TATALAKSANA PENGENALAN DINI DAN PENATALAKSANAAN GAGAL

JANTUNG AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

BLU RSUP PROF. DR. 1–7

R. D. KANDOU
MANADO

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN OLEH :

DIREKTUR UTAMA,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Dr. dr. JIMMY PANELEWEN, Sp.B-KBD

Nip : 19640817 199103 1 004
Suatu sindroma dimana timbulnya tanda dan gejala yang berlangsung cepat
dan singkat (dalam jam atau hari) akibat disfungsi jantung. Keadaan ini dapat
terjadi pada penderita dengan atau tanpa kelainan jantung sebelumnya, dan
PENGERTIAN dapat mematikan bila tidak diatasi segera. Disfungsi jantung yang dimaksud
meliputi disfungsi sistolik atau diastolik, irama jantung abnormal, atau
terdapat ketidaksesuaian antara preload dan afterload (preload dan afterload
mismatch).

 Penanganan kegawat daruratan diperlukan untuk menegakkan diagnosis

secara cepat dan penilaian awal stratifikasi risiko.
TUJUAN  Penanganan dini untuk membuat keputusan segera terapi untuk
memperbaiki gejala dan stabilisasi hemodinamik.
 Penanganan selanjutnya untuk menangani komplikasi lain yang timbul
kemudian.
- Tersedianya tenaga Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah, PPDS Kardiologi
KEBIJAKAN dan Penyakit Dalam, Perawat Trampil Cardiovascular atau dengan
sertifikasi Basic Life Support;
- Tersedianya sarana dan prasarana
PROSEDUR TERAPI
- Lakukan langkah-langkah ABC.
- Letakkan pasien dalam posisi duduk apabila dalam keadaan sadar
- Bila gelisah atau nyeri berikan analgesi/sedasi.
- Perbaiki hipoksemia.
- Bila saturasi O2 >95% berikan O2 melalui kanula nasal 4-6 L/menit.
- Bila saturasi O2 <95% berikan O2 melalui NRM 15 L/menit atau CPAP
dengan PEEP 5-10 cmH2O.
- Pertimbangkan intubasi dan hiperventilasi dengan O2 100% bila jelas
 terjadi penurunan kesadaran, sulit mempertahankan jalan napas penderita,
atau bila GCS ≤8 dan tidak ada riwayat PPOK.
- Bila terjadi hipoventilasi berat lakukan bantu napas dengan BVM dan O2
100% (“baging-baging”) dan pertimbangkan intubasi endotrakeal dan
ventilasi mekanik.
- Intubasi dapat dilakukan dengan atau tanpa diberikan sedasi terlebih
dahulu dengan bantuan midazolam IV dosis 0,05-0,1 mg/kgBB dan dapat
dilanjutkan dengan pemberian sedasi rumatan dengan dosis 0,01-0,03
mg/kgBB
- Pemeriksaan analisis gas darah dilakukan saat sebelum intubasi dilakukan
dan dilakukan pengambilan darah ulang 2 jam pasca intubasi untuk
menganalisa mode ventilator yang dipergunakan
- Bila ada riwayat PPOK, berikan O2 secara titrasi untuk mempertahankan
saturasi O2 ±90% dan mode ventilator disesuaikan secara permissive
hypercapnia
- Bila terjadi disritmia, lakukan penatalaksanaan sesuai protocol aritmia.
- Jika MAP > 70 mmHg pertimbangkan pemberian vasodilator atau diuretik
jika terdapat tanda-tanda kongesti. Diuretik diberikan bila ditemukan
adanya fluid overload.
- Jika MAP < 70 mmHg maka lakukan pemberian challenge test, berikan 50-
100 ml/10 menit kristaloid atau koloid.
- Bila tekanan sistolik pasca pemberian challenge test tidak respon (masih
<70 mmHg) dan disertai tanda syok, maka diberikan infuse Norepinefrin
0.5-30 mcg/menit. Bila tekanan sistolik 70-100 mmHg disertai gejala syok
maka diberikan infuse Dopamin 2-20 mcg/kg/menit titrasi sampai dosis
maksimal. Bila tidak membaik segera kombinasi dengan noreponefrin 0.5-
30mcg/menit dan dopamine dapat diturunkan perlahan sampai
10mcg/kg/menit Bila tekanan darah sistolik 70-100 mmHg tanpa gejala
syok, maka diberikan infuse Dobutamin 2-20mcg/kg/menit.
- Lakukan pemeriksaan penunjang bila diperlukan sesuai indikasi, termasuk
pemeriksaan EKG, Ekokardiografi, foto thorax atau pemeriksaan
laboratorium.
- GJA dikelompokan menjadi menjadi 4 profil hemodinamik (dapat
menentukan prognosis) sebagai acuan untuk strategi tatalaksana lebih
lanjut secara cepat, yaitu:
 Kelas I (grup A ) ( hangat dan kering)
 Kelas II (grup B) (hangat dan basah)
 kelasIII (grup L) ( dingin dan basah)
 kelas IV (grup C ) (dingin dan basah)
PENILAIAN PROFIL HEMODINAMIK
Kongesti ?
Tidak Ya
 Tidak Hangat/kering Hangat/basah Bukti
kongesti
Orthopnea
Perfusi JVD
Edema
Ya Dingin/kering Dingin/basah Asites
Berkurang ?
Rales
Bukti perfusi Abd-
kurang : jugular
Tekanan nadi reflux
sempit
Ekstremitas
dingin
Mengantuk,
bingung
Perburukan
fungsi ginjal
Morfin dan analog
 Morfin diberikan pada penanganan awal pasien dengan GJA yang
berat terutama jika disertai keluhan gelisah dan sesak nafas.
 Morfin diberikan secara intravena 3 mg setelah pemasangan infuse
pasien GJA dan pemberian dapat diulangi bila diperlukan.

Antikoagulan
 Antikoagulan diberikan pada fibrilasi atrium dan SKA. Diperlukan
monitoring ketat pada penderita GJA yang disertai disfungsi liver.
LMWH kontraindikasi pada gagal ginjal dengan CCT <30 cc/menit.

Vasodilator pada GJA

 Vasodilator diindikasikan pada kebanyakan GJA sebagai terapi lini
pertama.
 Nitrat. Nitrat dapat diberikan oral atau intravena. Titrasi
nitrat intravena dengan furosemid dosis rendah telah
terbukti superior dibandingkan terapi furosemid saja. Titrasi
nitrogliserin dimulai dengan dosis rendah 5-200 µg/menit
atau isosorbid dinitrat 1-10 mg/jam dilakukan dengan
pemantauan ketat tekanan darah. Dosis perlu dikurangi bila
tekanan darah sistolik di bawah 90-100 mmHg dan
dihentikan bila terus terjadi penurunan tekanan darah.
 Antagonis kalsium. Obat golongan antagonis kalsium tidak
direkomendasikan pada GJA.
Dosis dan indikasi penggunaan vasodilator
Vasodilator Indikasi Dosis
Isosorbid Dinitrat GJA dengan TD Start 1 mg/jam
adekuat ditingkatkan hingga
10 mg/jam
Nitroprusside Krisis hipertensi, syok 0.3-5 µg/kg/menit
kardiogenik dengan
kombinasi inotropic
Neseritide Gagal jantung akut Bolus 2 µg/kg
dekompensata dilanjutkan 0.015-
0.03 µg/kg/menit.
Nitroglycerin Gagal jantung akut 5 mcg/menit
dekompensata, krisis uptitrasi hingga
hipertensi dosis maximal 200
mcg/mnt

Penghambat enzim konversi angiotensin (EKA) pada GJA

 Dosis awal pemberian obat penghambat EKA harus rendah dan
ditingkatkan secara progresif setelah stabilisasi dini dalam 48 jam.

Diuretik
 Diuretik diindikasikan pada pasien gagal jantung akut dekompensata
yang disertai gejala dan tanda retensi cairan.
 Loop diuretic terpilih karena efeknya yang kuat dan cepat. Dosis
dititrasi sesuai respon diuresis serta berkurangnya gejala dan tanda
kongesti.
 Pemberian dosis loading diikuti infuse kontinu lebih efektif daripada
bolus saja.
Dosis pemberian diuretik
Derajat Diuretik Dosis (mg) Keterangan
Retensi
Cairan
Sedang Furosemid 20-40 Oral
Bumetanid 0.5-1.0 Dosis dititrasi
Torasemid 10-20 Monitor Na, K, Cl
Furosemid 40-100 dan TD
IV
Berat Furosemid drips 5-40 250-2000mg dlm
kontinu mg/jam 200-500cc
Bumetanid 1-4 Dextrose /NaCl
 Torasemid 20-100 Oral/IV
Oral
Refrakter Tambah HZT 2.5-50. 2x Lebih poten bila
loop Atau sehari CCT <30cc/menit
diuretik Diberikan bila tidak
25-100. 1x ada gagal ginjal
Spironolakton sehari atau serum kalium
rendah
Pada Asetazolamid 0.5 Intravena
keadaan
alkalosis
Refrakter Tambah dopamin Pertimbangkan
loop dosis renal atau untuk ultrafiltrasi
diuretik dan dobutamin atau hemodialisis
HZT sebagai agen bila disertai gagal
inotropik ginjal

Algoritme Tatalaksana Segera GJA

Gagal jantung akut

Diagnosis definitif Resusitasi segera BLS/ACLS

Ya Analgesik, sedasi
Algoritma Distress atau nyeri
diagnosis
Tidak

Tidak Naikkan FiO2,CPAP,NIPPV,

intubasi dan ventilator
Saturasi O2 >96%
Tatalaksana mekanik disertai
definitif Ya pemantauan AGD berulang

Tidak Pacing, antiaritmia

Normal HR dan irama

Ya
Vasodilator, pertimbangkan
Ya
diuresis bila volume
MAP >70 overload.
Tidak

Tidak Fluid challenge

Preload adekuat
Ya
 Stategi pengobatan menggunakan obat-obatan dan peralatan-peralatan pada
pasien dengan Gagal Jantung Simtomatik dan Disfungsi Sistolik. 2010

Gagal Jantung Simtomatik + Penurunan Fraksi Ejeksi

Deteksi Komorbiditas Diuretik + ACEI atau ARB titrasi sampai klinis stabil
dan factor presipitasi

Nonkardiovaskular Beta Bloker

anemia
Penyakit Paru
Disfungsi tiroid Tanda
YA TIDAK
Diabetes dan
keluhan
Kardiovaskular
Tambah Aldosteron
PJK antagonis atau ARB
Hipertensi
Disfungsi katup
Disfungsi diastolic
Tanda LVE
Fibrilasi Atrium YA TIDAK
dan F
Disritmia ventrikuler keluhan
Bradikardia

QRS >
 YA TIDAK YA TIDAK

Pertimbangkan Pertimbangkan Digoksin, Pertimbangkan ICD Tidak ada indikasi

CRT-P /CRT-D hidralasin, nitrat, LAVD, pengobatan lebih
Transplantasi lanjut

Stategi pengobatan menggunakan obat-obatan dan peralatan-peralatan pada

pasien dengan Gagal Jantung Simtomatik dan Disfungsi Sistolik. 2012
Gagal Jantung Simtomatik + Penurunan Fraksi Ejeksi

Diuretik + ACEI atau ARB titrasi sampai klinis

stabil

Tambah Beta Bloker

NYHA tetap II-IV

Ya
Tidak

Tambah MR antagonis

NYHA tetap II-IV

Tidak
Ya

LVEF ≤ 35%
 Ya Tidak

Sinus rhytm & HR ≥70bpm

Ya
Tidak

Tambah Ivabradin

NYHA tetap II-IV & LVEF ≤

35%
Ya
Tidak

QRS duration ≥ 120ms

Ya Tidak

Pikirkan CRT-P/CRT-D Pikirkan ICD

NYHA tetap II-IV

Tidak perlu pengobatan spesifik
Ya Lanjutkan program penanganan peny.
Tidak

Pikirkan Digoxin dan/atauPenyekat

H-ISDN beta atau beta blocker (BB)
 Pada pasien CHF dengan GJA yang telah stabil, BB harus
Bila end stage pikirkan LVAD/transplantasi
segera diberikan setelah episode akut.
 Pemberian BB seperti Bisoprolol, Carvedilol , Metoprolol
atau Nebivolol diawali dengan dosis kecil dan dinaikkan
perlahan dan progresif sampai target dosis tercapai. Dosis
harus disesuaikan pula dengan respon individual.
 Pasien yang telah diterapi dengan BB lalu mengalami
perburukan gagal jantung, maka pengobatan dengan BB
harus tetap dilanjutkan kecuali terdapat penggunaan
inotropik. Dosis BB dapat diturunkan bila terdapat tanda
overdosis BB (bradikardi dan hipotensi).
Inotropik
 Inotropik diindikasikan bila terdapat hipoperfusi perifer
(hipotensi dan penurunan fungsi ginjal) dengan atau tanpa
tanda kongesti/edema paru dan refrakter terhadap koreksi
 volume cairan, diuretik dan vasodilator.
Pengobatan vasopressor pada syok kardiogenik
 Pemberian vasopressor diindikasikan bila pemberian
kombinasi inotropik dan fluid challenge gagal memperbaiki
perfusi organ.
 Vasopressor diberikan pada kondisi emergensi dimana
terdapat hipotensi yang mengancam nyawa.
Perbaiki fungsi metabolisme sel
 Berikan Trimetazidin dan
 CoQ10 3x100-200mg .Untuk memperbaiki dan
menstabilkan metabolisme miokardial, Mempertahankan
penyimpanan energy secara adekuat. Merupakan
komponen redoks yang esensial dari rantai respiratori
Mencegah stress oksidatif
- IRD Jantung;
- Poliklinik Jantung;
UNIT TERKAIT - Ruangan Diagnostik Invasif dan Non Invasif;
- CVCU;
- Instalasi Rawat Inap.
- Format Informed Consent;
- Algoritme ACS;
DOKUMEN TERKAIT
- Format penjelasan tentang prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan.