DAILY LOGBOOK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG AISYAH DALAM LANTAI 1

RSUD SEKARWANGI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Silvi Dwi Yulianti

C1AC23117

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2023
 PELEPASAN IV LINE (INFUS)

1. Biodata
Nama : Tn.N
Usia : 45 Tahun

2. Masalah
DS : Pasien mengatakan bengkak dan nyeri pada tangan kanan yang
terpasang iv line
DO : Tangan klien tampak bengkak, terdapat rembesan cairan RL pada
area iv line
DX : Resiko infeksi

3. Tujuan
• Memberikan rasa nyaman
• Agar tidak timbulnya flebitis dan infeksi pada pasien

4. Prosedure Tindakan
• Lakukan identifikasi pasien
• Jelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan
• Cuci tangan
• Memakai handscoon
• Hentikan tetesan infus
• Buka plester/transparan dressing
• Tarik IV canule secara perlahan
• Tutup area penusukan dengan alkohol swab
• Lakukan penekanan dan fiksasi selama 5-10 menit pada bekas area penusukan
dan pastikan darah tidak keluar lagi
• Ganti alkohol swab bila terdapat rembesan darah
• Rapikan pasien dan alat-alat yang sudah digunakan
• Akhiri kontrak
• Buang sampah benda tajam kedalam sampah benda tajam/safety box.
• Buang sampah transparan dressing dan infus set ketempat sampah infeksius
 • Lepaskan handscoon dan buang ketempat sampah infeksius
• Cuci tangan
• Dokumentasikan

5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan

Klien tampak nyaman setelah iv line dilepas.

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Observasi pasien dan tindakan dilakukan sendiri atas seizin perawat ruangan.

7. Waktu Pelaksanaan
08 Oktober 2023

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 PEMBERIAN OBAT VIA IV

1. Biodata
Nama : Tn. O
Usia : 50 Tahun

2. Masalah
DS : Klien mengeluh mual dan muntah sudah 4x, tidak mau makan
DO : Klien tampak pucat
DX : Nausea

3. Tujuan
Untuk mengobati gejala mual muntah

4. Prosedure Tindakan
• Identifikasi pasien
• Jelaskan tujuan, prosedur waktu dan tempat tindakan
• Siapkan alat dan bahan
• Cuci tangan dan menggunakan Handscoon
• Siapkan obat dengan 6B (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar
cara,benar waktu, benar dokumentasi)
• Periksa kateter infus dan letaknya
• Bersihkan karet selang infus dengan kapas alcohol swab
• Hubungkan spuit dengan selang IV
• Klem aliran IV
• Masukan obat ondansetron 2 ml
• Cabut spuit
• Alirkan IV dan atur kecepatan tetesan
• Bereskan peralatan
• Evaluasi respon
• Buka handscoon dan cuci tangan
5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan
Klien mengatakan mual berkurang, Klien masih tampak meringis.

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan ini dilakukan mandiri sudah sesuai prosedur atas seizin perawat ruangan.

7. Waktu Pelaksanaan
10 Oktober 2023

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 PEMASANGAN RESTRAIN EKSREMITAS

1. Biodata
Nama : Ny. D
Usia : 26 Tahun

2. Masalah
DS : -
DO : Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien hanya mengerang saja
sembari berusaha mencabut iv line dan alat yang terpasang pada tubuhnya,
tangan dan kaki klien tampak berontak
DX : Risiko cedera

3. Tujuan
• Menghindari pasien cedera
• Untuk membatasi gerak pasien

4. Prosedure Tindakan
Alat :
• Lotion/bedak
• Kassa pengikat
• Bantalan Kecil

Langkah-langkah :
a) Mencuci tangan
b) Memberi Salam
c) Memperkenalkan diri pada keluarga
d) Jelaskan tujuan, prosedur waktu dan tempat tindakan
e) Informed concent
f) Menyiapkan lingkungan dan menjaga privasi serta keamanan klien
g) Mengidentifikasi prosedur yang akan di lakukan
h) Memberi posisi nyaman pada klien.
i) Mengikatkan kasa pada tangan yang akan dipasangkan restrain
 j) dekatkan kasa pengikat pada tangan klien
k) Ambil kasa pengikat lalu lipat dua kasa tersebut, kemudian letakan kasa
yang sudah dilipat taruh dibawah tangan pasien. Kemudian ikat ujung
kasa satu sama lain.
l) Kaitkan kasa pengikat ke kerangka tempat tidur untuk mengunci
pergelangan tangan klien
m) Mengikatkan kasa pada kaki yang akan dipasangkan restrain
n) Pasang bantalan dibawah tekuk lutut untuk membuat lebih nyaman, jika
terdapat tulang menonjol berikan lotion atau bedak
o) dekatkan kasa pengikat pada kaki pasien
p) Ambil kasa pengikat lalu lipat dua kasa tersebut, kemudian letakan kasa
yang sudah dilipat taruh dibawah kaki pasien. Kemudian ujung kasa satu
sama lain.
q) Kaitkan kasa pengikat ke kerangka tempat tidur untuk mengunci
pergelangan kaki pasien
r) Pastikan kasa terikat dengan baik
s) Rapikan alat
t) Mengakhiri kontrak
u) Cuci tangan kembali setelah melakukan tindakan.
v) Evaluasi hasil Tindakan
w) Dokumentasikan Tindakan

5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan

Klien tampak diam setelah dilakukan restrain

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan dilakukan mahasiswa bersama perawat ruangan.

7. Waktu Pelaksanaan
11 Oktober 2023
 Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 PEMASANGAN NASOGASTRIC TUBE (NGT)

1. Biodata
Nama : Tn. A
Usia : 65 Tahun

2. Masalah
DS :-
DO : Pasien mengalami penurunan kesadaran
DX : Nutrisi kurang dari kebutuhan

3. Tujuan
• Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi
• Mengeluarkan isi perut dengan cara menghisap apa yang ada dalam lambung
• Membantu memudahkan diagnosa klinik melalui analisa substansi isi lambung
• Untuk mengetahui adanya pendarahan dilambung

4. Prosedure Tindakan
Alat :
✓ NGT sesuai ukuran pasien ✓ Stetoscope ✓ Bengkok
✓ Pelumas/ jelly ✓ Pengalas ✓ Tutup selang/ klem
✓ Plester dan gunting ✓ Alas makan ✓ Sarung tangan
✓ Spuit ✓ Kom berisi air hangat ✓ Spatel

Langkah-langkah
• Identifikasi pasien (sesuai dengan SPO identifikasi pasien)
• Perkenalkan diri
• Jelaskan tujuan, prosedur waktu dan tempat Tindakan kepala keluarga klien
• Informed concent
• Alat-alat didekatkan pada pasien
• Menjaga privasi klien
• Cuci tangan dengan sabun, bilas dengan bersih dan keringkan dengan handuk
• Menggunakan handscoon
 • Atur posisi klien dengan posisi semi fowler
• Letakkan pengalas dibawah kepala klien
• Letakan alas makan di dada pasien
• Ukur panjang sonde yang akan dimasukan ( ukur dari puncak lubang hidung ke
dalam telinga bawah dan ke prosesus xipoideus di sternum)
• Berikan tanda pada panjang yang sudah di ukur dengan plester
• Ujung sonde diolesi jelly dan pangkal sonde ditutup
• Masukan sonde ke dalam hidung sampai selang yang telah ditandai
• Periksa kebenaran nasuknya sonde pada lambung dengan jalan memasukan
sedikit udara melalui spuit dan dengan suara hembusan udara dengan
stetoscope
• Fiksasi sonde dengan plester
• Rapihkan pasien
• Bersihkan alat-alat dan kembalikan ke tempat semula
• Cuci tangan setelah melakukan tindakan
• Dokumentasi pada status pasien dan observasi keadaan pasien.

5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan

Klien terpasang ngt, klien tampak tidak nyaman dengan adanya benda asing yang
dimasukan melalui hidungnya, cairan keluar berwarna hijau

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan dilakukan oleh perawat ruangan dan mahasiswa.

7. Waktu Pelaksanaan
12 Oktober 2023

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 PEREKAMAN EKG

1. Biodata
Nama : Ny. R
Usia : 43 Tahun

2. Masalah
DS : Klien mengatakan mudah lelah, kaki klien bengkak
DO : Klien tampak lemas
DX : Intoleransi aktifitas

3. Tujuan
Untuk mengetahui kelainan irama jantung pasien
4. Prosedure Tindakan
– Cek identitas pasien
– Memperkenalkan diri
– Jelaskan tujuan, prosedur waktu dan tempat tindakan
– Informed concent
– Siapkan alat
– Pasang sampiran
– Lakukan cuci tangan
– Atur posisi pasien tidur terlentang
– Buka dan longgarkan pakaian pasien bagian atas. Bila pasien memakai jam
tangan, gelang dan logam lain dilepas.
– Bersihkan kotoran dan lemak dengan menggunakan kapas alcohol pada daerah
dada, kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi pemasangan manset
elektroda.
– Oleskan jelly pada dada klien
– Pasang manset elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai.
– Sambung kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai pasien,
untuk sadapan ekstremitas LEAD (LEAD I, II, III , AVR,AVL,AVF) dengan
cara sebagai berikut :
• Warna putih pada tangan kanan
 • Warna hitam pada tangan kiri
• Warna merah pada kaki kiri
• Warna hijau pada kaki kanan.
– Pasangkan elektroda ke dada untuk merekam precardical :
• V1 : Pada intercosta ke 4 pada garis sternum sebelah kanan
• V2 : Pada intercosta ke 4 pada garis sternum kiri
• V3 : Pertengahan antara V2 dan V4
• V4 : pada garis pertengahan klavikula kiri sejajar intercostal ke 5
• V5 : Pada axilla sebelah depan kiri sejajar intercostal ke 5
• V6 :Pada intercosta ke 5 pada mid axilla
– Lakukan perekaman secara berurutan sesuai dengan pemilihan LEAD yang
terdapat pada mesin EKG.
– Beri identitas pasien pada hasil rekaman
– Bersihkan dada klien dari sisa jelly dengan menggunakan tissue / kassa, rapikan
pasien dan peralatan., lalu bersihkan alat
– Mengakhiri kontrak
– Cuci tangan
– Mendokumentasikan pada lembar Tindakan

5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan

Klien tampak gelisah saat dilakukan pemeriksaan

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan dilakukan sendiri

7. Waktu Pelaksanaan
13 Oktober 2023
 Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 CEK GULA DARAH SEWAKTU
1. Biodata
Nama : Ny.H
Usia : 62 Tahun

2. Masalah
DS : Klien mengeluh pusing, lemas, sering haus dan sering lapar
DO : - Pasien tampak lemah dan gelisah
- GDS 634
Dx : Hiperglikemia

3. Tujuan
Untuk mengetahui kadar gula darah sewaktu

4. Prosedure Tindakan
• Identifikasi pasien (sesuai dengan SPO identifikasi pasien)
• Jelaskan Tindakan
• Menjaga privasi pasien
• Perawat mencuci tangan
• Memakai handscoon bila perlu
• Atur posisi pasien senyaman mungkin
• Letakan alat didekat pasien
• Pastikan alat bisa digunakan
• Pasang stik GDS pada alat glucometer
• Mengurut jari yang akan ditusuk (darah diambil dari salah satu ujung jari
telunjuk, jari tengah, jari manis tangan kiri atau kanan)
• Desinfeksi jari yang akan ditusuk dengan kapas alkohol
• Menusukkan lanset di jari tangan pasien, dan biarkan darah mengalir secara
spontan
• Menghidupkan alat glukometer yang sdh terpasang stik GDS
• Menutup bekas tusukan dengan lanset dengan kapas alkohol
• Alat glucometer akan berbunyi dan baca angka yang terterat pada monitor
• Kelurkan strip test glukosa dari alat monitor
 • Matikan alat monitor kadar gula darah
• Membersihkan alat
• Mencuci tangan
• Dokumentasi : catat hasil pada buku catatan

5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan

Klien tampak gelisah, hasil gds 474

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan dilakukan sendiri

7. Waktu Pelaksanaan
15 Oktober 2023

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 PENGAMBILAN SPECIMEN DARAH

1. Biodata
Nama : Tn. S
Usia : 79 Tahun

2. Masalah
DS : Klien mengatakan lemas, pusing
DO : Klien tampak pucat, konjungtiva anemis, klien tampak meringis
- Darah dimasukan ke tabung ungu untuk pemeriksaan HB
Dx : Ketidakefektifan jaringan perifer

3. Tujuan
Untuk mengukur jumlah hemoglobin dalam darah

4. Prosedure Tindakan
• Identifikasi pasien
• Memperkenalkan diri
• Menjelaskan tujuan dan prosedur Tindakan kepada klien
• Informed concent
• Petugas menyiapkan alat dan bahan
• Mencuci tangan
• Menggunakan handscoon
• Menjaga privasi dan keamanan klien
• Petugas mencari vena mediana cubiti
• Petugas meraba vena (palpasi) yang akan ditusuk.
• Petugas memasang torniquit pada vena
• Dilakukan desinfeksi dengan alcohol swab pada bagian vena yang
akan ditusuk dan biarkan hingga kering.
• Tusuk vena pasien dengan spuit dengan arah lubang jarum
menghadap keatas.
• Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
 • Jika tidak ada darah Petugas mengganti penusukan ke tempat
lain.Petugas menekan area penusukan dengan alcohol swab
• Jika ada darah Tarik pengisap spuit sampai jumlah volume darah
didapat seperlunya dan kepalan tangan pasien dibuka dan torniquet
dibuka.
• Petugas mencabut jarum
• Petugas menekan tempat penusukan dengan alcohol swab
• Petugas menyarankan pasien untuk melipat lengannya.
• Darah dialirkan kedalam tabung yang telah disediakan melalui
dinding tabung.
• Petugas membuang sampah medis pada tempatnya.
• Petugas mencuci tangan

5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan

Klien tampak meringis.

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan ini dilakukan mandiri

7. Waktu Pelaksanaan
16 Oktober 2023

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 PERAWATAN LUKA GANGGREN POST OP

1. Biodata
Nama : Ny. M
Usia : 59 Tahun

2. Masalah
DS : Klien mengatakan bahwa balutan luka pada tangannya dirasa sudah
tidak nyaman dan ada rembesan
DO : Permukaan luka tampak kotor, terdapat eksudat berwarna merah
DX : Infeksi

3. Tujuan
• Mencegah kontaminasi oleh kuman dan bakteri
• Mengoptimalkan derajat kesembuhan, dengan menjaga kelembaban luka gangrene
• Mencegah komplikasi akibat luka ganggren

4. Prosedure Tindakan
• Identifikasi pasien
• Jelaskan tujuan, prosedur waktu dan tempat tindakan
• Informed concent
• Mengatur posisi klien, instruksikan pada klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril
• Mencuci tangan
• Pasang perlak pengalas
• Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan atau
balutan dengan pinset
• Lepaskan plester dengan melepaskan ujung dan menariknya dengan perlahan,
sejajar pada kulit dan mengarah pada balutan. Jika masih terdapat plester pada
kulit, bersihkan dengan kapas alcohol
• Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan
kotor jauh dari penglihatan klien
 • Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril /
NaCl 0,9) Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan
• Buang balutan kotor pada bengkok
• Lepas sarung tangan dan buang pada bengkok
• Buka bak instrument steril
• Siapkan larutan yang akan digunakan
• ganti sarung tangan
• Inspeksi luka dan Bersihkan luka dengan larutan Nacl
• Pegang kassa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset steril
• Gunakan satu kassa untuk satu kali usapan
• Bersihkan dari area kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi
• Gerakan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka
• Gunakan kassa baru untuk mengeringkan luka atau insisi.
• Kompres luka mengunakan kasa lembab dan kering
• Balut luka dengan kasa gulung
• Evaluasi
• Mengakhiri kontrak
• Buka handscoon dan mencuci tangan
• Dokumentasikan Tindakan yang sudah dilakukan

5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan

Klien tampak nyaman karena balutan sudah di ganti

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan dilakukan sendiri dan di temani oleh perawat

7. Waktu Pelaksanaan
17 Oktober 2023
 Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

 PEMASANGAN URINE KATETER

1. Biodata
Nama : Ny. R
Usia : 70 Tahun

2. Masalah
DS : Pasien mengatakan belum bisa merasakan rasa ingin berkemih
DO : Input dan output cairan tidak seimbang, pasien tampak meringis
DX : Gangguan eliminasi urine

3. Tujuan
• Menghilangkan distensi kandung kemih
• Mengosongkan kandung kemih secara lengkap

4. Prosedure Tindakan
Alat :
✓ Jelly atau pelumas ✓ Urine bag
✓ Kom ✓ Plaster
✓ Kateter sesuai ukuran ✓ Gunting verban atau plaster
✓ Sarung tangan steril ✓ Selimut
✓ Sarung tangan bersih ✓ Tirai/sampiran
✓ Kapas sublimat ✓ Perlak dan pengalas
✓ Spuit 10 cc atau 20 cc berisi aquadest/NaCl steril ✓ Bengkok/nierbekken

Langkah-langkah :
• Identifikasi pasien
• Memperkenalkan diri, Memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien
mengenai prosedur, Tujuan dan indikasi tindakan, meminta persetujuan
pasien dan keluarga
• Menyiapkan peralatan dan mendekatkan peralatan disamping pasien
• Menjaga privasi pasien, Mengatur posisi pasien dalam posisi litotomi
• Meletakkan bengko di antara paha pasien
• Petugas mencuci tangan dan memakai sarung tangan bersih
• Melakukan vulva hygiene
• Buka sarung tangan dan simpan nierbekken atau buang ke kantong plastik
yang telah disediakan
• Buka bungkusan luar set kateter dan urin bag dan kemudian simpan di alas
steril. Jika pemasangan kateter dilakukan sendiri, maka siapkan jelly di dalam
bak steril. Jangan menyentuh area steril
• Gunakan sarung tangan steril
• Buka sebagian bungkusan dalam kateter, pegang kateter dan berikan jelly
pada ujung kateter (dengan meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan
tetap mempertahankan teknik steril.
• Dengan tangan dominan, masukkan kateter perlahan-lahan pada uretra. Kaji
kelancaran pemasukan kateter jika ada hambatan berhenti sejenak kemudian
dicoba lagi. Jika masih ada tahanan kateterisasi dihentikan, jika perlu kaji
ulang kondisi dan indikasi pemasangan kateter pada pasien
• Pastikan urin bag telah terkunci dan segera sambungkan kateter dengan urine
bag. Kembangkan balon kateter dengan aquadest/nacl steril sesuai volume
yang tertera pada label spesifikasi kateter yang dipakai (10-15 ml) dengan
menggunakan spuit steril
• Tarik kateter keluar secara perlahan untuk memastikan balon kateter sudah
terfiksasi dengan baik dalam vesika urinaria.
• Bersihkan jelly yang tersisa pada kateter dengan kasa
• Fiksasi kateter dengan plester pada pangkal paha
• Menempatkan urine bag di samping tempat tidur pada posisi yang lebih
rendah dari kandung kemih
• Lepaskan pengalas serta bereskan alat
• Rapihkan kembali pasien
• Menanyakan kondisi pasien, mencatat tindakan dan hasil (warna dan jumlah)
urin yang keluar.
• Lepaskan sarung tangan, cuci tangan
• Dokumentasikan
5. Hasil Evaluasi yang didapat Setelah Tindakan
Klien tampak meringis, terdapat keluaran urine sebanyak 200 cc, urine berwarna kuning
pekat

6. Evaluasi Kemampuan Diri Sendiri

Tindakan ini dilakukan oleh mahasiswa didampingi oleh perawat ruangan.

7. Waktu Pelaksanaan
18 september 2023

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(Peti Indriani,S.Kep.,Ners.) (Nunung Liawati,S.Kep.,Ners.,M.Kep.)