REVIEW STANDAR PELAYANAN MINIMAL ( SPM )

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BRIMOB TAHUN 2019

NO JENIS PELAYANAN STANDAR PENCAPAIAN PENANGGUNG JAWAB
JENIS URAIAN
1 Pelayanan Gawat Input Kemampuan 100% Kepala IGD
Darurat menangani life
saving
Pemberi 100% Kasubagbinfung
pelayanan
kegawatdaruratan
yang bersertifikat
yang masih
berlaku
Ketersediaan tim 1 tim 1 tim Kasubagjangmedum
penanggulangan
bencana
Proses Jam buka 24 jam 24 jam Kepala Instalasi Gawat
pelayanan gawat Darurat
darurat
Waktu tanggap <5 menit Kepala Instalasi Gawat
pelayanan dokter terlayani, Darurat/ Ketua tim
di gawat darurat setelah pasien mutu
datang
Tidak adanya 100%
pasien yang
diharuskan
membayar uang
muka
Output Kematian pasien ≤ ≤ 2 per seribu ( Kepala Instalasi Gawat
 8 jam pindah ke Darurat/ Ketua tim
pelayanan mutu
rawat inap
setelah 8 jam )
Outcome Kepuasan ≥ 70% Kepala Instansi Gawat
pelanggan Darurat/ Ketua tim
mutu
2 Rawat Jalan Input Ketersediaan Minimal sesuai Kepala Instalasi Rawat
pelayanan dengan jenis Jalan
dan klasifikasi
RS
Pemberi 100% dokter Kepala Instansi Rawat
pelayanan di spesialis Jalan
klinik spesialis
Proses Jam buka 100% ( 08.00 Kepala Instansi rawat
pelayanan s/d 12.00 setiap jalan
hari kerja
kecuali hari
jumat di
seluruh rawat
jalan )
Waktu tunggu di ≤ 60 menit Kepala instansi rawat
rawat jalan jalan/ Ketua Mutu
Penegakan 100% Kepala Instansi rawat
diagnosis jalan
Tuberkulosis
melalui
pemeriksaan
mikroskopis
Tuberkulosis
Pasien rawat jalan 100% Kepala Instansi rawat
 TB yang ditangani jalan
dengan strategi
DOTS
Ketersediaan Tersedia Kepala Instansi Rawat
pelayanan VCT dengan tenaga Jalan
(HIV) terlatih
Output Peresepan obat 100% Kepala Instansi Rawat
sesuai Jalan
formularium
Pencatatan dan ≥60% Kepala Instansi Rawat
pelaporan TB di jalan
Rumah Sakit
Outcome Kepuasan ≥90% Kepala Instalasi Rawat
pelanggan Jalan/ Komite Mutu
3 Rawat Inap Input Ketersediaan Sesuai Jenis dan Kepala Instalasi Rawat
pelayanan Kelas RS Inap
Pemberi Sesuai pola Kepala Instalasi Rawat
pelayanan di ketenagaan, Inap
rawat inap jenis dan kelas
RS
Tempat tidur 100% Kepala Instalasi Rawat
dengan inap
pengaman
Kamar mandi 100% Kepala Instalasi Rawat
dengan Inap
pengamanan
pegangan tangan
Proses Dokter 100% Kepala Instalasi Rawat
penanggungjawab Inap
pasien rawat inap
Jam visite dokter 08.00 s/d 14.00 Kepala Instalasi rawat
 spesialis inap/ komite medic/
panitia mutu
Kejadian infeksi ≤1,5% Ketua komite medik/
pasca operasi tim mutu
Kejadian infeksi ≤9% Ketua komite medic/
nasokomial ketua tim mutu
Tidak adanya 100% Kepala Instalasi rawat
kejadian pasien inap
jatuh yang
berakibat cacat/
kematian
Pasien rawat inap 100% Kepala Instalasi Rawat
Tuberculosis yang Inap
ditangani dengan
strategi DOTS
Pencatatan dan ≥60% Kepala Instansi Rawat
pelaporan TB di Inap
Rumah Sakit
output Kejadian pulang ≤5% Ketua komite mutu/
sebelum tim mutu
dinyatakan
sembuh
Kematian pasien ≤0,24% Ketua komite mutu/
≥48 jam tim mutu
outcome Kepuasan pasien ≥90% Ketua komite mutu/
tim mutu

4 Pelayanan bedah sentral Input Ketersediaan tim Sesuai dengan Kepala instalasi bedah
operator klas RS
Ketersediaan Sesuai dengan Kepala instalasi bedah
fasilitas dan kelas RS
 peralatan operasi
Proses Kemampuan Sesuai dengan Kepala Instalasi Bedah
melakukan kelas RS
tindakan operatif
Waktu tunggu ≤2 hari Kepala Instalasi Bedah
operasi elektif
Tidak adanya 100% Kepala Instalasi
kejadian operasi Bedah/ Komite Medik
salah sisi
Tidak adanya 100% Kepala Instalasi
kejadian operasi Bedah/ Komite Medik
salah orang
Tidak adanya 100% Kepala Instalasi
kejadian salah Bedah/ Komite Medik
tindakan pada
operasi
Tidak adanya 100% Kepala Instalasi
kejadian Bedah/ Komite Medik
tertinggalnya
benda asing/ lain
pada tubuh
pasien setelah
operasi
Komplikasi ≤6% Kepala Instalasi
anastesi karena Bedah/ Komite Medik
overdosis/ reaksi
anastesi, salah
penempatan ET
Output Kejadian ≤1% Kepala Instalasi
kematian di meja Bedah/ Komite Medik
operasi
 Outcome Kepuasan ≥80% Ketua tim Mutu
pelanggan
5 Persalinan dan Input Pemberi drSp.OG/ Kepala KSM
Perinatologi Pelayanan dokter umum/ Kebidanan
persalinan normal Bidan
Pemberi Tim Ponek Kepala KSM
Pelayanan terlatih kebidanan
persalinan
dengan penyulit
Pemberi Dokter Sp.OG, Kepala KSM
pelayanan dengan dokter Sp.A, kebidanan
tindakan operasi Sp.AN
Kemampuan 100% Komite Medik/
menangani BBLR Komite Mutu
( 1500 2500gr)
kemampuan 100% Komite Medik/
menangani bayi Komite Mutu
lahir dengan
asfiksia
Proses Pertolongan ≤20% Tim mutu
persalinan melalui
seksio caesaria
non rujukan
Pelayanan 100% Komite Medik/ komite
kontrasepsi mutu
mantap yang
dilakukan oleh
tenaga kompeten
Konseling pada 100% Komite Medik/ komite
akseptor mutu
kontrasepsi
 mantap
Output kematian ibu Perdarahan Komite Medik
karena persalinan ≤1%, Pre
Eklampsia ≤30%
dan sepsis
≤0,2%
Outcome Kepuasan ≥80% Kotua Komite Mutu/
pelanggan tim mutu
6 Pelayanan intensif Input Pemberi Sesuai kelas RS Kepala Instalasi ICU
pelayanan dan standar icu
Ketersediaan Sesuai kelas RS Kepala Instalasi ICU
fasilitas dan dan standar icu
peralatan ICU
Ketersediaan Sesuai kelas RS Kepala Instalasi ICU
Tempat Tidur dan standar icu
dengan
monitoring dan
ventilator
Proses Kepatuhan 100% Kepala Instalasi ICU
terhadap hand
Hygiene
Kejadian Infeksi <21% Kepala Instalasi ICU
Nasokomial
Output Rata rata pasien ≤3% Komite Medik/
yang kembali ke Komite Mutu
perawatan
intensif dengan
kasus yang sama
< 72 jam
Outcome Kepuasan ≥70% Komite Medik/
pelanggan Komite Mutu
7 Pelayanan Radiologi Input Pemberi Dokter Spesialis Kepala Instalasi
pelayanan Radiologi, Radiologi
radiologi Radiographer
Ketersediaan Sesuai kelas Kepala Instalasi
fasilitas dan Rumah Sakit Radiologi
peralatan
radiologi
Proses Waktu tunggu ≤3 jam Kepala Instalasi
hasil pelayanan Radiologi
thorax foto
Kerusakan foto ≤2% Kepala Instalasi
Radiologi
Tidak terjadinya 100% Kepala Instalasi
kesalahan Radiologi
pembelian label
Output Pelaksanaan Dokter Sp. Kepala Instalasi
ekspertisi hasil Radiologi Radiologi
pemeriksaan
radiologi
Outcome Kepuasan ≥80% Ketua Tim Mutu
pelanggan
8 Pelayanan Patologi Klinik Input Pemberi Sesuai tipe Kepala Instalasi
pelayanan kelas RS laboratorium
laboratorium
patologi klinik
Fasilitas dan Sesuai kelas Kepala Instalasi
peralatan Rumah Sakit Laboratorium
Proses Waktu tunggu ≤120 menit Kepala Instalasi
hasil pelayanan Laboratorium
laboratorium
patologi klinik
 Tidak ada 100% Kepala Instalasi
kejadian tertukar Laboratorium
spesimen
Kemampuan 100% tersedia Komite Medik/
memeriksa HIV tenaga, Komite Mutu
AIDS peralatan, dan
reagen
Output Ekspertisi hasil Dokter Spesialis Kepala Instalasi
pemeriksaan Patologi Klinik Laboratorium
laboratorium
patologi klinik
Tidak adanya 100% Kepala Instalasi
kesalahan Laboratorium
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium
patologi klinik
Kesesuaian hasil 100% Kepala Instalasi
pemeriksaan baku Laboratorium
mutu eksternal
Outcome Kepuasan ≥80% Kepala Instalasi
pelanggan Laboratorium
9 Pelayanan Rehabilitasi Input Pemberi Sesuai kelas Kepala Instalasi
Medik pelayanan Rumah Sakit Rehabilitasi medic
rehabilitasi medik
Fasilitas dan Sesuai kelas Kepala Instalasi
peralatan Rumah Sakit Rehabilitasi medik
rehabilitasi medik
Proses Tidak adanya 100% Kepala Instalasi
kesalahan Rehabilitasi medik
tindakan
 rehabilitasi medik
Output Kejadian drop out ≤50% Kepala Instalasi
pasien terhadap Rehabilitasi medik
pelayanan
rehabilitasi medik
yang
direncanakan
Outcome Kepuasan ≥80% Kepala Instalasi
pelanggan Rehabilitasi medic
10 Pelayanan farmasi Input Pemberi Sesuai kelas Kepala Instalasi
pelayanan farmasi Rumah Sakit Farmasi
Fasilitas dan Sesuai kelas Kepala Instalasi
peralatan Rumah Sakit Farmasi
pelayanan farmasi
Fasilitas dan Sesuai kelas Kepala Instalasi
peralatan Rumah Sakit Farsediaan drmasi
pelayanan farmasi
Ketersediaan Ketersediaan Kepala Instalasi
formularium dan updated Farmasi
paling lama 3
tahun
Proses Waktu tunggu ≤30 menit Kepala Instalasi
pelayanan obat Farmasi
jadi
Waktu tunggu ≤60 menit Kepala Instalasi
pelayanan obat Farmasi
racikan
Output Tidak adanya 100% Kepala Instalasi
kejadian Farmasi
kesalahan
pemberian obat
 Outcome Kepuasan ≥80% Kepala Instalasi
pelanggan Farmasi
11 Pelayanan Gizi Input Pemberi Sesuai pola Kepala Instalasi Gizi
pelayanan gizi ketenagaan
tersedia
Ketersediaan Sesuai dengan Kepala Instalasi Gizi/
pelayanan kelas rs tipe c kepala Instalasi Ranap
konsultasi gizi
Ketepatan waktu ≥90% Kepala Instalasi Gizi
pemberian
makanan pada
pasien
Ketepatan waktu ≥90% Kepala Instalasi Gizi
pemberian
makanan pada
pasien
Tidak adanya 100% Kepala Instalasi Gizi/
kesalahan kepala Instalasi Ranap
pemberian diet
Output Sisa makanan ≤20% Kepala Instalasi Gizi/
yang tidak kepala Instalasi Ranap
termakan oleh
pasien
Outcome Kepuasan ≥80% Dilakukan survey
pelanggan
12 Pelayanan tranfusi darah Input Tenaga penyedia Sesuai standar Kepala Instalasi
pelayanan bank BDRS Laboratorium
darah rumah sakit
Ketersediaan Sesuai standar Standar alat bank
fasilitas dan BDRS darah/ Penanggung
peralatan bank jawab darah
 darah Rumah
Sakit
Proses Kejadian reaksi ≤0,01% Penanggungjawab
tranfusi bank darah
Output Pemenuhan 100% Penanggungjawab
kebutuhan darah bank darah
bagi setiap
pelayanan
tranfusi
Outcome Kepuasan ≥80% Penanggungjawab
pelanggan bank darah
13 Pelayanan pasien Input Ketersediaan Tersedia Direktur Rumah Sakit
keluarga miskin pelayanan untuk
keluarga miskin
Ada kebijakan Rs Ada Direktur Rumah Sakit
untuk pelayanan
keluarga miskin
Proses Waktu tunggu ≤15 menit Kepala Instalansi
verifikasi Rawat Jalan
kepesertaan
pasien keluarga
miskin
Tidak adanya 100% Kepala Instalansi
biaya tambahan Rawat Jalan/ Tim
yang ditagihkan mutu
pada keluarga
miskin
Output Semua pasien 100% Direktur Rumah Sakit
keluarga miskin
yang dilayani
14 Pelayanan rekam medik Input Pemberi Sesuai Kepala Instalasi rekam
 pelayanan rekam persyaratan medik
medik
Proses Waktu ≤10 menit Kepala Instalasi rekam
penyediaan medik
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat jalan
Waktu ≤15 menit Kepala Instalasi rekam
penyediaan medik
dokumen rekam
medik pelayanan
rawat inap
Output Kelengkapan 100% Kepala Instalasi rekam
pengisian rekam medik
medik 24 jam
setelah selesai
pelayanan
Kelengkapan 100% Kepala Instalasi rekam
informed concent medik
setelah
mendapatkan
informasi yang
jelas
Outcome Kepuasan ≥80% Kepala Instalasi rekam
pelanggan medik
15 Pengelolaan limbah Input Adanya Adanya sk SK Penanggung jawab
penanggung direktur sesuai pengelola limbah
jawab pengelola kelas rumah
limbah rumah sakit
sakit
Ketersediaan Ada ipal dan Kepala Instalasi/ Unit
 fasilitas dan pembuangan pengelolaan limbah
peralatan Limbah B3 Rumah Sakit
pengelolaan
limbah Rumah
Sakit baik padat
maupun cair
Proses Pengelolaan Ipal Kepala Instalasi/ Unit
limbah cair pengelolaan limbah
Rumah Sakit
Pengelolaan Pembuangan Kepala Instalasi/ Unit
limbah padat limbah B3 pengelolaan limbah
Rumah Sakit
Output Baku mutu limbah BOD<30mg/l Kepala Instalasi/ Unit
cair COD<80mg/l pengelolaan limbah
TSS<30mg/l Rumah Sakit
PH 6 9
16 Administrasi dan Input Kelengkapan ≥90% Direktur Rumah Sakit
Manajemen pengisian jabatan
Peraturan Internal Ada Direktur Rumah Sakit
Rumah Sakit
Peraturan Ada Direktur Rumah Sakit
Karyawan Rumah
Sakit
Daftar urutan Ada ( Direktur Rumah Sakit
kepangkatan diperbarui tiap
karyawan 6 bulan )
Perencanaan Ada Direktur Rumah Sakit
strategis bisnis
Rumah Sakit
Perencanaan Ada Direktur Rumah Sakit
pengembangan
 SDM
Proses Tindak lanjut 100% Direktur Rumah Sakit
penyelesaian hasil
pertemuan
tingkat direksi
Ketepatan waktu 100% Kepala bagian Tata
pengusulan Usaha
kenaikan pangkat
Ketepatan waktu 100% Kepala bagian Tata
pengurusan Usaha
kenaikan gaji
berkala
Pelaksanaan ≥90% Bagian Pendidikan
Rencana dan Pelatihan
Pengembangan
SDM
Ketepatan Waktu 100% Kepala bagian
penyusunan Keuangan
Laporan
Keuangan
Kecepatan waktu ≤2 jam Bagian Keuangan
pemberian
informasi tagihan
pasien rawat inap
Cost Recovery ≥60% Bagian Keuangan
Kelengkapan 100% Direktur Rumah Sakit
pelaporan
Akuntabilitas
Kerja
Karyawan ≥60% Kepala Bagian Tata
mendapat Usaha
 pelatihan minimal
20 jam per tahun
Ketepatan waktu 100% Bagian Keuangan
pemberian
Insentif sesuai
kesepakatan
waktu
17 Pelayanan Ambulan dan Input Ketersediaan 24 Jam Kepala IGD/ Instalasi
Mobil Jenazah pelayanan Pemulasaran Jenazah
ambulans dan
mobil jenazah
Penyediaan Sopir Ambulans Kepala Bidang Umum
pelayanan terlatih
Ambulans dan
Mobil Jenazah
Ketersediaan Mobil Kepala IGD/ Instalasi
mobil ambulans ambulans dan Pemulasaran Jenazah
dan mobil jenazah mobil jenazah
terpisah
Proses Kecepatan ≤30 menit Penanggung jawab
memberikan ambulance
layanan
ambulans/ mobil
jenazah
Waktu tanggap ≤30 menit Penanggung jawab
pelayanan ambulance
Ambulans/ mobil
jenazah di Rumah
Sakit
Output Tidak terjadinya 100% Kepala bidang Umum
kecelakaan
 Ambulans/ mobil
jenazah yang
menyebabkan
kecacatan atau
kematian
Outcome Kepuasan ≥80% Panitia mutu
pelanggan
18 Perawatan jenazah Input Ketersediaan 24 jam Kepala Instalasi
pelayanan Perawatan Jenazah
perawatan
jenazah
Ketersediaan Sesuai kelas Kepala Instalasi
fasilitas dan Rumah Sakit Perawatan Jenazah
peralatan kamar
jenazah
Ketersediaan Ada SK Direktur Kepala Instalasi
tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah
Perawatan
Jenazah
Proses Waktu tanggap ≤15 menit Kepala Instalasi
pelayanan Perawatan Jenazah
Perawatan
Jenazah
Perawatan 100% Kepala Instalasi
Jenazah Sesuai Perawatan Jenazah
Standar Universal
Precaution
Tidak terjadinya 100% Kepala Instalasi
Kesalahan Perawatan Jenazah
Identifikasi
Jenazah
 Outcome Kepuasan ≥80% Kepala Instalasi
pelanggan Perawatan Jenazah
19 Pelayanan laundry Input Ketersediaan Tersedia Kepala Instalasi
Pelayanan Laundry
Laundry
Adanya Ada SK Direktur Kepala Instalasi
penanggung Laundry
jawab pelayanan
laundry
Ketersediaan Tersedia Kepala Instalasi
fasilitas dan Laundry
peralatan
pelayanan
laundry
Proses Ketepatan waktu 100% Kepala Instalasi
penyediaan linen Laundry
untuk ruang
rawat inap dan
ruang pelayanan
Ketepatan 100% Kepala Instalasi
pengelolahan Laundry
linen infeksius
Output Ketersediaan 2,5 3 set x Kepala Instalasi
linen jumlah tempat Laundry
tidur
Ketersediaan 100% Kepala Instalasi
linen steril untuk Laundry
kamar operasi
20 Pemeliharaan sarana Input Adanya SK Direktur Kasubidjangmedum
Rumah Sakit Penanggungjawab
pemeliharaan
 sarana Rumah
Sakit
Ketersediaan Tersedia Kasubidjangmedum
bengkel kerja
Proses Waktu tanggap ≥80% Kasubidjangmedum
kerusakan alat
Ketepatan waktu 100% Kasubidjangmedum
pemeliharaan alat
Ketepatan waktu 100% Kasubidjangmedum
kalibrasi alat
Output Alat ukur dan alat 100% Kasubidjangmedum
laboratorium
yang dikalibrasi
tepat waktu
21 Pencegahan dan Input Tersedianya Anggota tim PPI Ketua tim PPI
Pengendalian Infeksi anggota tim PPI yang terlatih
yang terlatih ≥75%
Ketersediaan APD ≥60% Ketua tim PPI
di setiap instalasi/
departemen
Rencana Program Ada Ketua tim PPI
PPI
Proses Pelaksanaan 100% Ketua tim PPI
program PPI
sesuai rencana
Penggunaan APD 100% Ketua tim PPI
saat
melaksanakan
tugas
Output Pencatatan dan ≥75% Ketua tim PPI
Pelaporan infeksi
 nasokomial di
Rumah Sakit
21 Pelayanan keamanan Input Petugas 100% Kasubagjangmedum
keamanan
bersertifikat
System Ada Kasubagjangmedum
pengamanan
Proses Petugas Setiap jam Security
keamanan
melakukan
pengawasan
keliling Rumah
Sakit
Evaluasi terhadap Setiap 3 bulan Kasubagjangmedum
system
pengamanan
Output Tidak adanya 100% Kasubagjangmedum
barang milik
pasien, karyawan
yang hilang
Outcome Kepuasan pasien ≥90% Kasubagjangmedum