama,
dengan wheezing
diharapkan pola kedalaman dan Observasi :
nafas lebih baik upaya nafas 1. Sebagai evaluasi
dengan kriteria derajat distress
hasil: pernafasan dan
- Dispnea kronisnya proses
menurun (5) penyakit
2. Monitor pola
- Penggunaan nafas (seperti
otot bantu bradipnea, 2. Mengetahui
nafas takipnea, keadaan
menurun (5) hiperventilasi, pernafasan
- Frekuensi kusmaul, pasien
nafas cheyne-stokes,
membaik (5) biot, ataksik)
- Kedalaman 3. Monitor
nafas kemampuan
membaik (5) batuk efektif
4. Monitor adanya
3. Mengkaji
produksi sputum
kemampuan
pasien dalam
batuk efektif
4. Karakteristik
sputum dapat
5. Auskultasi bunyi
berubah sesuai
nafas
penyebab atau
etiologi
pernyakitnya
5. Suara nafas
abnormal
menggambarkan
adanya sputum
dalam jalan nafas
6. Monitor saturasi
6. Mengetahui
oksigen
kadar oksigen
dalam tubuh
pasien dalam
jumlah
pemberian terapi
oksigen
Terapeutik :
1. Pemantauan
sangat perlu
dilakukan
Edukasi :
1. Merupakan hak
pasien
mengetahui
kondisinya saat
sakit
2. Pasien berhak
Terapeutik : mengetahui
1. Atur interval perkembangan
pemantauan tentang
respirasi sesuai penyakitnya
kondisi pasien 1.
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu
Kode : D.0003 Pertukaran gas : Pemantauan

L.01003 respirasi : I.01014
Gangguan
pertukaran gas
tindakan 1. Monitor
b.d terjadinya
keperawatan frekuensi, irama,
gangguan ventilasi
diharapkan kedalaman dan Observasi :
petukaran gas upaya nafas 1. Sebagai evaluasi
lebih baik dengan derajat distress
kriteria hasil: pernafasan dan
- Dispnea kronisnya proses
menurun (5) 2. Monitor pola penyakit
- Bunyi nafas nafas (seperti 2. Mengetahui
tambahan bradipnea, keadaan
menurun (5) takipnea, pernafasan
- Nafas cuping hiperventilasi, pasien
hidung kusmaul,
menurun (5) cheyne-stokes,
biot, ataksik)
3. Monitor
kemampuan
batuk efektif
4. Monitor
adanya
produksi 3. Mengkaji
sputum kemampuan
pasien dalam
batuk efektif
4. Karakteristik
sputum dapat
berubah sesuai
penyebab atau
etiologi
5. Auskultasi
pernyakitnya
bunyi nafas
5. Suara nafas
abnormal
menggambarkan
adanya sputum
dalam jalan
nafas
6. Mengetahui
6. Monitor kadar oksigen
saturasi dalam tubuh
oksigen pasien dalam
jumlah
pemberian
terapi oksigen
Terapeutik :
1. Pemantauan
sangat perlu
Terapeutik : dilakukan
1. Atur interval
pemantauan
respirasi
sesuai kondisi Edukasi :
pasien
1. Merupakan hak
Edukasi :
pasien mengetahui
1. Jelaskan tujuan kondisinya saat sakit
dan prosedur
2. Pasien berhak
pemantauan
mengetahui
2. Informasikan
perkembangan
hasil
tentang penyakitnya
pemantauan,
jika perlu
Kode : D.0056 Toleransi aktivitas Manajemen energi

: L.05047 : I. 05178
Intoleransi
aktifitas b.d
tindakan 1. Identifikasi Observasi :
kelemahan fisik
keperawatan gangguan 1. Mengetahui
diharapkan fungsi tubuh penyebab
aktivitas yang kelelahan
meningkat dengan mengakibatkan
kriteria hasil: kelelahan
- Frekuensi nadi 2. Monitor
meningkat (5) kelelahan fisik
- Saturasi
oksigen Terapeutik : 2. Mengobservasi
meningkat (5) kelelahan yang
1. lakukan
- Keluhan lelah terjadi
latihan
menurun (5) Terapeutik :
rentang gerak
- Dispnea saat
pasif dan/aktif 1. Melatih anggota
aktivitas
Edukasi : gerak
menurun (5)
- Dispnea
setelah 1. Anjurkan tirah
aktivitas baring
menurun (5)
Edukasi :
2. Anjurkan
melakukan 1. Mencegah
aktivitas terjadinya
secara kelelahan
bertahap berlebih
Kolaborasi ; 2. Aktivitas secara
bertahap agar
1. Kolaborasi
pasien dapat
dengan ahli
rerlatih
gizi tentang
cara
meningkatkan Kolaborasi ;
asupan
makanan 1. Agar nutrisi
pasien terpenuhi
dan dapat
menambah
energi bagi
pasien
1.
7) Kriteria Evaluasi keperawatan

Kriteria Evaluasi adalah fase kelima dan fase terakhir proses keperawatan. Dalam
konteks ini, evaluasi adalah aktivitas yang direncanakan, berkelanjutan, dan terarah
ketika klien dan profesional kesehatan menentukan kemajuan klien menuju
pencapaian tujuan/hasil, dan keefektifan rencana asuhan keperawatan. (Kozier et
al., 2011). Tujuan evaluasi adalah untuk menilai pencapaian tujuan pada rencana
keperawatan yang telah ditetapkan, mengidentifikasi variabel-variabel yang akan
mempengaruhi pencapaian tujuan, dan mengambil keoutusan apakah rencana
keperawatan diteruskan, modifikasi atau dihentikan (Manurung, 2011).
8) Daftar pustaka
Almazini, P. 2012. Bronchial Thermoplasty Pilihan Terapi Baru untuk Asma Berat. Jakrta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Kozier , Barbara. 2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik.
Jakarta : EGC
Padila.2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika
Saheb, A. 2011. Penyakit Asma. Bandung: CV Medika
Wahid & suprapto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Asuhan Keperawatan Pada Gangguan
Sistem Respirasi. Jakarta. CV Trans Info Medika
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E
DI PUSKESMAS CITEREUP
1) Identitas pasien
Nama pasien : ny. E
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 29 tahun
No. RM : 070321
Jenis kelamin : perempuan
Tgl pengkajian : 21 September 2022
Agama : Islam
Status pernikahan: Menikah
2) Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Hub dg pasien : suami
3) RIWAYAT KESEHATAN
 KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan batuk berdahak dan sesak nafas, serta badan terasa lemas
 Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan datang ke Puskesmas citereup pada tanggal 21 September 2022

pukul 21.00 WIB dengan keluhan batuk berdahak sejak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit dan sulit untuk dikeluarkan, nafas sesak sejak tiga hari yang lalu. Dan badan
terasa lemas. Pasien mengatakan sesak timbul saat pasien melakukan aktiftas berat.
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien dianjurkan untuk dilakukan rawat
inap, dan pada pukul 22.00 pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Setelah dilakukan
pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan hasil kesadaran pasien compos mentis, TD
110/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36.5 0 C, RR 25x/menit, saturasi 93%. Terdengar
suara ronchi pada saat auskultasi dan terdapat wheezing saat pasien ekspirasi. Pasien
terpasang nasal kanul 5lpm, dan terpasang infus D5+aminophilin 20 tpm
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan ini merupakan pertama kalinya dibawa dan di lakukan rawat inap di
Puskesmas biasanya apabila sesak muncul pasien hanya berobat ke Kliik dan minum
obat dari dokter. Pasien mengatakan belum pernah dioperasi sebelumnya.
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
dialami pasien saat ini.
1) Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum :Sedang
 Kesadaran :Composmentis
 E:4
V:5
M:6
 TTV
 Tekanan darah :110/70
 Deyut nadi :80x/ menit
 Suhu :36.5 0 C
 Pernapasan :25x/ menit
 Berat Badan :55kg
 Tinggi badan :158cm
NYERI
P. Kondisi yang di alami pasien karna Asma
Q. Nyeri/Sesak seperti di cekik
R. Dada/Pernapasan
S. Skala 6
T. Nyeri selalu timbul
E. Terapi saat ini
Jenis Terapi Dosis Fungsi

Obat oral :
Ambroxol 3x1 tab Mengencerkan dahak
Obat intravena :
Ranitidine 2x50mg Sebagai antagonis reseptor H2 (histamine)
mengurangi produksi asam HCL
Menghentikan pertumbuhan bakteri

Ceftriaxone 2x1 gr
Obat kortikosteroid, mengurangi peradangan dan
menurunkan sistem
2x0,5 mg
Dexamethason kekebalan tubuh, sama seperti steroid yang
dihasilkan oleh tubuh secara alami.
Obat yang digunakan untuk meredakan beberapa

240mg/12 jam keluhan, seperti sesak napas, mengi, atau sulit
bernapas, yang disebabkan oleh asma, penyakit paru
Aminophilin obstruktif kronis (PPOK), bronkitis, atau emfisema.
ANALISA DATA DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI TT

KEPERAWATA D
N
DS : Ketidak Pola nafas : Pemantauan 1.Memonitor pola S:

pasien efektifan pola L.01004 -pasien
respirasi : nafas (seperti
mengatakan nafas nafas Setelah dilakukan mengatakan sesak
sesak berhubungan tindakan I.01014 bradipnea, yang dirasakan
P.kondisi yang di dengan keperawatan berkurang
Observasi : takipnea,
alami pasien penyempitan selama 1x24 jam O:
karena Asma saluran diharapkan pola 1. Monitor hiperventilasi, TD:110/70
pernafasan N:80x/ menit
Q. Nyeri/ nafas lebih baik kusmaul, cheyne-
D.0005 frekuensi, S:36.5 0 C
sesak seperti di dengan kriteria
stokes, biot, RR :21x/menit
cekik hasil: irama, -Saturasi oksigen
R. Dada/ - Dispnea ataksik)
kedalaman 98%
pernapasan menurun (5) 2. Memonitor -Sudah tidak
S.Skala 6 - Penggunaa dan upaya terdengar wheezing
T.nyeri selalu n otot bantu kemampuan
nafas A : masalah tertasi
timbul nafas menurun batuk efektif sebagian
DO : (5) 2. Monitor P : lanjutkan
3. Memonitor
- Tampak - Frekuensi intervensi
pola nafas adanya
pernafasan cuping nafas membaik
hidung (5) (seperti produksi
- Terdengar - Kedalama
bradipnea, sputum
suara wheezing n nafas membaik
 TTV (5) takipnea, 4. Mengauskulta
 TD :110/70
hiperventilas si bunyi nafas
 N:80x/
menit i, kusmaul, 5. Memonitor
 S :36.5 0 C saturasi
cheyne-
 RR :25x/
menit stokes, biot, oksigen
ataksik) 6. Melakukan
kolaborasi
3. Monitor
dalam
kemampuan
pemberian
batuk efektif
obat inhaler
4. Monitor
adanya (ventolin atau
produksi seretide)
sputum
5. Auskultasi
bunyi nafas
Monitor
saturasi
oksigen
DS : Kode : D0149 Bersihan jalan Latihan batuk  Monitor S:

- pasien Bersihan jalan nafas : L.01001 efektif : I.01006 adanya retensi - pasien
Observasi : sputum
mengataka nafas tidak Setelah dilakukan mengataka
1.Identifikasi  Mengauskulta
n batuk efektif tindakan kemampuan si bunyi nafas n masih
berdahak berhubungan keperawatan batuk  Memonitor batuk
2.Monitor saturasi
- pasien dengan selama 1x24 jam berdahak
adanya retensi oksigen
mengataka hipersekresi diharapkan sputum - pasien
n dahak sputum bersihan jalan Terapeutik :
mengataka
1.Atur posisi
sulit untuk nafas pasien n dahak
semi fowler
dikeluarka menjadi efektif atau fowler sudah bisa
n dengan kriteria 2.Pasang perlak
dikeluarka
DO : hasil: dan bengkok
dipangkaun n
- terdengar - Produksi pasien O:
ronchi sputum 5 3.Buang sekret
- masih
warna sputum (menurun) pada tempat
sputum terdengar
kuning kehijauan - Mengi 5
dan kental Edukasi : suara
(menurun) 1.Jelaskan
ronchi
- Wheezing 5 tujuan dan
posedur batuk - terdapat
(menurun)
efektif sputum
- Frekuensi 2.Anjurkan
berwarna
nafas 5 tarik nafas
dalam melalui kehijauan
(membaik)
hidung selama A : masalah
Pola nafas 5 4 detik, ditahan
(membaik) teratasi sebagian
selama 2 detik,
kemudian P : lanjutkan
keluarkan dari intervensi
mulut dengan
bibir mecucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
3.Anjurkan
mengulang
tarik nafas
dalam hingga 3
kali
4.Anjurkan
batuk dengan
kuat langsung
setelah tarik
nafas dalam
yang ke 3
Kolaborasi :
1.Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu
PEMBIMBING MAHASISWA DOSEN

LAPORAN PENDAHULUAN
RESUME KEPERAWATAN PADA NY.Z
DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS LACERATUM
DI UGD PUSKESMAS CITEUREUP

Diajukan untuk memenuhi tugas akademik dalam Magang Keperawatan gawat darurat (KGD)
Dosen Pembimbing :
Ns. Yesi Rahmawati, S. Kep
Disusun Oleh :
MUHAMAD HERDIKA HERDIANA

112010046
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIJAYA HUSADA BOGOR
2022
1. DEFINISI
Vulnus Laceratum (luka robek) merupakan terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan sehingga
terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat
sehingga memutuskan jaringan. Secara umum vulnus laceratum dapat dibagi menjadi dua yaitu
simple bila hanya melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya. Trauma arteri umumnya dapat
disebabkan oleh trauma benda tajam (50%) misalnya
karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma kecelakaan kerja atau kecelakaan lalulintas (Robert, 2018).
Luka atau Vulnus merupakan keadaan struktur anatomi jaringan tubuh yang terputus. Bentuk luka
bermacammacam, terdapat bentuk sederhana seperti kerusakan pada epitel dan bentuk kerusakan yang
dalam seperti jaringan subkutis, lemak, dan otot bahkan tulang beserta strukturnya yaitu tendon,
syaraf, dan pembuluh darah sebagai dari bentuk akibat trauma dan ruda paksa (Novaprima, 2019).
Vulnus laceratum adalah luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga
melampaui elastisitas kulit atau otot (Mansjoer, 2017). Secara umum luka dapat dibagi menjadi 2
yaitu :
Simple, bila hanya melibatkan kulit.

Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Vulnus Laceratum dibedakan berdasarkan beratnya yaitu :
Derajat I adalah robekan adviticia dan media, tanpa menembus dinding.

Derajat II adalah robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya menimbulkan
pendarahan yang hebat.Derajat III adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukkan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan retaraksi sehingga masuk ke
jaringan karena elastisitasnya.
2. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis pada penderita luka robek vulnus laceratuml biasanya bersifat nyeri. Nyeri
muncul disebabkan oleh rangasangan mekanik luka yang menyebabkan tubuh menghasilkan mediator
kimia nyeri (Muhammad Zulkhairi, 2017).
Tanda-tanda umum adalah syok dan syndrome remuk (cris syndrome), dan tanda-tanda local
biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer ditandai
dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun
hingga tidak sadar.
Syok dapat terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka,
sehingga hemoglobin turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan yang
disebut Lower
Nepron/neprosis, tandanya urine berwarna merah, dysuria hingga anuria dan uereum darahm
meningkat.
Black & Hawks, 2014).
3. ETIOLOGI
Vulnus laceratum dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya :
a. Alat tumpul
b. Jatuh ke benda tajam dan keras.
c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.
d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan.
e. Bahan kimia terjadi akibat efek korosi dari asam kuat dan basa kuat.
f. Trauma Fisika
1) Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder,
heat stroke, sun stroke dan heat cramps.
2) Luka akibat suhu rendah
Derajat luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan
vesikel
4. ANATOMI FISIOLOGI
Anatomi Fisiologi
1. Kulit
Price 2011 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidermis, dermis,
lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan
terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri
dan nikmat berkat jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.
Epidermis bagian terluas kulit dibagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :
Lapisan tanduk (startum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak berinti dan bertanduk.
Lapisan dalam (startum malfigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah
mengalami proses di ferensiasi
2. Dermis
Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut kolagen elastin, dan
retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.
Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang menyokong nutrisi pada
epidermis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan
leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda asing.
Serabut serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel basal epidermis pada dermis.
3. Lemak subkutan
Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak di
bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan
daya tarik seksual pada kedua jenis kelamin”.
4. Jaringan Otot
Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi dengan
sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri dari serabut silindris yang mempunyai
sifat sama dengan sel dari jaringan lain.semua sel diikat menjadi berkas-berkas serabut kecil
oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.
5. Jaringan Saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur :
Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel
syaraf.
6. Unsur putih serabut saraf.
Neuroclea, sejenis sel pendukung yang dijumpai hanya dalam saraf dan yang menghimpun
serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya disebut neuron. Sel
saraf terdiri atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nekleus besar dan berdinding sel
lainnya berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari sel saraf, juluran ini mengantarkan
rangsangan saraf kepada dan dari sel saraf.
5. PATOFISIOLOGI
Vulnus laceratum metatarsal tarjadi akibat kekerasan benda tumpul, goresan, jatuh dan
kecelakan. Sehingga kontuinitas jaringan terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap
trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila
jaringan terputus. Dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat.
Penyebabnya cepat yang disebabakan oleh mikroorgnaisme yang biasanya tidak berbahaya.
Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa yang di kordinasikan dengan baik yang
dinamis dan kontinyu yang menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan
harus di mikrosekualasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan
tidak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepi
nya antara jaringan mati dan hidup. Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga
terjadi kerusakan jaringan. Sel-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga
menurunkan ambang stimulus terhadap reseptor mekano sensitif dan hernosensitif. Apabila
nyeri diatas, hal ini dapat mengakibatkan gangguan rasa nyaman nyeir yang berlanjut istirahat
atau tidur terganggu dan terjadi keterbatasan gerak, (Potter &Perry 2010 dalam
Prayogi, R., kk. 2019).
6. KEMUNGKINAN DATA FOCUS
A.Anamnesa
Sering terjadi alesan pasien untuk meminta pertolongan kesehatan langsung adalah
pusing,sakit kepala dan penurunan tingkat kesadaran. Riwayat penyakit dahulu: adanya riwayat
hipertensi,riwayat stroke,diabetes mellitus.
Riwayat penyakit keluarga: biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi,stroke dari
generasi terdahulu
B.pemeriksaan fisik
1. Aktivitas atau istirahat

Gejala : Merasa lemah.
Tanda : Penurnan kekuatan tahanan keterebatasan rentang gerak, perubahan aktifitas.
2.Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah/normal
Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi.
3.Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
4.Eliminasi
Gejala : Konstipasi, retensi urin.
5.Neurosensory
Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri.
Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada daerah cidera, kemerahan.
6.Nyeri/kenyamanan.
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.
Tanda : wajah meringis, respon menarik pada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka warna kemerahan, bau,
dan edema
.
C.Pemeriksaan diagnostic
1.sel sel darah putih leukosit
2.hitung darah lengkap,hematocrit
3.laju endap darah (LED)
4.gula darah sewaktu
7. PATHWAY
8. PENATALAKSANAAN MEDIS
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka,
tindakan antiseptic, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
b. Tindakan antiseptic, prinsipnya untuk mensucikan akan kulit. Untuk melakukan
pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antispetik seperti :
Alcohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat
(efektif).
Halogen dan senyawanya
Yodium merupakan antiseptic yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2%
membunuh spora dalam 2-3 jam.
Povidin Yodium (betadine, septadine dan isodine) merupakan kompleks yodium dengan
polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil
karena tidak menguap.
Yodofom, sudah jarang digunakan.
Penggunaan biasanya untuk antiseptic borok.
Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitine) merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid
dang fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dan mukosa, dan
baunya tidak menusuk hidung.
Oksidansia
Kalium permanganate, bersifak bakterisiddan fungsida agak lemah berdasarkan sifat
oksidator.
Perhidol (Peroksida air, H2O2) berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan
membunuh kuman anaerob
Logam berat dan garamnya.
Merkuri klorida (sublimat), berhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.
Merkurokrom (obat merah) dalam larutan 510%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat
keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (Korts).
Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah
(konsentrasi 3%).
Derivate fenol.
Tirnitfenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptic wajah dan eksterna sebelum operasi
dan luka bakar.
Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

A. Basa ammonium kuartener,
disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwana
kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai
antiseptic borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoerm 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan
cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Pengunaan cairan pencuci yang tidak tepat
akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan biaya
perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dana man
terhadap luka. Selain larutan antiseptic yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci
luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline, normal saline atau
disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non
toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium
klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/I setara dengan ion-ion Na’ 154 mEq/I
(InETNA,
2004 : 16 ; ISO Indonesia,2000 : 18)
.
B. Penjahitan Luka
Luka bersih diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh
dijahit primer, sedangakn luka yang terkontaminasi berat dana tau tidak berbatas tegas
sebaiknya dibiarkan sembuh persekundam atau pertertiam.
C. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pad luka sehingga proses
oenyembuhan berlangsung optimal. (Mansjoer, 2000 : 398 ;
Walton, 1990 : 44).
Medis :
A. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami
infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per
sekundam atau per tertiam.
B. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotic
D. KEMUNGKINAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

 D.0074 gangguan rasa nyaman nyeri b/d integritas kulit
 D.0054 gangguan mobilisasi fisik b/d adanya luka
 D.0142resiko infeksi b/d integritas kulit
E. PERENCANAAN
NO TUJUAN INTERVENSI
1. Tingkat nyeri(L.08066) Manajemen nyeri(I.08238)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 Observasi :
jam diharapkan skala nyeri berkurang dengan -Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil: -Identifikasi lokasi nyeri
-skala nyeri berkurang Terapeutik:
-ttv dalam keadaan normal -berikan tekhnik nonfarmakologis
-klien merasa tenang untuk mengurangi rasa
nyeri(mis.kompres dingin/hangat)
Edukasi
-ajarkan tekhnik nonfarmalogis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Mobilitas fisik (L.05042) Dukungan ambulasi(I.06171)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
selama 1x24 jam diharapkan aktivitas kembali -identifikasi adanya nyeri keluhan
normal dengan kriteria hasil: lainya
-rasa nyeri hilang Terapeutik:
-dapat melakukan aktivitas kembali -fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
-skala nyeri 5 alat bantu
edukasi:
-anjurkan mobilisasi dini
3. Integritas kulit dan jaringan (L.14125) Pencegah infeksi (L.14539)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 Observasi:
jam diharapkan kerusakan lapisan kulit -monitor tanda dan gejala infeksi
kembali normal dengan kriteria hasil: Terapeutik:
-skala nyeri -batasi jumlah pengunjung
-nyeri Edukasi:
-kerusakan lapisan kulit Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian inhalasi,jika
perlu
DAFTAR PUSTAKA
(FLow, https://id.scribd.com/doc/316542431/Asuhan-Keperawatan-Vulnus-
Laceratum-KMB, 2016)
(Permenkes RI No. 47 tahun 2018).
Martono, Pengetahuan Kegawatdaruratan Trauma Dan Sikap Posdaya
Dalam Merencanakan Tindakan Trauma, 2012.
http://registrasi.rscahyakawaluyan.com/bankdata/pdf/392477298-Sak-Igd-
Revisi.pdf
Mansjoer, A. dkk. 2017. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta:
Media Aesculapius FKUI
SDKI. (2016). Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : PPNI.
SIKI. (2018). Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: PPNI.
SLKI. (2018). Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: PPNI.
RESUME KEPERAWATAN NY.N
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN VULNUS LACERATUM
DI UGD PUSKESMAS CITEUREUP
A. Pengkajian
1. IDENTITAS PASIEN
Nama :NY.D
Umur : 28 tahun
Agama : islam
Jenis kelamin ; Perempuan
Pendidikan terakhir : slta
Pekerjaan : irt
Alamat : Karangasem rt.02 rw.02
Tanggal pengkajian : 15 oktober 2022
Tanggal masuk : 15 oktober 2022
2. Identitas penanggung jawab

Nama : TN.B
Umur : 30tahun
Hubungan dengan pasien : suami
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : buruh
Alamat : Karangasem rt.02 rw.02
2.Pengkajian gawat darurat
1) Initial survey
A (alertness) : + V
(verbal) :-
P (pain) :-
U (unserpons) : -
Warna tiase :
Hitam
Merah
Kuning
Hijau
Survey primer dan resusitasi Airway dan kontrol servikal
2) Primany survay
Airway :
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Composmetis
Pernafasan : Tertur 20 x/ menit Benda asing di jalan nafas : Tidak

ada
Bunyi nafas : Vesikuler +/+
Hembusan nafas : Ada

Breathing :
Fungsi pernafasan
Jenis pernafasan : Eupnea ( pola nafas teratur )

Frekuensi pernafasan : 20 x / menit
Retraksi otot pernafasan : tidak ada
Kelainan dinding thoraks : ( simetris,perlukaan, jajas trauma )
Bunyi nafas : Vesikuler +/+
Hembusan nafas : Ada
Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Nadi radial/carotis : Teraba
Akral perifer : Hangat Skala
nyeri : 5
P : Nyeri bertambah ketika bergerak dan berkurang ketika beristirahat Q :
Nyeri Seperti diremas-remas
R : dorsalis pedis dekstra S :
5 (0-10)
T : nyeri berulang
Disability
Pemeriksaan Neurologis: GCS : E : 4 V : 5 M : 6 = 15 Diagnosa
Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan

Intervensi/Implementasi
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Anjurkan melakukan terapi nafas dalam setiap nyeri datang Evaluasi

Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)
3. Pengkajian sekunder
1) Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit lain seperti hipertensi
dan diabetes mellitus. Klien belum pernah dirawat dan memiliki aleri
udang
b. Riwayat kesehatan sekarang
klien mengatakan mengalami kecelakaan klien mengendarai motor dan
menabrak motor lain tadi pagi di jalan mayor oking cibinong, kaki
kanannya membentur aspal. Pasien mengatakan mengalami nyeri pada
kaki kanan dan luka robek pada punggung kaki.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan
2) Riwayat dan mekanisme trauma

Klien mengatakan mengalami kecelakaan. Pasien mengendarai motor dan menabrak
motor lain di jalan mayor oking cibinong pukul 09.00 WIB. Pasien memakai helm
saat berkendara. Pasien mengaku kaki kanannya membentur aspal jalan. Pasien
langsung diantar ke UGD PUSKESMAS CITEREUP diantar oleh warga yang
menolong klien. Klien masuk UGD tanggal 12 oktober 2022 pukul 09.00 WIB
3) Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, Tidak nyeri tekan
Mata : Simetris, palpebra tidak edema, sclera ikterik,
konjungtiva tidak anemis ,pupil isokortidak ada
nyeri tekan, mata pasien tidak tampak cekung.
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik,
tidak memakai alat bantu pendengaran.
Hidung : Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab , fungsi
penciuman baik.
Mulut dan Gigi : karies gigi (+), peradangan (-),
membran mukosa bibir kering.
Wajah : Bulat.
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroidmaupun vena Jugularis.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan,retraksi
dinding dada (-)

Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Gerak jantung normal
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara
tambahan. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Ada nyeri tekan di regio umbilikus
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus (15x/menit)
d. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Perineum dan Rektum : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
f. Genetalia : Pasien mengatakan tidak ada .keluhan
g. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi brakialis teraba, turgor kulit/elastisitas
Keadaan Injury : Terdapat vunus appertum pada dorsalis
pedis dekstra 6 x 1 cm
h. Neurologis
Fungsi Sensorik : Normal
Fungsi Motorik : Normal
4) Hasil laboratorium
Pasien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium
5) Hasil pemeriksaan diagnostik
Pasien tidak melakukan pemeriksaan rotgen
6) Terapi dokter
Ketorolac 1 amp 30 mg IV
Hecting dan Perawatan luka Asam Mefenamat 3 x 500
mg Cifrofloxacin 2 x 500 mg
Becom-c 1 x 1
RESUME KEPERAWATAN VULNUS LACERATUM
ANALISA DATA DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
1.DS:klien (D.007) gangguan Tingkat Manajemen 1.mengidentifikasi S:klien
mengatakan rasa nyaman nyeri nyeri(L.08066) nyeri(I.08238) skala nyeri mengatakan
nyeri pada kaki b/d kerusakan Setelah dilakukan Observasi : 2.memberikan nyeri pada kaki
kanan jaringan tindakan -Identifikasi skala teknik non kanan
P:nyeri bertambah keperawatan 1x24 nyeri farmakologis P:nyeri bertambah
ketika gerak jam diharapkan -Identifikasi lokasi untuk jika gerak
Q:nyeri seperti skala nyeri nyeri mengurangi Q: nyeri masih
diremas remas berkurang dengan Terapeutik: nyeri terasa seperti
R:pada kaki kanan kriteria hasil: -berikan tekhnik 3.berkolaborasi diremas remas
S: skala nyeri 5 -skala nyeri nonfarmakologis pemberian S:skala masih 5
T: nyeri berulang berkurang untuk mengurangi analgetik T: nyeri masih
-ttv dalam rasa terasa berulang
keadaan normal nyeri(mis.kompres ulang
-klien merasa dingin/hangat) O:klien tampak
tenang Edukasi meringis
-ajarkan tekhnik
S:skala 5
nonfarmalogis
A: gangguan rasa
untuk mengurangi
nyaman
rasa nyeri
Kolaborasi P: intervensi
-kolaborasi dilanjutkan
pemberian
analgetik, jika perlu
2.DS: klien (D.0054) gangguan Mobilitas fisik Dukungan 1.mengidentifikasi S: klien

mengatakan mobilitas fisik b/d (L.05042) ambulasi(I.06171) Dengan adanya mengatakan
kesulitan adanya luka Setelah dilakukan Observasi: nyeri/keluhan kesulitan
beraktivitas tindakan -identifikasi adanya lainya beraktivitas
DO: klien tampak keperawatan nyeri keluhan lainya 2.memfasilitasi 0:klien tampak
meringis selama 1x24 jam Terapeutik: aktivitas meringis
kesakitan diharapkan -fasilitasi aktivitas mobilisasi A:gangguan
Skala:5 aktivitas kembali mobilisasi dengan dengan alat mobilitas fisik
TD:120/80 mmhg normal dengan alat bantu bantu P:intervensi
N:80x/menit kriteria hasil: edukasi: 3.menganjurkan dilanjutkan
-rasa nyeri hilang -anjurkan mobilisasi dini
Rr:20x/menit
-dapat melakukan mobilisasi
S:36,5oc
aktivitas kembali dini
-skala nyeri 5
3.DS: klien (D.0142) resiko Integritas kulit Pencegah infeksi 1.monitor S: klien mengeluh
mengatakan infeksi b/d dan jaringan (L.14539) tanda&gejala nyeri di area
terdapat luka di integritas kulit (L.14125) Observasi: infeksi luka
bagian Setelah dilakukan -monitor tanda dan 2.membatasi O: area luka tidak
tangan&kaki tindakan gejala infeksi jumlah membengkak
DO: tampak luka keperawatan 1x24 Terapeutik: pengunjung A: resiko infeksi
pada bagian jam diharapkan -batasi jumlah 3. menjelaskan P: intervensi
tangan &kaki kerusakan lapisan pengunjung tanda &gejala dilanjutkan
TD:120/80mmhg kulit kembali Edukasi: infeksi
S:36,5oc normal dengan Jelaskan tanda dan 4. berkolaborasi
N:80x/menit kriteria hasil: gejala infeksi pemberian
Rr: 20x/menit -skala nyeri Kolaborasi: imunisasi
-nyeri Kolaborasi
-kerusakan pemberian
lapisan inhalasi,jika
kulit perlu
Pembimbing Dosen

Askepasma 112010046

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askepasma 112010046

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STRATEGI PELAKSANAAN KEPERAWATAN DI PUSKESMAS

OLEH : Muhamad Herdika Herdiana (112010046)

PROGRAM STUDI DIII

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN MENGUKUR TANDA

b. Diagnosa keperawatan : Hipertensi

d) Kontrak yang akan dating

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien nampak lemas dan kesulitan bernafas

- Rencana tindak lanjut

- Kontrak yang akan datang

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien sudah nampak baik

- Rencana tindakan lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : Klien nampak lemas dan pusing

- Rencana tindak lanjut

- Kontrak yang akan dating

DO : Klien Nampak lemas

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien nampak lemas

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien terlihat lemas

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : Klien Nampak pucat

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : -Klien Nampak kesakitan

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : Klien Nampak lemas dan pucat

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien Nampak lemas dan pucat

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien Nampak lemas dan pucat

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien Nampak sesak dengan RR:28x/m

b Diagnose keperawatan : bersihkan jalan tidak efektif

PEEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

TEKNIK NAFAS DALAM

DO : klien nampak meringis

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : klien nampak baik

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

DO : sprei tampak basah

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

- Rencana tindak lanjut

PEMBIMBING RUANGAN DOSEN PEMBIMBING

Dosen Pembimbing: Ns. Yesi Rahmawati S.Kep

OLEH: MUHAMAD HERDIKA HERDIANA (112010046)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Defisit Setelah MANAJEMEN NUTRISI (I. 03119)

DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS CITEUREUP

b. Identitas Penanggung jawab

III. Riwayat kesehatan

e. Riwayat penyakit sekarang

f. Riwayat penyakit dahulu