FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

BAGIAN/KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FORMULIR MICI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK

Penilai : dr. Evert S Pangkahila, Sp.OG(K) Tanggal : 24 Juni 2021

Dokter muda : Nsurrasimmha Shaastie Naidu U1 U2
U3 U4 (U = Ujian)
Problem pasien/diagnosis :
Situasi Ruangan: Rawat jalan Rawat Inap IGD Lain-lain
Pasien : Umur Jenis Kelamin :
Baru Follow up
Tingkat Kerumitan Rendah Sedang Tinggi
Fokus : Data gathering Diagnosis Terapi Konseling
No Nilai 0-39 40-49 50-56 57-63 64-70 71-77 78-84 85-100
(E) (D) (D+) (C) (C+) (B) (B+) (A)
NILAI
1 Kemampuan Wawancara Medis
Tidak di observasi
2 Kemampuan Pemeriksaan Fisik
Tidak di observasi
3 Kualitas Humanistik/Profesionalisme
Tidak di observasi
4 Keputusan Klinis/Diagnosis
Tidak di observasi
5 Kemampuan Mengelola Pasien
Tidak di observasi
6 Kemampuan
Konseling
Tidak di observasi
7 Organisasi/efisiensi
Tidak di observasi
8 Kompetensi Klinis Keseluruhan
Tidak di observasi

Keterangan
NBL : 70 Nilai rata-rata
 Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN
1. Waktu mini-CEX : Observasi................menit
Memberikan Umpan balik............................................menit
2. Kepuasan penilai terhadap meni-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan dokter muda terhadap mini-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan yang dinilai

dr. Evert S Pangkahila, Sp.OG(K)

 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
BAGIAN/KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FORMULIR MICI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK

Penilai dr. AA Gede Putra Wiradnyana, Sp.OG(K) Tanggal : 21 Juni 2021

Dokter muda : Ni Made Winda Novitasari U1 U2 U3 U4 (U = Ujian)

Problem pasien/diagnosis :
Resusitasi Bayi Baru Lahir
Situasi
Ruanga
n: Rawat
jalan Rawat
Inap IGD
Lain-
lain
Pasien : Umur
Jenis
Kelami
n:
Baru
Follow
up
Tingkat Kerumitan Rendah Sedang
Fokus : Data gathering Diagnosis Terapi

NILAI
No Nilai

1 Kemampuan Wawancara Medis

Tidak di observasi
2 Kemampuan Pemeriksaan Fisik
Tidak di observasi
3 Kualitas Humanistik/Profesionalisme
Tidak di observasi

Keterangan
NBL : 70 Nilai rata-rata
UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

4 Keputusan Klinis/Diagnosis
Tidak di observasi
5 Kemampuan Mengelola Pasien
Tidak di observasi
6 Kemampuan
Konseling
Tidak di observasi
7 Organisasi/efisiensi
Tidak di observasi
8 Kompetensi Klinis Keseluruhan
Tidak di observasi
 Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN
1. Waktu mini-CEX : Observasi................menit
Memberikan Umpan balik............................................menit
2. Kepuasan penilai terhadap meni-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan dokter muda terhadap mini-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan yang dinilai

dr. AA Gede Putra Wiradnyana, Sp.OG(K)

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Dokter muda : Etik Nurhidayati U1 U2 U3 U4 (U = Ujian)

Si R R IG Lain-
Problem pasien/diagnosis : Resusitasi Bayi Baru Lahir tu a a D lain
as w w
i a a
R t t
ua I
n j n
ga a a
n: l p
a
n

U
m
u
r

J
e
n
i
s

K
e
l
a
m
i
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
BAGIAN/KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FORMULIR MICI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)
UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK

Penilai dr. AA Gede Putra Wiradnyana, Sp.OG(K) Tanggal : 21 Juni 2021

n:
Baru Follow
up
Tingkat Kerumitan Rendah Sedang Tinggi
Fokus : Data gathering Diagnosis Terapi Konseling

NILAI
No Nilai 0-39 40-49 50-56
(E) (D) (D+)
1 Kemampuan Wawancara Medis
Tidak di observasi
2 Kemampuan Pemeriksaan Fisik
Tidak di observasi
3 Kualitas Humanistik/Profesionalisme
Tidak di observasi
4 Keputusan Klinis/Diagnosis
Tidak di observasi
5 Kemampuan Mengelola Pasien
Tidak di observasi
6 Kemampuan
Konseling
Tidak di observasi
7 Organisasi/efisiensi
Tidak di observasi
8 Kompetensi Klinis Keseluruhan
Tidak di observasi

Keterangan
NBL : 70 Nilai rata-rata
 Sudah Bagus Perlu perbaikan

Action plan yang disetujui bersama

CATATAN
1. Waktu mini-CEX : Observasi................menit
Memberikan Umpan balik............................................menit
2. Kepuasan penilai terhadap meni-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan dokter muda terhadap mini-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda Tangan Penilai Tanda Tangan yang dinilai

dr. AA Gede Putra Wiradnyana, Sp.OG(K)