ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

A
DENGAN TB PARU BTA POSITIF
DI PUSKESMAS KAMUR, KAB. ASMAT PROPINSI
PAPUA
Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 08 Februari 2022 jam 10.
30 WIB, pasien dirawat dengan TB Paru BTA ( + ) pada hari Pertama:
 Identitas klien
Nama : Ny. A
Tempat Tanggal Lahir : Ero 01 Juli 1975
Umur : 47 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Suku Bangsa : Kaigar/ Indonesia
Pendidikan : Tidak bersekolah
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Kampung Amagais
Tanggal Masuk Ranap : Selasa, 08 februari 2022
BB sebelum sakit : 45 kg
BB setelah sakit : 37 kg
No. Medrec : 00520
Diagnose Medik : TB Paru BTA 3+
 Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung Jawab : Tn. Kornelis Asogome
Umur : 46 Th
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Kampung ERO
Keluhan utama
Ny. A mengatakan batuk berdahak sudah 1 bulan

 Riwayat Kesehatan Sekarang

Ny. A masuk IGD PKM Kamur dengan diantar oleh keluarag pada
pukul 10.30 WITA, pada hari selasa tanggal 8 februari 2022 melalui
polik umum . Klien dibawah ke puskesmas kamur oleh keluarga
dengan keluhan batuk berdahak selama 1 bulan, mengeluh batuk
berdahak, sesak napas, demam tinggi, mual/ muntah tiap kali makan,
nyeri saat menelan makan, keringat pada malam hari, penurunan BB,
ada kotak TB dan nafsu makan menurun sejak 1 mgg yg lalu. Pasien
terlihat lemas, tampak meringis kesakitan. Setelah dilakukan
pemeriksaan didapati: TD: 100/60 mmHg ;N:72 x/menit; RR:
28x/menit; S: 38,5°c; Spo2: 94%,BB sebelum sakit = 45 kg, setelah
sakit BB= 37 kg
 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran
Kuantitatif : CM
Kualitatif: GCS 15
b.Tanda – tanda vital
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 28 x/ menit
Suhu : 38,5°c
SPO2 : 94%
2. Data Fisik
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum ( KU ) : tampak sakit sedang, lemah
Kesadaran : composmentis
Temkanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 72 x / menit
RR : 28 x/ menit
Suhu : 38,5°c
Spo2 : 94%
 Pemeriksaan fisik

a. Kepala
Tampak simetris tidak ada kelainan
Bentuk kepala bulat
Warna rambut : hitam
b. Leher :
Tidak ada peningkatan JVP
KGB teraba pada area Dextra/sinistra
Tyroid tidak ada pembesar
ROM aktif
c. Dada dan punggung
Tampak simetris kanan/ kiri
Retraksi dinding dada tidak ada
terdengar bunyi suara napas tambahan ( Ronki )
Paru – paru
Inspeksi : Bentuk normal,pergerakan normal, tidak ada lesi
Palpasi : Taktil Premitus tidak ada
Perkusi : batas – batas paru baik, resonansi
Auskultasi : suara paru stridor, ada suara napas tambahan ( Ronki )
 1. Pemeriksaan laboratorium
Dara malaria : hasil Negatif
BTA : 3+

2. Diagnose Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses penyakit d.d Batuk tidak efektif, Tidak mampu batuk,
Sputum berlebihan, Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering.
Setlah dilakukan tindakan perawatan 3x24 jam diharapkan bersihan jalan napas pada paseian teratasi
Kriteria hasil:
Batuk efektif meningkat
Produksi sputum menurun
Wheezing menurun
Ronkhi menurun
Gelisah menurun
Pola napas membaik
Frekkuensi napas membaik
 Diagnosa ke 2

2. Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makan d.d berat badan

menurun, nafsu makan menurun, mual/muntah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam masalah nutrisi
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil:
Frekuensi makan meningkat
Nafsu makan membaik
Porsi makan yang dihabiskan meningkat
Kulit menjadi nnormal kembali
 Implementasi dan evaluasi
Hari pertama

 Selasa, 08/02/2022 Pukul. 14.00 WIT

Diagnosa 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses penyakit d.d Batuk tidak efektif, Tidak mampu
Sputum berlebihan, Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering.
Evaluasi :
S: - pasien mentakan masih batuk berdahak
Pasien mengatakan lemah
Pasien mengatakan sesak
O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
Teraba KGB pada leher sebelah kanan
Bunyi suara napas tambahan Whezzeng, dan Ronhki dia bagian apeks kanan
Terpasang IVFD tangan kanan
TTV: TD: 85/53 mmHg, N: 67x/menit, S:38°c, R: 30x/menit
Spo2: 95%
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Monitor pola napas
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
Anjurkan pasien untuk selalu minum air hangat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 Selasa, 08/02/2022 Pukul. 14.00 WIT

Diagnosa II. Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makan d.d berat badan menurun, nafsu makan menurun, mual/muntah

Evsluasi :

S: - Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan

- Pasien mengatakan merasa mual jika makan

- Pasien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan saja

O: Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM

Ronhki masih ada

BB sebelum sakit 45 kg

BB sesudah sakit 37 Kg

A: Masalah deficit nutrisi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Identifikasi status nutrisi

Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

Monitor asupan makanan

Berikan makanan TKTP

Anjurkan Pasien untuk menghabiskan porsi makanan

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Rencana pengobatan OAT Kategori 1

 Implementasi dan Evaluasi
Hari ke Dua

 Kamis, 10/02/2022 Pukul, 21.00 WIT

Diagnosa I. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses penyakit d.d Batuk tidak efektif, Tidak mampu batuk, sputum berlebihan, mengi, wheezing dan atau ronkhi kering.
Evaluasi :
S: - pasien mengatakan masih batuk berdahak
- Pasien mengatakan masih terasa lemah sedikit
- Pasien mengatakan sesak berkurang ketika dalam posisi duduk
O: - Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
- Pasien terlihat sesak jika berbaring
- Bunyi suara napas tambahan Whezzeng tidak ada, dan Ronhki dia bagian apeks kanan mulai berkurang
- Pasien dalam posisi semifowler
- Terpasang IVFD tangan kanan
- TTV: TD: 95/70mmHg, N: 67x/menit, S:37,5°c, R: 28x/menit Spo2: 95%
A: Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Monitor pola napas
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
Anjurkan pasien untuk selalu minum air hangat
Terapi oral OAT 3 tab/24 jam
 Implementasi dan Evaluasi
 Kamis, 10/02/2022 Pukul. 21.00 WIT
Diagnosa ke II. Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makan d.d berat badan menurun, nafsu makan menurun, mual/muntah
Evaluasi :
S:
pasien mengatakan tidak ada nafsu makan
Pasien mengatakan merasa mual jika makan
Pasien mengatakan hanya menghabiskan 5 – 8 sendok makan saja
O: -
Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
Rohonki masih ada
BB sebelum sakit 45 kg
BB sesudah sakit 37 Kg
A: Masalah deficit nutrisi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Identifikasi status nutrisi
Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Monitor asupan makanan
Berikan makanan TKTP
Anjurkan Pasien untuk menghabiskan porsi makanan
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
 Implementasi dan Evaluasi
Hari ke 3
 Sabtu, 12/02/2022 Pukul 08.00 WIT

Diagnosa I. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses penyakit d.d Batuk tidak efektif, Tidak mampu batuk, sputum berlebihan, mengi, wheezing dan atau ronkhi kering.

Evaluasi :

S:

pasien mengatakan batuk mulai berkurang

Pasien mengatakan masih terasa lemah sedikit

Pasien mengatakan tidak terlalu sesak lagi dalam posisi duduk

O:

Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM

Sesak berkurang

Bunyi suara napas t Ronhki dia bagian apeks kanan berkurang

Pasien dalam posisi semifowler

Terpasang IVFD tangan kanan

TTV: TD: 95/75mmHg, N: 67x/menit, S:37,5°c, R: 26x/menit

Spo2: 95%

A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Monitor pola napas

Monitor kemampuan batuk efektif

Monitor frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan

Anjurkan pasien untuk selalu minum air hangat

 Implementasi dan Evaluasi

 Sabtu, 12/02/2022 Pukul 08.00 WIT

Diagnosa II. Defisit Nutrisi b.d kurangnya asupan makan d.d berat badan menurun, nafsu makan menurun, mual/muntah
Evaluasi :
S:
Pasien mengatakan ada nafsu makan
Pasien mengatakan tidak mual /muntah lagi
Pasien mengatakan hanya menghabiskan 10 - 12 sendok makan
Keluarga mengatakan mau pulang
O:
Ku: tampak sakit sedang, Kes: CM
BB sebelum sakit 45 kg
BB sesudah sakit 37 Kg
A: Masalah deficit nutrisi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Berikan makanan TKTP
Anjurkan Pasien untuk menghabiskan porsi makanan
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Memulangkan pasien
TERIMA KASIH