ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULAR: KRISIS
HIPERTENSI, DAN DECOMPENSASI
CORDIS
Mata Kuliah :
Keperawatan Kritis

ASSALAMUALAIKUM WR.WB
 
Oleh :
Ratna Nurhayati
 
 A. KRISIS
BAB II HIPERTENSI
PEMBAHASAN

1. Definisi krisis hipertensi

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis di mana tekanan darah menjadi
sangat tinggi dengan kemungkinan adanya kerusakan organ seperti otak (stroke),
ginjal, dan jantung. Krisis hipertensi sangat sering terjadi pada pasien hipertensi
lama yang tidak rutin atau lalai meminum obat antihipertensinya.
Krisis Hipertensi dibedakan menjadi 2 berdasar tingkat kegawatannya yaitu:
Emergency Hypertension (Hipertensi Darurat) merupakan Tekanan darah yang sangat
tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan
segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang terjadi.
Tingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan sebagai hipertensi darurat
tidaklah mutlak, namun kebanyakan referensi di Indonesia memakan patokan
>220/140.
Dan Urgency Hypertension (Hipertensi Mendesak) merupakan Tekanan darah
yang tinggi tapi belum disertai kerusakan organ. Tekanan darah harus diturunkan
dalam hitungan jam atau hari untuk mencegah kerusakan target organ. Sama seperti
Hipertensi darurat, tidak ada patokan mutlak, namun sebagai patokan tekanan darah
yang lebih dari 180/110 sudah dapat dikatak.
(Arief,dkk. 2019)
2. Etiologi krisis hipertensi
Penyebab dari krisis hipertensi dipengaruhi oleh banyak hal, berikut ini adalah
beberapa penyebab dari krisis hipertensiasi antara lain:
1. KenaikanTD tiba-tiba pada penderita hipertensi kronis essensial (tersering ).
2. Hipertensi renovaskular.
3. Glomerulonefritis akut.
4. Sindroma withdrawalanti hypertensi.
5. Cedera kepala dan rudapaksa susunan syarafpusat.
6. Renin-secretintumors.
7. Pemakaian prekusor katekholamine pada pasien yang mendapat MAO.
Inhibitors.
8. Penyakitparenkhim ginjal.
9. Pengaruhobat:kontrasepsi oral,antidepressanttrisiklik,MAO Inhibitor,
simpatomimetik ( pil diet, sejenisAmphetamin ), kortikosteroid, NSAID,
ergotalk.
10. Luka bakar.
11. Progresif sistematiksklerosis, SLE.
3. Manifestasi Klinis krisis hipertensi
Peningkatan tekanan darah mendadak sistolik > 180 mmHg atau
diastolic > 120 mmHg. Jika ditemukan ada kerusakan target argan (+) maka
pasien masuk dalam kategori hipertensi emergensi yang harus ditatalaksana
secara agresif.

4. Penatalaksanaan krisis hipertensi

Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan
tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan
keadaan klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral
dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah
untuk menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.
Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat
bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan
tekanan darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya,
mempunyai efek yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek
samping minimal.
 NEXT…

1. Diazoxide
Adalah derivat benzotiadiazin, obat ini menurunkan tekanan darah secara kuat
dan cepat dengan mempengaruhi secara langsung pada otot polos arterial, sehingga terjadi
penurunan tekanan perifer tanpa mengurangi curah jantung atau aliran darah ke ginjal.
Tetapi menurut beberapa penulis, diazoxide juga menaikkan isi sekuncup, isi semenit dan
denyut jantung permenit, sehingga tidak dianjurkan pada krisis hipertensi yang disertai
aorta diseksi atau kelainan coroner.
Efek samping dari diazoxide adalah : hipoglikemi, hiperurikemi dan dapat
menembus plasenta sehingga mempengaruhi metabolisme janin sehingga tidak
direkomendasikan untuk krisis hipertensi pada kasus eklamsia.
Diazoxide diberikan dengan intravena 75-300 mg selama 10-30 detik, penurunan
tekanan darah akan tampak dalam waktu 1-2 menit, pengaruh puncak dicapai antara 2-3
menit, dan bertahan 4-12 jam.
Untuk penderita dengan perdaraham otak, dianjurkan pemberian intra vena
sebesar 500-1.000 mg. Pemberian dapat diulang setiap 10-15 menit sampai didapat tekanan
diastolik 100-105 mmHg
 NEXT…

2. Sodium Nitropusid
Sodium nitropusid merupakan vasodilator pada arteri dan vena. Obat ini dapat menurunkan
isi sekuncup dan isi semenit jantung. Untuk menghindari hipotensi, pengawasan ketat harus
dilakukan pada pemberian obat ini.
Dosis : 0,3-0,6 ug/kgBB/menit, dinaikkan pelan-pelan sampai tercapai penurunan tekanan
darah yang cukup.Penurunan tekanan darah terjadi dalam beberapa detik dan puncak tercapai
dalam 1-2 menit, hanya berlangsung 3-5 menit.Efek samping : takikardi dan sakit kepala.

3. Trimetapan (Artonad)
Merupakan penghambat ganglion, bekerja dengan cara menurunkan isi sekuncup jantung
dan isi semenit jantung. Obat ini baik digunakan pada kasus krisis hipertensi dengan payah
jantung atau diseksi aorta anerisma
Dosis : 500 mg/500 cc Dextrosa 5% dengan kecepatan 0,25 mg%/menit, kemudian
dinaikkan perlahan sampai dicapai penurunan tekanan yang dikehendaki, yaitu tekanan diastolik
110 mmHg dalam waktu 1 jam. Jangka waktu kerja 5-15 menit. Infus diberikan dengan posisi
duduk, untuk menghindari efek hipotensi yang berlebihan.
 NEXT…

4. Hidralazin (Apresolin)
Obat ini bekerja langsung pada otot polos arterial dan menimbulkan
vasodilatasi perifer, tanpa menurunkan aliran darah ke ginjal. Tetapi hidralazin
menaikkan denyut jantung permenit, isi sekuncup dan isi semenit jantung.
Hidralazin direkomendasikan untuk diberikan pada toksemia gravidarum dan
krisis hipertensi dengan ensefalopati. Dosis : 5-20 mg diberikan intramuskular
setiap 2-4 jam, atau ecara intra vena (1 ampul dari 20 mg/ml dilarutkan dalam 300
cc NaCl 0,9%) dengan kecepatan 10-60 tetes/menit. Penurunan tekanan darah
terjadi dalam 10-20 menit, berlangsung sampai 1 jam. Apabila selama 30 menit
tidak berhasil, dapat diulang tiap 3-6 jam.
 NEXT…

5. Klonidin (Catapres)
Merupakan derivat imidazolin, yang merangsang reseptor alfa adrenergik pada batang
otak, mengakibatkan penurunan discharge symphatis, sehingga menurunkan tekanan
vaskular sistemik, juga menekan pengeluaran renin oleh ginjal.
Klonidin diberikan intravena 1 ampul (150 ug) diencerkan dalam 10 ml NaCl 0,9%
dalam waktu 10 menit. Efek penurunan tekanan terjadi dalam waktu 5-10 menit. Pemberian
intramuskular, 1-2 ampul dan dulang dalam 3-4 jam, terjadi penurunan tekanan dalam waktu
10-15 menit. Pemberian IM dinilai lebih aman dan terkontrol, tetapi kurang dalam kekuatan
dan kecepatan dibanding dengan Diazoxide, Sodium Nitroprusid dan Trimetapan. Efek
samping yang muncul biasanya adalah mulut kering dan kantuk yang hebat.Obat ini
direkomendasikan dipakai untuk krisis hipertensi dengan eklamsia dan aorta anerisma.

6. Kaptopril (Kapoten)
Obat ini cukup memberikan harapan karena menaikkan kecepatan filtrasi glomeruli dengan
menhambat pembentukan vaso konstriktor yang sangat kuat (angiotensin II) dan juga
menghambat perusakan vasodilator yang kuat (bradikinin).
Dosis awal 12,5 mg, dinaikkan pelan-pelan sampai dosis optimal. Diuretik dapat memberikan
efek potensiasi.
 NEXT…

7. Pentolamin dan Penoxi Benzamin

Kedua obat merupakan penghambat alfa adrenergik, diberikan
terutama untuk feokromositoma atau karena hambatan MAO (mono
amino oksidase). Dosis : 5-15 mg IV, akan menurunkan tekanan darah
dalam 10-15 menit.

8. Antagonis Kalsium (Nifedipin)

Antagonis kalsium (Nifedipin, Diltiazem dan Verapamil) bekerja
dengan menghambat pemasukan ion kalsium ke dalam sel dan
merupakan vaso dilatator kuat yang mempunyai daya aksi jangka
panjang.
Nifedipin mempunyai harapan dalam pengobatan darurat dengan
cara menurunkan tahanan perifer dengan melemaskan otot polos
pembuluh darah, tidak menimbulkan depresi pada miokard dan tidak
mempunyai sifat antiaritmia.
Dosis : 1-2 tablet (10-20mg) dosis tunggal. Pemberian
sublingual dapat memberikan efek yang lebih cepat, yaitu beraksi
dalam 3 menit setelah pemberian. Apabila penderita tidak sadar dapat
diberikan lewat pipa lambung.
B. DECOMPENSASI
CORDIS

1. Definisi decompensasi cordis

Decompensasi cordis adalah kegagalan jantung dalam upaya untuk
mempertahankan peredaran darah sesuai dengan kebutuhan tubuh. (Dr. Ahmad
ramali,2000).
Dekompensasi kordis adalah suatu keadaan dimana terjadi penurunan
kemampuan fungsi kontraktilitas yang berakibat pada penurunan fungsi pompa
jantung (Tabrani, 1998; Price, 2000).
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik yang mana jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan (Carleton,P.F
dan M.M. O’Donnell, 1995 ; Ignatavicius and Bayne, 1997 ). Gagal jantung kongestif
adalah keadaan yang mana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan
mekanisme kompensatoriknya (Carleton,P.F dan M.M. O’Donnell, 1995 ;
Ignatavicius and Bayne, 1997).
Menurut Braunwald, gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis adanya
kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/atau kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri.
 NEXT…

Definisi alternatif menurut Packer, gagal jantung kongestif merupakan suatu sindrom klinis yang
rumit yang ditandai dengan adanya abnormalitas fungsi ventrikel kiri dan kelainan regulasi
neurohormonal, disertai dengan intoleransi kemampuan kerja fisis (effort intolerance), retensi
cairan, dan memendeknya umur hidup (reduced longevity). Termasuk di dalam kedua batasan
tersebut adalah suatu spektrum fisiologi-klinis yang luas, mulai dari cepat menurunnya daya
pompa jantung (misalnya pada infark jantung yang luas, takiaritmia atau bradikardia yang
mendadak), sampai pada keadaan-keadaan di mana proses terjadinya kelainan fungsi ini berjalan
secara bertahap tetapi progresif (misalnya pada pasien dengan kelainan jantung yang berupa
pressure atau. volume overload dan hal ini terjadi akibat penyakit pada jantung itu sendiri, seperti
hipertensi, kelainan katup aorta atau mitral dll).
Secara singkat menurut Sonnenblik, gagal jantung terjadi apabila jantung tidak lagi mampu
memompakan darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh pada tekanan
pengisian yang normal, padahal aliran balik vena (venous return) ke jantung dalam keadaan
normal.
2. Etiologi decompensasi cordis
Mekanisme fisiologis yang menyebabkan timbulnya dekompensasi kordis
adalah keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal, beban akhir atau yang
menurunkan kontraktilitas miokardium. Keadaan yang meningkatkan beban awal
seperti regurgitasi aorta, dan cacat septum ventrikel. Beban akhir meningkat pada
keadaan dimana terjadi stenosis aorta atau hipertensi sistemik. Kontraktilitas
miokardium dapat menurun pada infark miokard atau kardiomyopati. Faktor lain
yang dapat menyebabkan jantung gagal sebagai pompa adalah gangguan pengisisan
ventrikel ( stenosis katup atrioventrikuler ), gangguan pada pengisian dan ejeksi
ventrikel (perikarditis konstriktif dan temponade jantung). Dari seluruh penyebab
tersebut diduga yang paling mungkin terjadi adalah pada setiap kondisi tersebut
mengakibatkan pada gangguan penghantaran kalsium di dalam sarkomer, atau di
dalam sistesis atau fungsi protein kontraktil ( Price. Sylvia A, 2006).
.
3. Manifestasi Klinis decompensasi cordis
Dampak dari cardiak output dan kongesti yang terjadi sisitem vena atau sistem
pulmonal antara lain :
1. Lelah
2. Angina
3. Cemas
4. Oliguri. Penurunan aktifitas GI
5. Kulit dingin dan pucat
Tanda dan gejala yang disebakan oleh kongesti balikdari ventrikel kiri, antara lain :
1. Dypnea
2. Batuk
3. Orthopea
4. Reles paru
5. Hasil x-ray memperlihatkan kongesti paru.
Tanda-tanda dan gejala kongesti balik ventrikel kanan :
1. Edema perifer
2. Distensi vena leher
3. Hati membesar
4. Peningkatan central venous pressure (CPV)
4. Penatalaksanaan decompensasi cordis

Pada dasarnya pengobatan penyakit decompensasi cordis adalah sebagai

berikut :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
1. Pengobatan faktor pencetus
2. Istirahat
2. Perbaikan suplai oksigen /mengurangi kongesti
3. Pengobatan dengan oksigen
4. Pengaturan posisi pasien untuk kelancaran nafas
5. Peningkatan kontraktilitas myocrdial (obat-obatan inotropis positif)
6. Penurunan preload ( pembatasan sodium, diuretik, obat-obatan, dilitasi
vena)
7. Penurunan afterload (obat - obatan dilatasi arteri, obat dilatasi
arterivena, inhibitor ACE
 C. KONSEP
ASUHAN
KEPERAWATAN

1. DEKOMPENSASI CORDIS
1. Pengkajian
1). Aktivitas dan Istirahat
(1). Gejala: Mengeluh lemah, cepat lelah, pusing, rasa berdenyut dan
berdebar. Mengeluh sulit tidur (ortopneu, dispneu paroksimal nokturnal, nokturia,
keringat malam hari).
(2). Tanda: Takikardia, perubahan tekanan darah, pingsan karena kerja,
takpineu, dispneu.
2). Sirkulasi
(1). Gejala: Menyatakan memiliki riwayat demam reumatik hipertensi,
congenital : kerusakan arteial septal, trauma dada, riwayat murmur jantung dan
palpitasi, serak, hemoptisisi, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat anemia,
riwayat shock hipovolema.
(2). Tanda: Getaran sistolik pada apek, bunyi jantung; S1 keras,
pembukaan yang keras, takikardia. Irama tidak teratur; fibrilasi arterial.
 NEXT…

3). Integritas Ego

(1). Tanda: menunjukan kecemasan; gelisah, pucat, berkeringat, gemetar.
Takut akan kematian, keinginan mengakhiri hidup, merasa tidak berguna,
kepribadian neurotik.
4). Makanan / Cairan
(1). Gejala: Mengeluh terjadi perubahan berat badan, sering
penggunaan diuretik.
(2). Tanda: Edema umum, hepatomegali dan asites, pernafasan
payah dan bising terdengar krakela dan mengi.
5). Neurosensoris
(1). Gejala: Mengeluh kesemutan, pusing
(2). Tanda: Kelemahan
6). Pernafasan
(1). Gejala: Mengeluh sesak, batuk menetap atau nokturnal.
(2). Tanda: Takipneu, bunyi nafas; krekels, mengi, sputum berwarna bercak
darah, gelisah.
7). Keamanan
(1). Gejala: Proses infeksi atau sepsis, riwayat operasi
(2). Tanda: Kelemahan tubuh
8). Penyuluhan / pembelajaran
(1). Gejala: Menanyakan tentang keadaan penyakitnya.
(2). Tanda: Menunjukan kurang informasi
2. Diagnosa Keperawatan
1).Kerusakan pertukaran gas ; O2 dan CO2 berhubungan
dengan kongesti paru dan terjadinya edema paru.
2).Penurunan curah jantung berhubungan dengan
penurunan kontraksi miokard sekunder  terhadap gagal
jantung
3).Perubahan pola pemenuhan nutrisi; kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan anoreksia.
4).Intoleransi aktivitas berhubungan dengan insufisiensi
oksigen untuk aktivitas  kehidupan sehari – hari.
5).Gangguan  pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan
dengan dyspnoe  noktural.
6).Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang penyakitnya.
7).Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
penurunan aliran darah  ginjal sekunder terhadap gagal
jantung kanan.
ASUHAN KEPERAWATAN
SEMU DIKOMPENSASI
CORDIS

1. Pengkajian
1). Identitas
Tanggal Pengkajian : 6 dan 7 Januari 2014
Jam : 13.00 WIB dan 18.30 WIB
Sumber Data : Pasien,Keluarga, Rekam Medis, Tim Kesehatan
Pasien
Nama : Ny. N D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 84 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pendidikan : -
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku / Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Banjarejo, Wonosari
Diagnosa Medis : Obs Dyspnea e.c Susp DC
Nomor CM : 45 37 56
Tanggal masuk perawatan: 4 Januari 2014
 
 NEXT…

2). Keluarga / Penanggung Jawab

Nama : Ny. J
Umur : 55 tahun
Hubungan dengan pasien : Anak
 
3). Riwayat Kesehatan
(1). Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan ± 2 minggu, Pasien
mengatakan saat berbaring sesak nafas, Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.k ± 7
hari disertai darah dan berwarna coklat, Keluarga mengatakan pasien demam ± 7
hari, Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b cair saat masuk rumah sakit, Keluarga
pasien mengatakan pasien batuk disertai dahak.
(2). Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan nyeri dada seperti
tertekan, Pasien mengatakan nyeri rasanya perih pada bagian perut kanan bawah.
(3). Kesehatan sekarang
Pasien terpasang infus pada tangan kanan cairan D5 mikro 15 Tpm, Pasien
mengatakan sesak nafas, Pasien mengatakan tidak mau tidur karena tidak mengantuk,
Pasien terpasang kateter, Pasien memakai O22 dengan terapi 3 liter/menit.
 NEXT…

(4). Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada
sudah ±3 minggu ini, Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah masuk rumah
sakit dan tidak pernah menderita sakit yang sama tetapi pasien berobat jalan di
klinik sinar husada sebelum masuk ke RSUD Wonosari, Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak mengalami memiliki riwayat darah tinggi tetapi baru beberapa
bulan ini pasien darah tinggi.
(5). Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kurang mengetahui ada tidaknya keluarga yang
menderita penyakit yang sama. Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak
memiliki penyakit keturunan seperti Hipertensi, Jantung dan Diabetes Mellitus.
(6). Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan atau obat-obatan.
 NEXT…

4). Pola Kebiasaan Pasien

Aspek Fisik - Biologis
• Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan porsi sedang dengan
sayur dan lauk seperti tempe dan tahu. Keluarga pasien mengatakan pasien minum 2 – 3
gelas air putih dan teh setiap harinya.
Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang diberikan gizi
dari rumah sakit, Pasien mengatakan pasien minum 11/22 gelas air putih. Pasien
terpasang infus D5 15 Tpm.
• Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b yaitu 1x setiap 2 hari, Keluarga pasien
mengatakan b.a.k 5 – 6 x sehari.
Selama Sakit
Selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah
b.a.b , Pasien terpasang kateter dan saat pengkajian terdapat urine 100 cc dengan warna
coklat seperti teh.
 NEXT…

Pola Aktivitas Istirahat – Tidur

1). Pola Aktivitas dan latihan
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidak bekerja, Keluarga
pasien mengatakan pasien tidak bisa diam jika di rumah seperti pasien suka
mengerjakan semua pekerjaan seperti mencari kayu, di sawah dan menyapu.
2). Keadaan Pernafasan
Saat pengkajian tanggal 6 Januari 2014 Pasien mengatakan sesak nafas dan
terpasang O22 dengan terapi 3 liter/menit.
3). Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien di rumah tidur malam ± 5 – 6 jam,
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur, Keluarga pasien
mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien tidak mau tidur dan hanya
ingin duduk saja tetapi pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam saat malam
hari, Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
 NEXT…

Pola Kebersihan Diri

Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien belum pernah mandi hanya dilap
dengan handuk. Pasien terlihat lesu, kulitnya terlihat berminyak.
Riwayat Psikologi
1). Status Emosi
Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien jarang mengeluh sakit tetapi
pasien terlihat gelisah.
2). Gaya Komunikasi
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang berbicara, Saat di ajak berbicara pasien
jarang menjawabnya karena keterbatasan pendengaran pasien yang sudah berkurang.
Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien jarang mengeluh sakit, Pasien hanya menjawab sedikit –
sedikit pertanyaan yang diajukan perawat saat pengkajian, Pasien berinteraksi pasif.
Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit shalat 5 waktu dengan rajin tetapi selama
sakit pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu karena kondisi yang tidak memungkinkan.
 NEXT…

4). Pemeriksaan Fisik

(1). Keluhan umum : lemah
(2). Tingkat kesadaran: composmentis
(3). Pengukuran antropometri
BB : 35 Kg
TB : 145 cm
IMT : 16,64 Kg/m22
(4). Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C
  (5). Pemeriksaan Kepala
1). Kepala
Bentuk kepala Brakhiocephalus, simetris, tidak
ada luka, rambut pasien sudah berwarna putih, kepala pasien
berminyak.
2). Leher
Leher pasien simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada lesi.
 NEXT…

(6). Pemeriksaan Wajah

1). Mata
Konjungtiva Bactericus, mata berair, keluarga mengatakan mata
pasien masih bisa melihat dengan jelas.
2). Telinga
Keluarga pasien mengatakan pasien pendengarannya sudah
berkurang yaitu telinga kanan dan kiri, telinga simetris, tidak ada luka, telinga
pasien terlihat terdapat sedikit kotoran.
3). Hidung
Simetris, pada hidung pasien terdapat cairan, Hidung pasien tidak
ada pembesaran polip.
4). Mulut
Mulut pasien terlihat berwarna pucat, kering, simetris, tidak ada
stomatitis, bau mulut, gigi pasien terlihat kurang bersih.
(7). Pemeriksaan Thoraks/ dada
Inspeksi
Susunan ruas tulang belakang lordosis, bentuk dada asimetris,
kulit keriput, pasien batuk kering, tidak ada lesi.
Auskultasi
Catatan Dokter: vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-
 NEXT…

(8). Pemeriksaan Jantung

Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri.
(9). Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Pertumbuhan rambut tidak ada, simetris, tidak ada benjolan, terdapat
retraksi.
Auskultasi
Bising usus : 25 x/menit
Perkusi
Kuadran I : dull
Kuadran II : tympani
Kuadran III : tympani
Kuadran IV : tympani
Palpasi
Bagian Kuadran IV pasien mengatakan sakit
(10). Pemeriksaan Genetalia
Tidak terkaji, pasien terpasang kateter.
 NEXT…

(11). Pemeriksaan Ekstermitas

Ekstermitas atas : anggota gerak lengkap, tidak
ada fraktur, capillary refill tidak lebih dari 3 detik,
ekstermitas dapat digerakkan dengan baik.
Ekstermitas bawah : anggota gerak kaki lengkat, tidak
ada fraktur, ekstermitas dapat digerakkan dengan baik, tidak ada luka.
(12). Pemeriksaan Kulit / Integument
Kulit terlihat tidak ada lesi, turgor kulit jelek, struktur
keriput, akral dingin
 NEXT…

3. Data Penunjang
Hasil Lab tanggal : 4 Januari 2015 ( 18.00 WIB )

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 11,0 gr% 12 – 16 gr%
A Leukosit 18400 4300 – 11400 µ/l
Eos Bas Stab Seg Limp Mon
Hemogram 0 0 2 87 5 6
HCT/HMT 32% 37%
A Eritrosit 3,4 4,4-5,5 jt µ/l
Gol Darah O
Glukosa Darah 157 mg/dl 76 – 110 mg/dl
Sesaat
 ASUHAN KEPERAWATAN
BAB II SEMU DIKOMPENSASI
PEMBAHASAN CORDIS

Hasil Lab tanggal : 5 Januari 2015 ( 11.00 WIB )

Pemeriksaan Hasil Normal
SGOT 43 µ/l 10 – 50 µ/l
SGPT 15 µ/l 10 – 50 µ/l
Urea 27 mg/ dl 15 – 45 mg/ dl
Creatinine 0,5 mg/ dl 0,6 – 1,3 mg/ dl
Kalium 8,7 mmol/l 3,4 – 5,3 mmol/l
Natrium 128 mmol/l 135 – 155 mmol/l
Clorida 96 mmol/l 95 – 108 mmol/l
4. Terapi
1). O22 2- 3 ltr/menit
2). Infus RL/D5 Mikro 15 Tpm
3). Inj Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3). Ambroxol 3 x 1 sendok
4). PCT 3 X 500 mg
5). Inj Kalnex 250 mg / 8 jam ( bila hematuri + )
6). Diet bubur saring
 
 2. Analisa Data
Hari, tanggal : Selasa, 6 Januari 2014
Waktu : 18.00 WIB
Data Masalah Penyebab
DS : Kerusakan Kongesti paru dan
1. Pasien mengatakan sesak nafas pertukaran gas O2 terjadinya edema paru.
2. Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas dan CO2
3. Pasien mengatakan nyeri dada seperti tertekan
DO :
4. RR : 45 x / menit
5. Pasien terlihat terengah-engah
6. Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-

DS : Penurunan curah Penurunan kontraksi

Keluarga pasien mengatakan dari dokter mengatakan jantung pasien bermasalah. jantung miokard sekunder
DO : terhadap gagal jantung
1. Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C
2. Keluhan umum: lemah
3. Catatan Dokter : Ictus
cordis +, bergeser ke kiri.

DS : Perubahan pola Kurang dari kebutuhan

Sebelum Sakit pemenuhan nutrisi tubuh berhubungan
-Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan porsi sedang dengan mual dan
dengan sayur dan lauk seperti tempe dan tahu. Keluarga pasien mengatakan pasien anoreksia.
minum 2 – 3 gelas air putih dan teh setiap harinya.
-Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan ( nafsu makan berkurang ) ± 2
minggu,
Data Masalah Penyebab
-Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b cair saat masuk rumah sakit,
-Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang diberikan
gizi dari rumah sakit, Pasien mengatakan pasien minum 1/2 gelas air putih.
DO : Pasien terpasang infus D5 Tpm 15 Tpm

DS : Gangguan Dyspneu  noktural.

-Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring pemenuhan
-Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur, kebutuhan tidur
-Keluarga pasien mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien tidak
mau tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi pasien biasanya dapat
tertidur 1-2 jam saat malam hari, ---Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak pernah tidur siang.
DO :
-Keadaan umum : lemah
-Tingkat kesadaran : composmentis
3. Diagnosa Keperawatan
1). Kerusakan pertukaran gas O22 dan CO22 berhubungan dengan kongesti paru
dan terjadinya edema paru ditandai dengan
DS :
(1). Pasien mengatakan sesak nafas
(2). Pasien mengatakan saat berbaring sesak nafas
(3). Pasien mengatakan nyeri dada seperti tertekan
DO :
(1) RR: 45 x / menit
(2) Pasien terlihat terengah-engah
(3) Catatan Dokter : vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/-

2). Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraksi

miokard sekunder terhadap gagal jantung ditandai dengan
DS :
Keluarga pasien mengatakan dari dokter mengatakan jantung pasien
bermasalah.
 NEXT…

DO :
(1). Tanda vital :
TD : 115/70 mmHg
N : 89 x / menit
RR : 45 x / menit
S : 35,4 °C
(2). Keluhan umum: lemah
(3). Catatan Dokter : Ictus cordis +, bergeser ke kiri
3). Perubahan pola pemenuhan nutrisi berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan anoreksia ditandai dengan
DS :
Sebelum Sakit
-Keluarga pasien mengatakan pasien makan biasa 3x sehari dengan porsi sedang
dengan sayur dan lauk seperti tempe dan tahu. Keluarga pasien mengatakan pasien minum
2 – 3 gelas air putih dan teh setiap harinya.
-Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan ( nafsu makan berkurang ) ± 2
minggu,
-Keluarga pasien mengatakan pasien b.a.b cair saat masuk rumah sakit,
Selama Sakit
-Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau makan, Keluarga pasien mengatakan
pasien hanya makan 3-4 sendok bubur yang diberikan gizi dari rumah sakit, Pasien
mengatakan pasien minum 1/22 gelas air putih.
1

DO : Pasien terpasang infus D5 Tpm 15 Tpm

 NEXT…

4). Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur berhubungan dengan dyspneu  noktural

ditandai dengan

DS :
-Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring
-Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau tidur,
-Keluarga pasien mengatakan pasien selama di rumah sakit pasien tidak mau
tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam saat
malam hari,
-Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah tidur siang.
DO :
-Keadaan umum: lemah
-Tingkat kesadaran: composmentis
 4. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari Selasa, 6 januari 2015
Selasa, 6 januari
2015 18.00 WIB
18.00 WIB 2015 18.00 WIB Untuk mengetahui
Kerusakan pertukaran gas O2 dan CO2 Kaji pola nafas  dan keadekuatan pertukaran
18.00 WIB
frekuensi   respirasi. O2  dan CO2 paru
berhubungan dengan kongesti paru dan Setelah dilakukan jaringan paru.
terjadinya edema paru ditandai dengan asuhan keperawatan
Tinggikan tempat Ekspansi paru   lebih
DS : selama 3 x 24 jam tidur dengan posisi  baik dapat dicapai pada
1. Pasien mengatakan sesak fowler. posisi ini
pertukaran gas
nafas adekuat dengan Kelola pemberian Membantu pemenuhan
O2 sesuai kebutuhan keperluan O2 dalam 
2. Pasien mengatakan saat kriteria hasil
tubuh
berbaring sesak nafas - Sesak nafas
3. Pasien mengatakan nyeri berkurang bahkan Bimbing klien Melatih pola nafas agar
latihan nafas dalam ; pertukaran gas adekuat.
dada seperti tertekan hilang. dengan cara menarik
DO : - Respirasi dalam nafas dalam  melalui Agar dapat dipantau 
hidung  dan perubahan respirasi yang
4. RR : 45 x / menit batas normal (16 – menghembuskan terjadi secara kontinyu
5. Pasien terlihat terengah- 20 x/menit ) secara perlahan Rina
melalui mulut.
engah - Tidak terdapat
Catatan Dokter : tanda sianosis. Observasi
perubahan respirasi
vesikuler +/+ , Ronchi +/+, Wheezing -/- Rina tiap 6 jam.
Rina Rina
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari 2015
18.00 WIB 2015 18.00 WIB 18.00 WIB
Penurunan curah jantung berhubungan 18.00 WIB Istirahatkan / bedrest Dengan istirahat maka
dengan penurunan kontraksi miokard Setelah dilakukan secara  fisik dan beban volume dan
sekunder terhadap gagal jantung asuhan keperawatan mental kontraksi jantung tidak
ditandai dengan selama 3 x 24 jam berat.
DS : kardiak output
Selasa, 6 januari 2015 Untuk mengetahui
Keluarga pasien mengatakan dari adekuat dengan
18.00 WIB kelainan lanjutan yang
dokter mengatakan jantung pasien kriteria hasil
Dengan istirahat maka terjadi dan sebagai dasar
bermasalah.
beban volume dan penetapan  selanjutnya.
DO : -Tanda – tanda vital
kontraksi jantung tidak
6. Tanda vital : dalam batas normal
berat.
TD : 115/70 mmHg - Lemah berkurang,
N : 89 x / menit keadaan umum Mencegah alergi ataupun
Amati pengaruh
efek samping yang tidak
RR : 45 x / menit klien membaik. negatif pemberian obat diinginkan.
S : 35,4 °C - Kulit perifer Kelebihan garam
digitalis.
meningkatkan retensi
7. Keluhan umum: lemah terutama Berikan diet makanan cairan dan dapat
8. Catatan Dokter : Ictus ekstremitas hangat. meningkatkan volume
rendah garam
vaskuer dan beban kerja
cordis +, bergeser ke kiri. Rina Rina jantung.
Rina Rina
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari 2015

Selasa, 6 januari 2015
18.00 WIB 18.00 WIB 18.00 WIB
Perubahan pola pemenuhan nutrisi 18.00 WIB Kaji  frekuensi  dan  porsi Mengetahui jumlah
berhubungan dengan kurang dari makan klien frekuensi dan banyaknya
Setelah dilakukan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan porsi makan klien.
mual dan anoreksia ditandai dengan asuhan keperawatan
DS : Sajikan makanan dalam Agar  klien dapat
selama 3 x 24 jam keadaan hangat, menarik, berselera makan.
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien Masukan nutrisi bervariasi, namun tetap
makan biasa 3x sehari dengan porsi sesuai dengan diet rendah
adekuat dengan kriteria garam.
sedang dengan sayur dan lauk seperti
tempe dan tahu. Keluarga pasien hasil
mengatakan pasien minum 2 – 3 gelas
- Porsi makan habis. Anjurkan agar tidak Mencegah sekresi asam
air putih dan teh setiap harinya.
Keluarga pasien mengatakan - Mual berkurang mengkonsumsi makan lambung  yang
pasien tidak mau makan ( nafsu makan yang terlalu panas, dingin, berlebihan.
bahkan hilang. terlalu pedas, atau terlalu
berkurang ) ± 2 minggu,
Keluarga pasien mengatakan pasien - Tidak terjadi asam.
b.a.b cair saat masuk rumah sakit,
penurunan berat badan. Anjurkan klien makan Agar pencernaan tidak
Selama Sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien Rina dengan porsi sedikit tapi langsung bekerja terlalu
tidak mau makan, Keluarga pasien sering  dan tingkatkan keras dan makanan  yang
mengatakan pasien hanya makan 3-4 porsi makan secara masuk dapat  ditolerir
sendok bubur yang diberikan gizi dari bertahap.
rumah sakit, Pasien mengatakan pasien
minum 1/2 gelas air putih. Kolaborasi dengan dokter Dengan hilangnya mual
dalam mengatasi mual dan  dan muntah maka nafsu
DO : Pasien terpasang infus D5 Tpm 15
muntah. makan dapat meningkat.
Tpm
Rina Rina
Rina
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari 2015 Selasa, 6 januari 2015
18.00 WIB 18.00 WIB 18.00 WIB 18.00 WIB
Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur Setelah dilakukan Ciptakan lingkungan yang Agar klien dapat tidur
berhubungan dengan dyspneu  noktural asuhan keperawatan tenang  dan batasi jumlah dengan baik  dan tidak
ditandai dengan selama 3 x 24 jam pengunjung  terutama saat mengganggu tidur klien.
DS : Kebutuhan tidur klien  jam tidur klien.
- Pasien mengatakan sesak nafas saat terpenuhi dengan
berbaring kriteria hasil Atur posisi klien pada saat Dengan  posisi yang
- Keluarga pasien mengatakan pasien Klien dapat tidur akan tidur senyaman mengenakkan, klien
tidak mau tidur, dengan tenang. mungkin. dapat lebih rileks  dan
- Keluarga pasien mengatakan pasien Klien dapat tidur tidak gelisah.
selama di rumah sakit pasien tidak mau dengan nyenyak dengan
tidur dan hanya ingin duduk saja tetapi jumlah jam tidur  7  - 8
pasien biasanya dapat tertidur 1-2 jam jam  per hari.
saat malam hari, Klien terlihat segar. Buat jadwal tindakan Agar tidak mengganggu
- Keluarga pasien mengatakan pasien Rina sedemikian  rupa   agar tidur klien.
tidak pernah tidur siang. tidak mengganggu  tidur
DO : klien
- Keadaan umum : lemah
- Tingkat kesadaran : composmentis
Rina
Bila tindakan dilakukan Agar klien tidak 
saat klien sedang tidur, terbangun.
lakukanlah dengan hati – Rina
hati .
Rina
 5. Implementasi dan Evaluasi

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

6 Januari - Mengkaji pola nafas  dan frekuensi   S : Pasien mengatakan sesak nafas, pasien Rina
2015 respirasi. mengatakan nyeri pada dada, pasien
19.00 - Meninggikan tempat tidur dengan posisi  mengatakan batuk
WIB fowler. O:
- Mengelola pemberian O2 sesuai kebutuhan RR : 45 X/menit
4 ltr/menit Terpasang O2 kanul binasal 4ltr/menit
- Membimbing klien latihan nafas dalam ; Pendengaran pasien menurun sehingga
dengan cara menarik nafas dalam  melalui pasien susah untuk mengikuti latihan nafas
hidung  dan menghembuskan secara perlahan dalam.
melalui mulut. A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi mengelola pemberian
O2 4ltr/menit

6 Januari - Mengistirahatkan / bedrest secara  fisik dan S : Pasien mengatakan tidak mau tidur, Rina
2015 mental pasien mengatakan kalau tidur sesak nafas.
21.00 - Menciptakan lingkungan yang tenang  dan O:
WIB batasi jumlah pengunjung  terutama saat jam Memotivasi pasien untuk tidur, Saat di
tidur klien. observasi pasien semalaman tidak tidur
- Mengatur posisi klien pada saat akan tidur tetapi hanya duduk.
senyaman mungkin. A : Masalah belum teratasi
P : Lanjut intervensi
Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
7 Januari Rina
- Mengkaji frekuensi  dan  porsi makan S : Keluarga pasien mengatakan nafsu
2015
06.30 klien makan berkurang yaitu pasien hanya habis
WIB
- Menganjurkan klien makan dengan porsi 3-4 sendok diit cair
sedikit tapi sering  dan tingkatkan porsi O : Memotivasi pasien untuk menghabiskan
makan secara bertahap. makanannya
A : Masalah teratasi sebagian
P : observasi pola makan

7 Januari Rina
Mengelola pemberian injeksi ranitidine 50 S : Pasien mengatakan sakit perut
2015
16.30 mg/12 jam dan kalnex 250 mg O : Injeksi ranitidine 50 mg
WIB
Injeksi kalnex 250 mg
A : Tujuan tercapai
P : lanjut intervensi
 D. KONSEP
ASUHAN
KEPERAWATAN

2. Krisis Hipertensi

I. Pengkajian
1. Identitas
1). sien, meliputi : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan,
Agama, Bangsa.
2). Penanggung Jawab : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Pendidikan,
Agama, Bangsa dan hubungan dengan pasien.
3). Pengkajian Primer
1). Airway
Kaji :
(1). Bersihan jalan nafas
(2). Adanya/ tidaknya jalan nafas
(3). Distres pernafasan
(4). Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
 NEXT…

2). Breathing
Kaji :
(1). Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
(2). Suara nafas melalui hidung atau mulut
(3). Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
3). Circulation
Kaji :
(1). Denyut nadi karotis
(2). Tekanan darah
(3). Warna kulit, kelembapan kulit
(4). Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
4). Disability
Kaji :
(1). Tingkat kesadaran
(2). Gerakan ekstremitas
(3). GCS ( Glasgow Coma Scale )
(4). Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya
 NEXT…

5). Eksposure
Kaji :
(1). Tanda-tanda trauma yang ada. ( Muslicha : 45-46 )
(2). Dasar Data Pengkajian
1). Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
Takipnea
2). Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner, penyakit serebrovaskuler
Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna
kulit, suhu dingin
3). Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi,
euphoria, faktor stress multipel
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue
perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan
menghela, peningkatan pola bicara
 NEXT…

4). Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
5). Makanan/Cairan
Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
lemak dan kolesterol
Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema
6). Neurosensori
Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala,
berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis
Tanda : perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal
optic
7). Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat,
nyeri abdomen
8). Pernapasan
Gejala :dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea,dispnea
nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok
Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas
tambahan, sianosis
9). Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postura
 NEXT…

10). Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung, DM , penyakit ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau
hormone.
 
II. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan O2 otak menurun
2. Perubahan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru
3. Penurunan COP berhubungan dengan Penurunan O2 miokrdium
4. Resiko injury berhubungan dengan diplopia
5. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
III. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan O2 otak menurun
Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi
Kriteria hasil :
1). Fungsi sensori dan motorik membaik
2). Mampu mempertahankan tingkat
 Intervensi :
1). Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya
R : Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan
penurunan tekanan darah diastolik merupakan tanda
peningkatan TIK. Napas tidak teratur menunjukkan adanya
peningkatan TIK
2). Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
R : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien.
3). Pantau status neurologis secara teratur
R : Mencegah/menurunkan atelektasis
4). Dorong latihan kaki aktif/ pasif
R : Menurunkan statis vena
5). Pantau pemasukan dan pengeluaran haluaran urin
R : Penurunan atau pemasukan mual terus menerus dapat
menyebabkan penurunan volume sirkulasi
6). Beri obat sesuai indikasi, misal : Caumadin
R : Menurunkan resiko trombofeblitis
 NEXT…

2. Perubahan pola napas berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola napas
Kriteria hasil : Memperhatikan pola napas normal/efektif, bebas sianosis dengan GDA
dalam batas normal pasien
Intervensi :
1). Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara
tambahan yg tidak normal
R : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru
2). Pantau frekuensi,irama,kedalaman pernapasan, catat ketidakteraturan pernapasan
R :Perubahan dapat menunjukan komplikasi pulmonal/menandakanlokasi/luasnya
keterlibatan otak.
3). Berikan oksigen sesuai indikasi
R : Mencegah hipoksia, jika pusat pernapasan tertekan.
4). Anjurkan pasien untuk latihan napas dalam yang efektif jika pasien sadar
R : Mencegah/menurunkan atelektasis
5). Kaji TTV tiap hari
R : Mengetahui perubahan status kesehatan
 NEXT…

3. Penurunan COP berhubungan dengan Penurunan O2 miokrdium

Tujuan : Menurunkan beban kerja jantung
Kriteria hasil :
1). Berpartisipasi dalam menurunkan TD
2). Mempertahankan TD dalam rentan yang dapat diterima
Intervensi :
1). Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya
R : Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan
tekanan darah diastolik merupakan tanda peningkatan TIK. Napas tidak
teraturmenunjukkan adanya peningkatan TIK
2). Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
R : Mampu mengetahui tingkat respon motorik pasien.
3). Catat keberadaan denyutan sentral dan perifer
R : Denyutan karotis, jugularis, radialis, femoralis mungkin
menurunmencerminkan efek vasokontriksi.
4). Auskultasi tonus jantung
R : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat
5). Amati warna kulit, kelembapan suhu dan masa pengisian kapiler
R : Adanya pucat, dingin, kulit lembap dan masa pengisian kapiler lambat
mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi
atau penurunan COP
6). Berikan obat-obat sesuai indikasi, misal : deuretik tiyazid
R : Tiyazid mungkin digunakan sendiri atau dicampur dengan obat lain untuk
menurunkan tekanan darah.
 NEXT…

4. Resiko injury berhubungan dengan diplopia

Tujuan : Resiko injuri berkurang
Kriteria hasil : Pasien merasa tenang dan tidak takut jatuh
Intervensi :
1). Atur posisi pasien agar aman.
R : Menurunkan resiko injuri
2). Pertahankan tirah baring secara ketat
R : Pasien mungkin merasa tidak dapat beristirahat atau perlu untuk
bergerak
3). Atur kepala taruh diatas daerah yang empuk ( lunak )
R : Menurunkan resiko trauma secara fisik
5. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi optimal
Kriteria hasil : Dapat melakukan aktifitas mandiri
Intervensi :
1). Kaji derajat emobilitas pasien dengan menggunakan skalaketergantungan
R : Pasien mampu mandiri ataukah masih membutuhkan orang lain untuk
aktivitas
2). Pertahankan kesejajaran tubuh
R : Untuk membantu mencegah footdrop
3). Bantu pasien dengan program latihan menggunakan alat mobilisasi
R : Proses penyembuhan yang lambat sering menvertai trauma
4). Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional
NEXT…

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan
Kriteria hasil : Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat
diukur
Intervensi :
1). Kaji respon pasien terhadap aktifitas, parhatikan frekuensi nadi, dispnea atau

nyeri dada, keletihan dan kelemahan yang berlebihan, diaforesis, pusing atau
pingsan
R : Menyebutkan parameter membantu dlam mengkaji respons fisiologi
terhadap stres aktifitas dan bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja
yang berkaitan dengan tingkat aktifitas
2). Instruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi
R : Tehnik menghemat energi mengurangi penggunaan energi juga membantu
keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3). Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri bertahap jika
dapat
ditoleransi, berikan bantuan sesuai kebutuhan.
R : Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba
tiba.
Memberikan bentuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian
dalam melakukan aktifitas. ( Doengoes, Marlynn E. 2002. )
TERIMAKASI
H
WASSALAMUALAIKUM WR.WB