KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI

BAGIAN / KSM ILMU KESEHATAN ANAK
(DEPARTMENT OF PEDIATRICS, SCHOOL OF MEDICINE SAM RATULANGI UNIVERSITY)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jl. Raya Tanawangko, No. 56 Manado 95115; Prop. Sulawesi Utara, INDONESIA
PO. Box 56; Telp. (0431) 821652; Fax. (0431) 859091
Email : bikafkunsrat@yahoo.com

F-002/IPDSA/RSURDK/2020

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK PESERTA DIDIK
Penilai : Tanggal : ______________
Peserta didik : dr. Jackli Eugene Liow ___•U1 •U2 •U3 •U4 (U=Ujian)
Problem pasien/diagnosis: _______________________________ No. Rekam Medik:___________
Situasi Ruangan : • Rawat jalan • Rawat inap • IGD • Lain-lain
Pasien : Umur : ______________ Jenis kelamin:____________ • Baru • Follow up
Tingkat kerumitan : • Rendah • Sedang • Tinggi
Fokus : • Data gathering • Diagnosis • Terapi • Konseling

P E N I L A I A N
Tidak N I L A I (Bila diobservasi oleh penilai)
PARAMETER diobservasi < 50 50-59 60-69 70-79 80-100
oleh penilai E D C B A
1. Kemampuan Wawancara Medis
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik
3. Kualitas Humanistik/profesionalisme
4. Keputusan Klinis / Diagnosis
5. Kemampuan mengelola pasien
6. Kemampuan Konseling
7. Organisasi/efisiensi
8. Kompetensi Klinis Keseluruhan
KETERANGAN NILAI
NBL : 70 NILAI Rata-rata

UMPAN BALIK TERHADAP KOMPETENSI KLINIK

Sudah bagus Perlu perbaikan

Tindak lanjut yang disetujui bersama

CATATAN
1. Waktu mini-CEX : Observasi : ____menit. Memberikan umpan balik : ____ menit
2. Kepuasan penilai terhadap mini-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan peserta didik terhadap mini-CEX
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali

Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik

_______________________ dr. Jackli Eugene Liow

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
BAGIAN / KSM ILMU KESEHATAN ANAK
(DEPARTMENT OF PEDIATRICS, SCHOOL OF MEDICINE SAM RATULANGI UNIVERSITY)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jl. Raya Tanawangko, No. 56 Manado 95115; Prop. Sulawesi Utara, INDONESIA
PO. Box 56; Telp. (0431) 821652; Fax. (0431) 859091
Email : bikafkunsrat@yahoo.com

F-003/IPDSA/RSURDK/2021

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL (DOPS)

Nama Penilai : Tanggal : _________________
Nama Peserta didik : dr. Jackli Eugene Liow Tahap : Junior / Madya / Senior
Situasi Ruangan : UGD Rawat jalan Rawat Inap Lain-lain
Pasien : Umur : ______________ Jenis kelamin:____________ • Baru • Follow up
Jenis Tindak medik : __________________________________ No. Rekam medik:_______
Jumlah tindak medik serupa yang pernah diobservasi penilai: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5-9 ( ) >9
Jumlah tindak medik serupa yang pernah dilakukan peserta didik : ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5-9 ( ) >9
P E N I L A I A N
Tidak N I L A I (Bila diobservasi oleh penilai)
PARAMETER diobservasi < 50 50-59 60-69 70-79 80-100
oleh penilai E D C B A
1. Mempunyai pengetahuan tentang indikasi,
relevansi anatomik dan teknik tindak medik
2. Mendapatkan persetujuan tindak medik
3. Mampu menunjukkan persiapan yang sesuai
sebelum tindak medik
4. Mampu memberikan analgesik yang sesuai atau
sedasi yang aman
5. Kemampuan secara teknik

6. Teknik aseptik

7. Mencari bantuan bila diperlukan

8. Tatalaksana paska tindakan

9. Kecakapan komunikasi
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
/profesionalisme
11. Kemampuan secara keseluruhan dalam
melakukan tindak medik
KETERANGAN Total Nilai
NBL : 70 Nilai Rerata

UMPAN BALIK TERHADAP KECAKAPAN TINDAK MEDIK

Sudah bagus Perlu perbaikan

Tindak lanjut yang disetujui bersama

CATATAN
1. Waktu penilaian DOPS: observasi: ____ menit, memberikan umpan balik ___ menit
2. Kepuasan penilai terhadap DOPS:
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan peserta didik terhadap DOPS
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
4. Pernahkan anda mendapatkan pelatihan untuk menggunakan alat evaluasi ini?
Pelatihan bersama Face to face Membaca guideline WEB/ CD dll

Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik

( ) dr. Jackli Eugene Liow

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
BAGIAN / KSM ILMU KESEHATAN ANAK
(DEPARTMENT OF PEDIATRICS, SCHOOL OF MEDICINE SAM RATULANGI UNIVERSITY)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jl. Raya Tanawangko, No. 56 Manado 95115; Prop. Sulawesi Utara, INDONESIA
PO. Box 56; Telp. (0431) 821652; Fax. (0431) 859091
Email : bikafkunsrat@yahoo.com

F-004/IPDSA/RSURDK/2021

FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION (CbD)

Nama penilai : Tanggal : _______________
Nama peserta didik : _ dr. Jackli Eugene Liow Tahap : Junior / Madya / Senior
Situasi ruangan : □ IRD □ Rawat jalan □ Rawat inap □ Lain-lain
Problem/diagnosis pasien : _____________________________________ No. Rekam Medik:_________
Pasien : Umur : ______________ Jenis kelamin:____________ • Baru • Follow up
Fokus : □ Pembuatan rekam medik □ Clinical assessment □ Tatalaksana
□ Profesionalisme
Tingkat kerumitan : □ Rendah □ Sedang □ Tinggi

P E N I L A I A N
Tidak N I L A I (Bila diobservasi oleh penilai)
PARAMETER diobservasi < 50 50-59 60-69 70-79 80-100
oleh penilai E D C B A
1. Penulisan/pembuatan rekam medik
2. Penilaian klinis/clinical assessment
3. Investigasi dan rujukan (investigation
and Referral)
4. Tatalaksana
5. Pemantauan dan rencana selanjutnya
(follow up and future planning)
6. Profesionalisme

7. Penilaian klinik secara keseluruhan

KETERANGAN NILAI
NBL : 70 NILAI Rata-rata

UMPAN BALIK TERHADAP DISKUSI KASUS

Sudah bagus Perlu perbaikan

Tindak lanjut yang disetujui bersama:

CATATAN
1. Waktu penilaian diskusi kasus: observasi: ____ menit, Memberikan umpan balik ____ menit
2. Kepuasan penilai terhadap diskusi kasus:
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
3. Kepuasan peserta didik terhadap diskusi kasus:
a. Kurang sekali b. Kurang c. Cukup d. Baik e. Baik sekali
4. Pernahkan anda mendapatkan pelatihan untuk menggunakan alat evaluasi ini?
Pelatihan bersama Face to face Membaca guideline WEB/ CD dll

Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik

____________________________ (dr. Jackli Eugene Liow)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
BAGIAN / KSM ILMU KESEHATAN ANAK
(DEPARTMENT OF PEDIATRICS, SCHOOL OF MEDICINE SAM RATULANGI UNIVERSITY)
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado
Jl. Raya Tanawangko, No. 56 Manado 95115; Prop. Sulawesi Utara, INDONESIA
PO. Box 56; Telp. (0431) 821652; Fax. (0431) 859091
Email : bikafkunsrat@yahoo.com

F-005/IPDSA/RSURDK/2021

FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool)

Nama Penilai : Tanggal : 2021

Nama Peserta Didik : Tahap :

PENILAIAN
NILAI
Bagaimana anda menilai peserta didik ini dalam hal < 50 50-59 60-69 70-79 80-100
E D C B A
Kemampuan mendiagnosis pasien

1. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

2. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

4. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

5. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaan
pemeriksaan laboratorium, dll)
Menjaga praktek kedokteran yang baik

6. Kemampuan mempergunakan waktu dengan efektif/prioritas

7. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktek
kasus ini)
Mengajar dan melatih – menelaah dan menilai
8. Keinginan dan efektifitas saat mengajar /melatih teman sejawat,
dokter muda
Hubungan dengan pasien

9. Komunikasi dengan pasien

10. Komunikasi dengan penunggu pasien dan/atau keluarga

11. Menghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

Kerjasama dengan teman sejawat

12. Komunikasi verbal dengan teman sejawat

13. Komunikasi tertulis sengan teman sejawat

14. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

15. Assesibiltas / reliabilitas

16. Secara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadap
peserta didik ini

Apakah ada masukan terhadap peserta didik ini? Ya Tidak

Bila anda menjawab ‘ya’, tolong dijabarkan :

Tanda tangan penilai

( )