A. Standar Pelayanan Minimal Berdasarkan Jenis Pelayanan, Indikator, Standar Dan Target Kinerja Di Rsud Dayaku Raja Kota Bangun Tahun 2016/2020

A.
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BERDASARKAN JENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR DAN TARGET KINERJA DI RSUD DAYAKU
RAJA KOTA BANGUN TAHUN 2016/2020
JENIS INDIKATOR
NO STANDAR
PELAYANAN JENIS NO URAIAN
1 Kemampuan menangani life saving 100%
Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang memiliki STR dari
2 100%
KKI dan SIP serta bersertifikasi
Dokter : 100%
ATLS, 100%
ACLS, 100%
INPUT
GELS 100%
PPGD 100%
PELAYANAN Perawat : 100%
1 GAWAT BTLS, 100%
DARURAT BCLS (yang masih berlaku) 100%
3 ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 Tim
4 Jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam 24 Jam
≤ 5 menit dilayani
Proses 5 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat (respon time) setelah pasien
dating
6 Tidak adanya keharusan membayar uang muka 100%
Output 7 Kematian pasien di IGD (≤8 jam) ≤ 2 perseribu
Outcome 8 Kepuasan Pasien ≥ 70 %
PELAYANAN 1 Ketersediaan pelayanan 100%
2 Input
RAWAT JALAN 2 Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis (RS kelas C) 100%
08.00 s/d 13.00

Proses 3 Jam buka pelayanan dengan ketentuan Setiap hari kerja
Kecuali Jumat :
1
PANDUAN AKREDITASI
08.00 - 11.00
4 Waktu Tunggun Rawat Jalan ≤ 60 Menit
5 Penanganan Diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis 100%
6 Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS 100%
Tersedia dengan
7 Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV)
tenaga terlatih
8 Peresepan obat seuai formulasi 100%
Output
9 Pencatatan dan Pelaporan TB di RS ≥ 60%
Outcome 10 Kepuasan Pasien ≥ 90%
JENIS INDIKATOR
NO STANDAR
1 Ketersediaan Pelayanan 100%
2 Pemberian Pelayanan di Rawat Inap 100%
Input
3 Tempat tidur dengan Pengaman 100%
4 Kamar mandi dengan pengaman pegangan tangan 100%
5 Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100%
6 Jam Visit Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
7 Kejadian Infeksi Pasca Operasi ≤ 1,5%
PELAYANAN
3 8 Kejadian Infeksi nosokomial ≤ 9%
RAWAT INAP Proses
Tidak adanya kejadien pasien jatuh yang berakibat cacat atau
9 100%
kematian
Pasien rawat inap tubercolocis yang ditangani dengan strategi
10 100%
DOTS
11 Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥ 60%
12 Kejadian pulang sebelum dinyatakan sembuh ≤ 5%
output
13 Kematian pasien ≥ 48 Jam ≤ 0.24%
Outcome 14 Kepuasan pasien ≥ 90%
2
PANDUAN AKREDITASI
Sesuai ketentuan
kelas rumah sakit
1 Ketersediaan tim bedah
dan kebutuhan
(beban kerja)
Input
Sesuai dengan
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan operasi rumah sakit kelas
C
3 Kemampuan melakukan tindakan operatif 100%
4 Waktu tunggu elektif ≤ 2 hari
5 Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100%
6 Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100%
7 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi 100%
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
8 100%
pasien setelah operasi
PELAYANAN Komplikasi anestesi karena overdosis reaksi anastesi dan salah
4 9 ≤ 6%
BEDAH SENTRAL penempatan endotracheal tube
10 Asesmen pra bedah 100%
Proses 11 Penandaan lokasi operasi
12 tingkat kelengkapan pengisian surgical safety cheklist

ketidak sesuain (diskrepansi) diagnosis medis pre dan post
13
operasi
14 Asesmen pra sedasi dan pra anastesi
15 Status fisiologi selama anastesi
16 Proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi

3
PANDUAN AKREDITASI
17 Konversi tindakan dari local/regional ke genral
Pelaksaan program mutu dan keselamatan pasien dalam
18
anestesi dan anestesi sudah di integrasikan
Output 19 Kejadian kematian di meja operasi ≤ 1%
Outcome 20 Kepuasan pelanggan ≥ 80%
JENIS INDIKATOR
NO STANDAR
1 Pemberi pelayanan persalinan normal 100%
Tim PONEK
2 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Input terlatih
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi 100%
4 Kemampuan menangani BBLR (1500-2500 gr) 100%
5 Kemampuan menangani bayi lahir dengan asfiksia 100%
6 Pertolongan persalinan melalui seksio caesaria non rujukan ≤ 20%
PERSALINAN Pelayanan kontrasepsi mantap yang Dilakukan oleh tenaga
Proses 7 100%
5 DAN kompeten
PERINATOLOGI 8 Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih 100%
a. Perdarahan ≤
0%
Output 9 Kematian ibu karena persalinan
b. Pre-Kklampsia ≤
0%
c. Sepsis ≤ 0%
Outcome 10 Kepuasan pasien ≥ 80%
4
PANDUAN AKREDITASI
1 Pemberi pelayanan Sesuai dengan
standar ICU kelas
C
Input 2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU Sesuai dengan

standar ICU kelas
C
PELAYANAN
6
INTENSIF
3 Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator Sesuai dengan
standar ICU kelas
C
4 Kepatuhan terhadap hand hygiene 100%
Proses
5 Kejadian infeksi nosokomial ≤ 21%
Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
Output 6 ≤ 3%
sama ˂ 72 Jam
Dokter spesialis
radiologi dan
radiographer
1 Pemberi pelayanan radiologi
sesuai dengan
peryaratan kelas
Input rumah sakit
7 RADIOLOGI Sesuai dengan
2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi standar RS kelas
C
3 Waktu tunggu pelayanan foto thorax ≤ 3 jam
Proses 4 Kerusakan foto ≤ 2%
5 Tidak terjadinya kesalahan pemberian label 100%
5
PANDUAN AKREDITASI
Dokter spesialis
Output 6 Pelaksana ekspritisi hasil pemeriksaan radiologi
radiologi
JENIS INDIKATOR
NO STANDAR
Dokter Sp.PK dan
1 Pemberi pelayanan laboratorium patologi klinik
analis
Input
2 Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
3 Waktu tunggu pelayanan laboratorium patologi klinik ≤ 120 menit
4 Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100%
LABORATORIUM Tersedia tenaga,
Proses
8 PATOLOGI 5 Kemampuan memeriksa HIV-AIDS peralatan, dan
KLINIK reagen
6 Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia
7 Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium 100%
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
Output 8 100%
laboratorium
9 Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu eksternal 100%
Apoteker dan
1 Pemberi pelayanan farmasi
PELAYANAN Asisten Apoteker
9 Input
FARMASI
Sesuai kelas
2 Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Rumah sakit
6
PANDUAN AKREDITASI
3 Ketersediaan formularium Tersedia dan
update paling lama
3 tahun
4 Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
Proses
5 Waktu tunggu pelayanan oabat racikan ≤ 60 menit
Output 6 Tidak adanya kesalahan pemberian obat 100%
1 Pemberi pelayanan gizi S.Gz, D3 Gizi
Sesuai pola
2 Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi ketenagaan
Input
tersedia
10 GIZI
3 Ketepatan waktu pemberiaan makanan pada pasien ≥ 90%
4 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet 100%
Output 5 Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien ≤ 20%
JENIS INDIKATOR STANDAR

NO
Sesuai standar
1 Tenaga penyedia pelayanan bank darah rumah sakit
BDRS
Input
Sesuai standar
PELAYANAN 2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah rumah sakit
BDRS
11 TRANSFUSI
Proses 3 Kejadian reaksi transfuse ≤ 0,01%
DARAH
Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan transfusi dirumah
Output 4 100%
sakit
PELAYANAN 1 Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin Tersedia
12 PASIEN 2 Adanya kebijakan RS untuk pelayanan keluarga miskin Ada
KELUARGA 3 Waktu tunggu Verifikasi kepersetaan pasien keluarga miskin ≤ 15 menit
7
PANDUAN AKREDITASI
4 Semua pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
5 Semua pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
MISKIN
6 Kepuasan pelanggan ≥ 80%
Sesuai
Input 1 Pemberian pelayanan Rekam Medik
persyaratan
2 Waktu penyediaan dokumen Rekam medik rawat jalan ≤ 10 menit
Proses
3 Waktu penyediaan rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit
PELAYANAN
13 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
REKAM MEDIK 4 100%
pelayanan
Output
Kelengkapan Infomed Consent setelah mendapat informasi yang
5 100%
jelas
Surat keputusan
penetapan
penanggung jawab
1 Adanya penaggung jawab pengelola limbah rumah sakit
pengelolaan jawab
pengelolaan
limbah rumah sakit
Input
PENGELOLAAN
14
LIMBAH
Sesuai dengan
persaratan kelas
Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah rumah sakir dan
2
sakit : padat, cair persaratan
Permenkes No
1204 thn 2004
3 Pengelolaan limbah cair
Proses
4 Pengelolaan limbah padat
Outcome 5 Baku mutu limbah Cair:
8
PANDUAN AKREDITASI
a. BOD ˂ 30 mg/l ˂ 30%
b. COD ˂ 80 mg/l ˂ 80%
c. TSS ˂ mg/l ˂ 30%
d. PH 6-9 PH 6-9
Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan
1 ≥ 90%
dalam struktur organisasi
2 Adanya peraturan internal rumah sakit Ada
Input 3 Adanya peraturan karyawan rumah sakit Ada
4 Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan Ada
5 Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit Ada
6 Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada
7 Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi 100%
ADMINITRASI
15 8 Ketetapan waktu pengusulan kenaikan pangkat 100%
MANAJEMEN
9 Ketepetan waktu pengurusan gaji berkala 100%
Proses
10 Pelaksanaan rencana pengembangan SDM ≥ 90%
11 Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan 100%
12 Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam
13 Cost Recovery ≥ 60%
14 Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100%
Output
15 Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun ≥ 60%
16 Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu 100%
1 Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan jenazah 24 jam
supir ambulans
2 Penyedian pelayanan ambulans dan mobil jenazah
terlatih
PELAYANAN
AMBULANCE Input
16
DAN MOBIL Mobil ambulans
JENAZAH 3 Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan jenazah dan mobil jenazah
terpisah
Proses 4 Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/mobil jenazah di ≤ 30 menit

9
PANDUAN AKREDITASI
rumah sakit
Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada masyarakat yang di
5 ≤ 30 menit
butuhkan
Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang
Output 6 100%
menyebabkan kecacatan atau kematian
Outcome 7 Keputusan pelanggan ≥ 80%
1 Ketersediaan pelayanan pemulasaran jenazah 24 jam
sesuai kelas
2
Input Ketrsediaan fasilitas kamar jenazah rumah sakit
PERAWATAN 3 Ada SK Direktur
17 Kersediaan tenaga di Instalasin perawat jenazah
JENASAH
4 Waktu tanggap pelayanan pemulasarean jenazah ˂ 15 menit
Proses 5 Perawat jenazah sesuai standar universal precaution 100%
6 Tidak terjadi kesalahan indentifikasi jenazah 100%
Outcome 7 Keputusan pelanggan ≥ 80%
1 Adanya penagggung jawab IPSRS SK Direktur
PELAYANAN Input 2 Ketersediaan bengkel kerja Tersedai
PEMELIHARAAN 3 Waktu tanggap kerusakan ≤ 15 menit
18
SARANA DAN 4 Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai jadwal pemeliharaan 100%
RUMAH SAKIT Proses
5 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
Outcome 6 Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu 100%
1 Ketersediaan pelayanan laudry Tersedia
Input 2 Adanya penanggung jawaban pelayanan laudry Ada sk direktrur
3 ketersediaan fasilitas dan peralatan laudry Tersedia
PELAYANAN ketetapan waktu penyediaan linen untuk rawat inap ruan
19 4 100%
LOUNDRY Proses pelayanan
5 ketetapan pengelolaan linen infeksius 100%
2,5-3 set x jumlah
Outcome 6 ketersediaan linen
tempat tidur
10
PANDUAN AKREDITASI
7 kesediaan linen steril untuk kamar opersi 100%
JENIS INDIKATOR STANDAR

NO
Anggota tim PPI
1 adanya anggota tim PPI yang terlatih
yang terlatih 75%
Input
PENCEGAHAN 2 ketersediaan APD disetiap instalasi/departemen ≥ 60%
DAN 3 Rencana program PPI Ada
20
PENGENDALIAN 4 pelaksaan program PPI sesuai rencana 100%
INFEKSI Proses
5 Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
Output 6 75%
nosokimial /healthcare Associated Infection (HAI) dirumah sakit
1 Petugas keamanan bersertifakat pengamanan 100%
Input
2 Sistem pengamanan Ada
3 petugas keamanan melakukan kelilin RS Setiap jam
PELAYANAN Proses
21 4 Evaluasi terhadap melakukan keliling RS Setiap 3 bulan
KEAMANAN
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, karyawan yang
Output 5 100%
hilang
Outcome 6 Kepuasaan pasien ≥ 90%
11
PANDUAN AKREDITASI
Lampiran
Peraturan Bupati Kutai Kartanegara
Nomor :
Tanggal :
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Kemampuan menangani Life saving
Kemampuan menangani life saving di Instalasi

Judul
Rawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam

Tujuan
memberikan Pelayana Rawat Darurat.
Life Saving adalah Upaya penyelamatan jiwa

Definisi Operasional manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation,
Disability.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat

Numerator
pertolongan life saving di Rawat Darurat
Jumlah seluruh pasien yang datang ke Rawat

Denominator
Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving
Sumber data Instalasi Rawat Darurat
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Darurat
Pengumpul Data
2. Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan yang Memiliki STR dari KKI dan SIP
Serta Bersertifikat.
Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang

Judul Memiliki STR dari KKI dan SIP Serta
Bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tersedia Pelayanan Rawat Darurat oleh Tenaga

Tujuan
Kompeten dalam Bidang Kegawat Daruratan.
12
PANDUAN AKREDITASI
Tenaga Kompeten pada Rawat Darurat adalah
Definisi Operasional Tenaga yang sudah memiliki Sertifikat Pelatihan
ACLS/BTLS/ACLS/PPGD.
Jumlah Tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTLS/

Numerator
ACLS/ PPGD
Jumlah Tenaga yang memberikan Pelayanan

Denominator
Kegawat Daruratan
Sub.Bagian Kepegawaian
Sumber data
Instalasi Rawat Darurat
Standar 100 %
Penanggungjawab - Ka.Sub.Bidang Pendidikan dan Pengembangan

Pengumpul Data SDM
3. Ketersediaan Tim Penaggulangan Bencana.
Judul Ketersediaan tim Penanggulangan Bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas.
Kesiagaan Rumah Sakit untuk memberikan

Tujuan
Pelayanan Penanggulangan Bencana.
Tim Penanggulangan Bencana adalah tim yang

dibentuk di Rumah Sakit dengan tujuan untuk
Definisi Operasional
memberikan pertolongan klinis dalam
penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali
Periode analisis Tiga bulan sekali
Jumlah Tim Penanggulangan Bencana yang ada di

Numerator
Rumah Sakit
Denominator Tidak Ada
Standar Satu tim
Penanggungjawab
- Kepala Instalasi Rawat Darurat
Pengumpul Data
13
PANDUAN AKREDITASI
4. Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam.
Judul Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tersedianya Pelayanan Rawat Darurat 24 Jam di

Tujuan
setiap Rumah Sakit.
Jam Buka 24 Jam adalah Rawat Darurat selalu siap

memberikan pelayanan selama 24 Jam penuh.
Jumlah kumulatif Jam Buka Rawat Darurat dalam

Numerator
satu bulan.
Denominator Jumlah Hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Penanggungjawab
- Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpul Data
5.Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Instalasi Gawat Darurat ( Respon Time)

Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Rawat
Judul
Darurat (Respon Time)
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif

Tujuan
dan mampu menyelamatkan pasien Rawat Darurat
Kecepatan Pelayanan Dokter di Rawat Darurat

Definisi Operasional adalah Sejak Pasien itu datang sampai mendapat
Pelayanan Dokter.
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

Numerator kedatangan semua pasien yang di sampling secara
acak sampai dilayani Dokter.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal
14
PANDUAN AKREDITASI
n=50)
Sumber data Sample Pasien di Instalasi Rawat Darurat
Standar < 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggungjawab - Kepala Instalasi Rawat Darurat

Pengumpul Data - Tim/Panitia Mutu Rumah Sakit
6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka.
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang

Judul
muka.
Dimensi Mutu Keselamatan dan Akses
Terselenggaranya Pelayanan yang mudah diakses

Tujuan dan mampu segera memberikan pertolongan pada
pasien Rawat Darurat.
Uang Muka adalah uang yang diserahkan kepada

Definisi Operasional pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap
pertolongan medis yang akan diberikan.
Frekuensi Pengumpulan Dat Tiga bulan
Periode analisis Tiga bulan
Jumlah pasien rawat darurat yang tidak membayar

Numerator
uang muka.
Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat

Denominator
Darurat yang membutuhkan pelayanan life saving
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
7. Kematian Pasien di IGD (≤ 8 Jam)

Judul Kematian Pasien di IGD (≤ 8 Jam)
Dimensi Mutu Keselamatan dan Keselamatan
Terselenggaranya Pelayanan yang efektif dan

Tujuan
mampu menyelamatkan pasien Rawat Darurat.
Definisi Operasional Kematian < 8 Jam adalah Kematian yang terjadi
15
PANDUAN AKREDITASI
dalam periode Jam sejak pasien datang.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga Bulan
Jumlah Pasien yang meninggal dalam periode < 8

Numerator
Jam sejak pasien datang di Rawat Darurat
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Rawat

Denominator
Darurat
Sumber data Rekam Medik
Standar < 2 perseribu
Penanggungjawab
Pengumpul Data
8. Kepuasan Pasien Gawat Darurat.

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang

Tujuan
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Kepuasan adalah Pernyataan tentang persepsi

pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

Numerator
Rawat Darurat yang di survey.
Jumlah seluruh pasien Rawat Darurat yang di

Denominator
survey (minimal n=50)
Sumber data Survey Pasien di Instalasi Rawat Darurat
Standar >70 %
Penanggungjawab - Kepala Instalasi Rawat Darurat

Pengumpul Data - Tim/Panitia Mutu Rumah Sakit
II. PELAYANAN RAWAT JALAN

16
PANDUAN AKREDITASI
1. Ketersediaan Pelayanan
Judul Ketersediaan pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik

Tujuan
yang minimal harus ada di rumah sakit.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan rawat jalan

spesialistik yang dilaksanakan di rumah sakit.
Frekuensi Pengumpulan
Satu bulan
Data
Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang

Numerator
ada. (kualitatif)
Denominator Tidak ada
Sumber data Register rawat jalan
Minimal kesehatan anak; penyakit dalam; kebidanan;

Standar
dan bedah.
Penanggungjawab
- Kepala Instalasi Rawat Jalan.
Pengumpul Data
2. Dokter Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis ( RS Kelas C)

Dokter Pemberi Pelayanan di Klinik Spesialis
Judul
( RS Kelas C)
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya Pelayanan Klinik oleh Tenaga

Tujuan
Spesialis yang kompeten.
Klinik Spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan

di Rumah Sakit yang dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi Pengumpulan Data Satu bulan
Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh

Numerator
dokter spesialis dalam waktu satu bulan.
Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu

Denominator
bulan.
17
PANDUAN AKREDITASI
Sumber data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100 %
Penanggungjawab
- Kepala Instalasi Rawat Jalan
Pengumpul Data
3. Jam buka Pelayanan Rawat Jalan.
Judul Jam Buka pelayanan Rawat Jalan.
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya Pelayanan Rawat Jalan Spesialistik

Tujuan
pada hari kerja di setiap Rumah Sakit.
Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya

pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis, Jam
buka 08.00 s/d 12.00 wita setiap hari kerja kecuali
hari Jum’at jam buka 08.00 s/d 11.00 wita
Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang

Numerator
buka sesuai ketentuan dalam satu bulan.
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan

Denominator
spesialistik dalam satu bulan.
Sumber data Register Rawat Jalan.
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4. Waktu Tunggu di Rawat Jalan
Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya Pelayanan Rawat Jalan Spesialistik

Tujuan pada hari kerja si setiap rumah sakit yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien.
Waktu Tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai

Definisi Operasional pasien mendaftar sampai dilayani oleh Dokter
Spesialis.
18
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan

Numerator
yang di survey.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey.
Sumber data Survey pasien di rawat jalan.
Standar < 60 Menit
Penanggungjawab - Kepala Instalasi Rawat Jalan

Pengumpul Data - Tim / Panitia Mutu Rumah Sakit
5. Penegakan Diagnosis TB Melalui Pemeriksaan Mikroskopis
Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan

Judul
mikroskopis.
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan
Terlaksananya Diagnosis TB melalui pemeriksaan

Tujuan
mikroskopis TB
Penegakan Diagnosis TB melalui pemeriksaan

mikroskopis pada pasien rawat jalan.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan
Jumlah penegakan diagnosis TB melalui

Numerator
pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan.
Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3

Denominator
bulan.
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS

Judul Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani dengan
19
PANDUAN AKREDITASI
Strategi DOTS.
Dimensi Mutu Akses, Efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi

Tujuan
pasien tuberklosis denganstrategi DOTS
Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan 5

strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
Definisi Operasional mikroskopis tuberculosis, pengobatan
menggunakan panduan obat anti tuberculosis
nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 3 bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Jumlah pasien yang dirawat jalan tuberculosis yang

Numerator
ditangani dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis

Denominator
yang ditangani di rumah sakit dalam waktu 3 bulan.
Sumber data Register rawat inap dan Rekam Medik
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
7. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV)

Judul Ketersediaan pelayanan VCT (HIV)
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya Pelayanan VCT di rumah sakit untuk

Tujuan
pemeriksaan sukarela HIV/AIDS
Pelayanan Voluntary Councelling and testing

adalah pelayanan di rumah sakit kepada
masyarakat yang secara sukarela untuk melakukan
test dan konseling HIV/AIDS

20
PANDUAN AKREDITASI
Numerator Adanya pelayanan VCT
Denominator 1
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Jalan
Pengumpul Data
8. Peresepan Obat sesuai Formularium

Judul Peresepan obat sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada

Tujuan
pasien.
Formularium adlahy daftar obat- obatan yang

digunakan di rumah sakit.
Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang

Numerator
sesuai dengan formularium dalam satu bulan
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel

Denominator
1 bulan (minimal 50 sampel)
Sumber data Instalasi Farmasi
Standar 100%
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Rawat Jalan
Pengumpul Data
9. Pencatatan dan Pelaporan TB Rumah Sakit

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan
Judul
pelaporan TB di rumah sakit
Dimensi Mutu Efektifitas
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di

Tujuan
rumah sakit.
Definisi Operasional Pencatatan dan Pelaporan semua pasien TB yang

21
PANDUAN AKREDITASI
berobat rawat jalan di rumah sakit
Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat

Numerator
dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Standar > 60 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
10. Kepuasan Pasien Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Jalan
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang

Tujuan
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi

pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan.
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

Numerator
rawat jalan yang di survey.
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey.

Denominator
(minimal n=50)
Sumber data Survey pasien di rawat jalan
Standar > 90 %
Penanggungjawab - Kepala Instalasi Rawat Jalan

Pengumpul Data - Tim / Panitia Mutu Rumah Sakit
III. PELAYANAN RAWAT INAP

22
PANDUAN AKREDITASI
1. Ketersediaan pelayanan rawat inap
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat inap oleh

Tujuan tenaga spesialis yang kompeten di rumah sakit
sesuai dengan kelas rumah sakit.
Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis

pelayanan rawat inap oleh dokter spesialis yang
disediakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelas
rumah sakit.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap

Numerator
yang tersedia di rumah sakit.
Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang

Denominator
seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit.
Sumber data Register rawat inap
Standar 100%
Penanggungjawab
- Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpul Data
2. Pemberi Pelayanan Di Rawat Inap

Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga

Tujuan
yang kompeten
Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan

tenaga perawat yang kompeten(minimal D3)
Periode analisis 6 bulan
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi

Numerator pelayanan di ruang inap yang sesuai dengan
ketentuan.
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang

23
PANDUAN AKREDITASI
bertugas di rawat inap.
Sumber data Instalasi Rawat inap
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3. Tempat Tidur Dengan Pengaman

Judul Tempat Tidur Dengan Pengaman
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada

Definisi Operasional tempat tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat
tidur.
Jumlah tempat tidur di ruang tidur rawat inap yang

Numerator
mempunyai pengaman
Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap

Denominator
yang ada di rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4. Kamar Mandi dengan pengaman Pegangan Tangan

Kamar Mandi dengan Pengaman Pegangan
Judul
Tangan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh didalam kamar mandi
Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang

Definisi Operasional di kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak
jatuh didalam kamar mandi
24
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah kamar mandi diruang rawat inap

Numerator
mempunyai pengaman
Jumlah seluruh kamar mandi yang ada diruang

Denominator
rawat inap yang ada dirumah sakit.
Sumber data Instalasi Rawat inap
Standar 100 %
Penanggungjawab
- Kepala Instalasi Rawat inap
Pengumpul Data
5. Dokter Penanggung awab Pasien Rawat Inap

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
Tersedianya Pelayanan rawat inap yang

Tujuan terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang

Definisi Operasional mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap
sesuai kebutuhan pasien.
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai

Numerator
dokter sebagai penanggung jawab.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan.
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam Visite Dokter Spesialis
25
PANDUAN AKREDITASI
Dimensi Mutu Akses,kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap

Tujuan
ketepatan waktu pemberian pelayanan.
Visite dokter spesialis adlah kunjungan dokter

spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
Definisi Operasional waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung
jawabnya,yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis yang di survei.
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang

Denominator
disurvei
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan
Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan

Tujuan
pasca operasi yang bersih sesuai estándar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi

nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan
(color), pengerasan (tumor), dan keluarnya nanah
(pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam.
Periode analisis Tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca

Numerator
operasi dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu
26
PANDUAN AKREDITASI
bulan
Sumber data Rekam Medis
Standar < 1,5 %
Penanggungjawab - Ketua Komite Medik

Pengumpul Data - Komite Mutu/Panitia Mutu
8. Kejadian infeksi nosokomial

Judul Kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial

Tujuan
RS
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh

Definisi Operasional pasien yang diperoleh selama di RS yang meliputi
dekubitus, phlebitis, dan infeksi luka operasi
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi

Numerator
nosokomial dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5 %
Penanggungjawab Kepala instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia

Pengumpul Data mutu
9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang Berakibat cacat atau Kematian
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
Judul
berakibat kecacatan atau kematian
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman

Tujuan
bagi pasien
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh

selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur,
dikamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
27
PANDUAN AKREDITASI
kematian
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut

Numerator dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat
kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala instalasi rawat inap
Pengumpul Data
10. Pasien Rawat Inap Tuberculosis Yang Ditangani Dengan Strategi DOTS
Pasien Rawat Inap Tuberculosis Yang Ditangani
Judul
Dengan Strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses dan Efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi
Tujuan
pasien tuberculosis dengan strategi DOTS
Pelayanan rawat inap tuberculosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tuberculosis dengan 5
strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
penegakan diagnosis dan follow up pengobatan
pasien tuberculosis harus melalui pemeriksaan
mikroskopis tuberculosis,pengobatan harus
menggunakan panduan obat anti tuberculosis yang
sesuai dengan standar penanggulangan
tuberculosis nasional, dan semua pasien
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberculosis
nasional.
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang
Numerator
ditanda tangani dengan strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang
Denominator
ditangani di rumah sakit dalam waktu 3 bulan
28
PANDUAN AKREDITASI
Sumber data Register Rawat Inap
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
11. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS

Judul Pencatatan dan pelaporan TB di RS
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di

Tujuan
RS
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang

berobat rawat inap di RS
Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat

Numerator
dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS
Sumber data Rekam medic
Standar 60 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
12. Kejadian Pulang Sebelum dinyatakan Sembuh

Judul Kejadian pulang sebelum dinyatakan Sembuh
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas

Tujuan
pelayanan RS
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan

Definisi Operasional pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan
boleh pulang oleh dokter
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan

29
PANDUAN AKREDITASI
Sumber data Rekam medis
Standar ≤5%
Penanggungjawab
Ketua komite mutu / Tim Mutu
Pengumpul Data
13. Kematian pasien ≥ 48 jam

Judul Kematian pasien ≥ 48 jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di RS

Tujuan
yang aman dan efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang

Definisi Operasional : terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien
rawat inap masuk RS
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap dalam

Numerator
1 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan
≤ 0,24 % ≤ 2 ,4 (International)(NDR≤ 25/1000,

Standar Indonesia)
Penanggungjawab
Ketua komite mutu / Tim mutu
Pengumpul Data
14. Kepuasan Pasien Rawat inap

Judul Kepuasan Pasien Rawat Inap
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu

Tujuan
pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
30
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

Numerator
pasien yang disurvey (dalam proses)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar : ≤ 90 %
Penanggungjawab
Ketua komite mutu / Tim Mutu
Pengumpul Data
IV. BEDAH SENTRAL
31
PANDUAN AKREDITASI
1. Ketersediaan Tim Bedah
Judul Ketersediaan Tim Bedah
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Kesiapan RS dalam menyediakan pelayanan bedah

Tujuan
central
Tim Operator adalah tim yang siap untuk

melaksanakan pelayanan bedah sesuai kebutuhan
Definisi Operasional dan sesuai kelas RS baik cito maupun elektif yang
terdiri dari dokter spesialis, perawat dan petugas
instrument sesuai ketentuan yang berlaku.
Frekuensi Pengumpulan Data 3 bulan sekali
Periode analisis 3 bulan sekali
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar Sesuai Kelas RS type C
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul Data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi
Judul Ketersediaan Fasilitas dan peralatan Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Kesiapan fasilitas dan peralatan RS untuk

Tujuan
memberikan pelayananan bedah central
Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang

mesin dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan bedah sentral baik cito maupun elektif
sesuai dengan kelas RS type C
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan

Numerator
bedah sentral
Denominator Fasilitas dan peralatanyang seharusnya ada sesuai

32
PANDUAN AKREDITASI
kelas RS
Sumber data Inventaris Instalasi Bedah Sentral
Standar Sesuai dengan kelas RS
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3. Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Judul Kemampuan melakukan tindakan operatif
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Rumah Sakit mampu menyediakan pelayanan

Tujuan
operatif sesuai dengan kelas dan unggulan RS
Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan

mayor yang dilaksanakan di Instalasi bedah sentral
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Jenis tindakan operatif yang seharusnya dilakukan

Denominator
sesuai kelas RS type C
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian

Tujuan
pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang

waktu mulai dokter memutuskan untuk beroperasi
yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
33
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang

Numerator terencana dari seluruh pasien yang beroperasi
dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu

Denominator
bulan
Standar <2 hari
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi

Tujuan
bedah central terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana

pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya
Definisi Operasional yang semestinya dioperasi pada sisi kanan,
ternyata yang dilakukan pada sisi kiri atau
sebaliknya
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan

Numerator dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan
Sumber data Rekam medic, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6. Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang
34
PANDUAN AKREDITASI

Tujuan
bedah central terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian di

mna pasien di operasi pada orang yang salah.
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 bulan

Numerator dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu 1
bulan
Sumber data Rekam medic, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
7. Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada
Judul
Operasi
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan

Tujuan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi
dengan rencana yang telah ditetapkan
Keajadian salah tindakan pada operasi adalah

Definisi Operasional kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan sentinel event
Periode analisis 1 bulan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan

Numerator dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah
tindakan operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
35
PANDUAN AKREDITASI
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala instalasi bedah sentral / komite medis
Pengumpul Data
8. Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
Judul Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda
Asing Pada Tubuh Pasien Setelah Operasi
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter

bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian

dimana benda asing seperti kapas, gunting,
peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu
tindakan tertentu
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan

dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing didalam tubuh akibat
operasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi bedah sentral / komite medis

Pengumpul Data
9. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan Salah

Penempatan Endotracheal Tube
Komplikasi Anestesi Karena overdosis, Reaksi
Judul Anestesi dan Salah Penempatan Endotracheal
Tube
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan
36
PANDUAN AKREDITASI
monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak

diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi
antara lain karena overdosis, reaksi anestesi dan
salah penempatan endotracheal tube
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan dan sentinel event
Periode analisis 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi

Numerator
dalam 1 bulan
Standar ≤6%
Penanggungjawab
Kepala instalasi bedah sentral / komite medis
Pengumpul Data
10. Kejadian Kematian di Meja Operasi

Judul Kejadian kematian di Meja Operasi
Dimensi Mutu Keselamatan efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah central

Tujuan dan anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan
pasien.
Kematian di meja operasi adalah kematian yang

terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anastesi maupun tindakan pembedahan.
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi

Numerator
dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan

Denominator
pembedahan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam Medik, laporan keselamatan kerja
Standar < 1%
37
PANDUAN AKREDITASI
Penanggungjawab
Pengumpul Data
11. Kepuasaan Pelanggan Bedah Sentral

Judul Kepuasaan Pelanggan Bedah Sentral
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu

Tujuan
pelayanan instalasi bedah central
Kepuasaan pelanggan adalah pernyataanpuas oleh

Definisi Operasional pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah
sentral yang diberikan oleh dokter dan perawat.
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasaan dari

Numerator
pasien yang disurvei(dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50 )
Sumber data Survei
Standar > 90 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
V. Persalinan dan Perinatologi (kecuali RS khusus diluar RS Ibu dan Anak)
38
PANDUAN AKREDITASI
1. Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh

tenaga yang kompeten
Definisi Operasional Pemberi pelayanan persalinan normal adalah

dokter Sp.Og, dokter umum terlatih(asuhan
persalinan normal dan bidan)
Numerator Jumlah dokter dan bidan yang memenuhi kualifikasi

menolong persalinan
Denominator Jumlah seluruh dokter dan bidan yang memberikan

pertolongan persalinan normal
Sumber data Kepegawaian, SMF kebidanan
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Kebidanan

Pengumpul Data
2. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Penyulit
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga

Tujuan
yang kompeten
Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan

tenaga perawat yang kompeten (minimal D3)
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi

Numerator pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang bertugas

Denominator
dirawat inap
Sumber data Kepegawaian

39
PANDUAN AKREDITASI
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3. Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan Tindakan Operasi

Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan
Judul
Tindakan Operasi
Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan

Tujuan
operasi oleh tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan

Definisi Operasional operasi adalah dokter Sp.OG, dokter Sp.Anak,
dokter Sp.Anastesi
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter Sp.Anak,

Numerator dokter Sp.Anastesi yang memberikan pertolongan
persalinan dengan tindakan operasi
Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani

Denominator
persalinan dengan tindakan operasi
Standar 100 %
Penanggungjawab
Komite Mutu
Pengumpul Data
4. Kemampuan Menangani BBLR (1500-2500 gr)

Judul Kemampuan Menangani BBLR (1500-2500 gr)
Tergambarnya kemampuan RS dalam menangani

Tujuan
BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan

1500 gr – 2500 gr
40
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil

Numerator
ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang

Denominator
ditangani
Standar 100 %
Penanggungjawab
Komite medik / medik mutu
Pengumpul Data
5. Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir Dengan Asfiksia

Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir
Judul
Dengan Asfiksia
Tergambarnya kemampuan RS dalam menangani

Tujuan
BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan

1500 gr – 2500 gr
Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil

Numerator
ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang

Denominator
ditangani
Standar 100 %
Penanggungjawab
Komite medik / medik mutu
Pengumpul Data
6. Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Caesaria Non Rujukan
41
PANDUAN AKREDITASI
Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
Judul
Non Rujukan
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan persalinan di RS yang

Tujuan
sesuai dengan indikasi dan efisien
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui

Definisi Operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun
emergensi
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1

Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar : ≤ 20 %
Penanggungjawab
Komite mutu
Pengumpul Data
7. Pelayanan Kontrasepsi Mantap Dilakukan Oleh Tenaga Kompeten

Pelayanan Kontrasepsi Mantap Dilakukan Oleh
Judul
Tenaga Yang Berkompeten
Dimensi Mutu Kompetensi teknis,keselamatan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan

Tujuan
kontrasepsi mantap
Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan

tubektomi. Tenaga yang kompeten adlah dokter
spesialis kebidanan dan kandungan, dokter
spesialis bedah dan dokter umum yang terlatih.
Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi

Numerator mantapyang ditangani oleh tenaga yang kompeten
dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap

42
PANDUAN AKREDITASI
dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Ketua Komite mutu/tim mutu
Pengumpul Data
8. Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi Mantap

Pelayanan Konseling Pada Akseptor Kontrasepsi
Judul
Mantap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan

Tujuan
kontrasepsi mantap
Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi.

Definisi Operasional Konseling dilakukan minimal oleh tenaga bidan
terlatih
1 bulan
Data
Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap

Numerator yang mendapat konseling oleh tenaga bidan terlatih
dalam satu bulan
Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap

Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggungjawab
Ketua Komite mutu/tim mutu
Pengumpul Data
9. Kematian Ibu Karena Persalinan

Judul Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Mengetahui mutu pelayanan RS terhadap pelayanan
Tujuan
kasus persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, dan sepsis
43
PANDUAN AKREDITASI
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada
saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklamsia mulai terjadi pada
kehamilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan
eklamsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga
tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan
diastolic > 110 mmHg
 Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada
pemeriksaan kualitatif
 Oeden tungkai
Eklampsia adalah tanda ekslampsia yang disertai
dengan kejang dan atau penurunan kasadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditandatangi dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Tiap bulan
Data
Jumlah kematian pasien persalinan karena
Numerator pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
(masing-masing penyebab)
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
Denominator
pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber data Rekam Medis RS
Pendarahan ≤0 % pre-eklampsia ≤ 0% eklampsia ≤
Standar
0%
Penanggungjawab
Komite Medik
Pengumpul Data
10. Kepuasan Pasien Persalinan dan Perinologi

Judul Kepuasan Pasien Persalinan dan perinologi
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu

Tujuan
pelayanan persalinan

pelanggan terhadap pelayanan persalinan

44
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan dari

Numerator
pasien yang disurvei (dalam proses)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50 )
Sumber data Survei
Standar ≤ 80 %
Penanggungjawab
Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpul Data
VI. PELAYANAN INTENSIF

1. Pemberi Pelayanan Intensif
Judul Pemberi pelayanan intensif
45
PANDUAN AKREDITASI
Dimensi Mutu Keselamatan dan efktivitas
Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan

Tujuan
pelayanan intensif
Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Spesialis,

dokter umum dan perawat yang mempunyai
kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
persyaratan kelas rumah sakit
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber data Unit pelayanan intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggungjawab
Kepala Instalasi ICU
Pengumpul Data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU
Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk

Tujuan
memberikan pelayanan ICU
Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah

ruang,mesin,dan peralatanyang harus tersedia
untuk pelayanan intensif baik sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit.

Numerator
intensif
Denominator 1
Sumber data Inventaris ICU

46
PANDUAN AKREDITASI
Standar Sesuai dengan standar kelas ICU RS
Penanggungjawab
Kepala INstalasi ICU
Pengumpul Data
3. Ketersediaan Tempat Tidur dengan monitoring dan ventilator

Ketersediaan Tempat Tidur dengan monitoring
Judul
dan ventilator

Tujuan
memberikan pelayanan ICU
Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur

Definisi Operasional yang dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan
monitoring dan ventilator.
Jumlah tempat tidur ruang intensif adalah tempat

Numerator tidur yang dapat diubah posisi yang dilengkapi
dengan monitoring dan ventilator
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur
Standar Sesuai dengan standar kelas ICU RS
Penanggungjawab
Kepala Instalasi ICU
Pengumpul Data
4. Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene

Judul Kepatuhan Terhadap Hand Hygiene
Menajamin hygiene dalam melayani pasien diruang

Tujuan
intensif
Hand hygiene adalah produser cuci tangan sesuai

dengan ketentuan 6 langkah cuci tangan.
47
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi

Numerator
prosedur hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yanag diamati
Sumber data Survei
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5. Kejadian Infeksi Nosokomial Diruang ICU

Judul Kejadian infeksi Nosokomial Diruang ICU
Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial

Tujuan
di ruang ICU
Infeksi nosocomial adalah infeksi yang dialami oleh

pasien yang diperoleh selama dirawat dirumah sakit
yang meliputi decubitus,phlebitis,sepsis,dan infeksi
luka operasi
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi

Numerator
nosocomial
Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang

Denominator
sama.
Standar < 9%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6. Rata-rata Pasien Yang Kembali ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang

Sama < 72 jam
Judul Rata-rata Pasien Yang Kembali ke Perawatan
48
PANDUAN AKREDITASI
Intensif Dengan Kasus Yang Sama < 72 jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan parawatan intensif
Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang

Definisi Operasional rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
Jumlah pasien yang kembali keperawatan intensif

Numerator
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat diruang intensif

Denominator
dalam 1 bulan
Standar ≤ 3%
Penanggungjawab
Komite medik/mutu
Pengumpul Data
VII. RADIOLOGI
49
PANDUAN AKREDITASI
1. Pemberi Pelayanan Radiologi
Judul Pemberi Pelayanan Radiologi
Tersedianya pelayanan radiologi oleh tenaga yang

Tujuan
kompeten
Pemberi pelayanan Radiologi adalah dokter

Definisi Operasional spesialis radiologi dan radiographer sesuai dengan
persyratan kelas Rumah Sakit
Jenis tenaga yang memberikan pelayanan

Numerator
radiologi
Denominator 1
Sumber data Kepegawaian dan Instalasi Radiologi
Standar Dokter spesialis radiologi dan radiographer
Penanggungjawab
Kepala instalasi radiologi
Pengumpul Data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi
Judul Ketersediaan Fasilitas dan peralatan Radiografi
Kesiapaan fasilitas dan peralatan RS untuk

Tujuan
memberikan pelayanan radiografi
Fasilitas dan tata ruang operasi adalah ruang mesin
dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
radiografi baik cito maupun elektif sesuai dengan
kelas RS type C
Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan

Numerator
pelayanan
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Radiologi
50
PANDUAN AKREDITASI
Standar Sesuai dengan kelas RS type C
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax adalah
Definisi Operasional tenggang waktu mulai pasien difoto sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Jumlah komulatif waktu tunggu haisl pelayanan
Numerator
thorax foto dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan
Denominator
tersebut
Standar ≤ 3 jam
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4. Kerusakan Foto
Judul Kerusakan Foto
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
Tujuan
rontgen
Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang
tidak dapat dibaca.
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
Numerator
bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto roentgen dalam 1
Denominator
bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar <2%
Penanggungjawab Kepala instalasi radiologi
51
PANDUAN AKREDITASI
Pengumpul Data
5. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian
Judul
Label
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
Tujuan
pelabelan foto.
Kejadian kesalahan pemberian label meliputi
Definisi Operasional kesalahan identitas dan /atau kesalahan
penandaan kanan/kiri.
Jumlah pasien di instalasi radiologi yang
Numerator
difotodengan pelabelan benar
Denominator Jumlah pasien yang difoto dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Rontgen.

Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
Judul
Rontgen
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan
Tujuan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan
Pelaksana ekspektasi rontgen adalah dokter
spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan
untuk melakukan pembacaan foto roentgen hasil
pemeriksaan radiologi. Bukti pemcacaan dan
verifikasi adalah di cantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang
meminta.
52
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi
Numerator
oleh dokter spesialis radiologi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam
Denominator
satu bulan
Sumber data Registrasi di instalasi radiologi
Standar 100%
Penanggungjawab
Pengumpul Data
7. Kepuasan Pelanggan Radiologi

Judul Kepuasan Pelanggan Radiologi
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
Tujuan
pelayanan radiologi
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan
Numerator
puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
Penanggungjawab
Ketua komite / tim mutu
Pengumpul Data
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
53
PANDUAN AKREDITASI
Judul Pemberi pelayanan patologi klinik
Tersedianya pelayanan patologi klinik oleh tenaga

Tujuan
kompeten
Pemberi pelayanan patologi klinik adalah dokter

Definisi Operasional spesialis patologi klinik dan analis sesuai dan analis
sesuai dengan persyratan kelas rumah sakit.
Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan

Numerator
pelayanan patologi klinik.
Denominator 1
Sumber data Kepegawaian, intalasi laboratorium
Standar Dokter Sp.PK dan analis.
Penanggungjawab
Kepala instalasi laboratorium
Pengumpul Data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik

Ketersediaan fasilitas dan Peralatan
Judul Laboratorium Patologi Klinik

Tujuan
memberikan pelayanan laboratorium patologi klinik
Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalh ruang

mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan laboratorium patologi klinik baik cito
maupun elktif sesuai dengan kelas RS type C
Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan

Numerator
pelayanan laboratorium patologi klinik
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Laboratorium

54
PANDUAN AKREDITASI
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah

pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan
kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
Definisi Operasional laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan

Numerator
laboratorium pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang

Denominator
di survei dalam bulan tersebut
Sumber data Survei
Standar ≤ 120 Menit (manual)
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4. Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium

Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen
Judul
Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan

pengelolaan spesimen milikorang yang satu dengan
55
PANDUAN AKREDITASI
orang lain
Kejadian tertukar spesimen pemeriksaan

Definisi Operasional laboratorium adalah tertukarnya spesimen milik
orang yang satu dengan orang lain.
Jumlah seluruh specimen laboratorium yang

Numerator
diperiksa dikurangijumlah specimen yang tertukar
Jumlah seluruh specimen laboratorium yang

Denominator
diperiksa
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5. Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Judul Kemampuan memeriksa HIV-AIDS
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah

Tujuan
sakit dalam memeriksa HIV/AIDS
Pemeriksaan laboratorium HIV/AIDS adalah

Definisi Operasional pemeriksaan skrining HIV kepada pasien yang
diduga mengidap HIV/AIDS
Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan

Numerator
HIV/AIDS
Denominator 1
Standar Tersedia
Penanggungjawab
Komite medi/komit mutu
Pengumpul Data
56
PANDUAN AKREDITASI
6. Kemampuan Memeriksa Mikroskopis TB Paru
Judul Kemampuan memeriksa mikroskopis TB paru
Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah

Tujuan sakit dalam memeriksa mikroskopis tuberculosis
paru
Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah

pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adanya
mycobacterium tuberculosis pada sedian dahak
pasien.
Ketersedian tenaga peralatan dan reagenuntuk

Numerator
pemeriksaan tuberculosis
Denominator 1
Sumber data Rekam medik
Standar Dokter Sp.PK
Penanggungjawab
Komite Medik/komite mutu
Pengumpul Data
7. Pelaksanan Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan
Judul
Laboratorium
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan

Tujuan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter Sp

patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah
adanya tanda tangan pada lembar hasil
pemeriksaan dikirimkan pada dokter yang meminta
57
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh

Numerator
dokter Sp patologi klinik dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien pemeriksaan laboratorium

Denominator
dalam 1 bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
8. Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Judul
Pemeriksaan Laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah

penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Jumlah pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1

Numerator bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil
laboratorium salah orang dalam 1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di lab dalam bulan

Denominator
tersebut
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
9. Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal

58
PANDUAN AKREDITASI
Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu
Judul
Eksternal
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas, efisiensi
Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium

Tujuan
patologi klinik
Baku mutu eksternal adalahpemeriksaan mutu

Definisi Operasional pelayanan laboratorium patologi klinikoleh pihak
diluar rumah sakit yang kompeten
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator Jumlah seluruh parameter yang diperiksa
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
10. Kepuasan Pelanggan di Labolatorium Patologi Klinik

Kepuasan pelanggan di Labolatorium Patologi
Judul
Klinik

Tujuan
pelayanan lab

pelanggan terhadap pelayanan lab

Numerator
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
59
PANDUAN AKREDITASI
Penanggungjawab
Pengumpul Data
60
PANDUAN AKREDITASI
IX. FARMASI
1. Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi Pelayanan Farmasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efktifitas
Kesepian rumah sakit dalam menyediakan

Tujuan
pelayanan farmasi
Pemberi pelayanan Farmasi adalah Apoteker dan

Asisten Apoteker yang mempunyai kompetensi
sesuai yang dipersyaratkan dalam persyaratan
kelas Rumah Sakit.
Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada

Numerator
diinstalasi farmasi
Denominator 1
Sumber data Instalasi Farmasi
Standar Apoteker dan Asisten Apoteker
Penanggungjawab
Kepala instalasi farmasi
Pengumpul Data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan
Judul
farmasi

Tujuan
memberikan pelayanan farmasi
Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah

ruang,mesin,dan peralatan yang harus tersedia
untuk pelayanan farmasi sesuai dengan
persyaratan kelas Rumah Sakit.
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan
61
PANDUAN AKREDITASI
farmasi.
Denominator 1
Sumber data Inventaris Instalasi Farmasi
Standar Sesuai kelas Rumah Sakit
Penanggungjawab
Pengumpul Data
3. Ketersedian Formularium
Judul Ketersediaan Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada

Tujuan
pasien.
Formularium obat adalah daftar obat yang

digunakan di rumah sakit
Numerator Dokumen Formularium
Denominator 1
Sumber data Survei
Standar Tersedia dan update paling lama 3 tahun
Penanggungjawab
Pengumpul Data
4. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang

Definisi Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
62
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi

Numerator
pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar ≤ 30 Menit
Penanggungjawab
Pengumpul Data
5. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah

Definisi Operasional tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat

Numerator
racikan pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian
Judul
Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam

Tujuan
pemberian obat
63
PANDUAN AKREDITASI
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. salah dalam pemberian obat
Definisi Operasional 2. salah dalam memberikan dosis
3. salah orang
4. salah jumlah
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang

Numerator disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan pemberian obat
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang

Denominator
disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpul Data
7. Kepuasan Pelanggan Pelayanan Farmasi

Judul Kepuasan Pelanggan Pelayanan Farmasi

Tujuan
pelayanan farmasi

pelanggan terhadap pelayanan farmasi

Numerator
pasien yang disurvei (dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar ≥80 %
Penanggungjawab Kepala instalasi farmasi
64
PANDUAN AKREDITASI
Pengumpul Data
65
PANDUAN AKREDITASI
X. GIZI
1. Pemberi Pelayanana Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi

Tujuan
pelayanan gizi.
Pemberi layanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang

Definisi Operasional mempunyai kompetensi sesuai dengan
dipersyaratan kelas rumah sakit.
Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di

Numerator
instalasi gizi.
Denominator 1
Sumber data Instalasi Gizi
Standar S.Gz, D3 Gizi
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Gizi
Pengumpul Data
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi

Judul
Gizi
Dimensi Mutu Keselamtan dan efktifitas

Tujuan
memberikan pelayanan gizi
Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah ruang

Definisi Operasional mesin, dan peralatan yang harus sesuai dengan
persyaratan kelas RS type C

Numerator
gizi
Denominator 1
66
PANDUAN AKREDITASI
Sumber data Inventaris Instalasi Gizi
Penanggungjawab
Kepala Instalasi Gizi
Pengumpul Data
3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada
Judul
Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas, Akses, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien adalah ketepatan penyediaan makanan
pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan.
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang

Numerator
mendapatkan makanan tepat waktudalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥ 90 %
Penanggungjawab
Kepala instalasi Gizi/Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpul Data
4. Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet

Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet
Dimensi Mutu Keamanan, efisiensi
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan
Tujuan
instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah
kesalahan dalam memberikan jenis diet
67
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah pemberian makanan yang disurvei
Numerator dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah
diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi Gizi/Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpul Data
5. Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh Pasien

Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh
Judul
Pasien
Dimensi Mutu Efektifitas dan Efisiensi
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan

Tujuan
instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa

Definisi Operasional yang tidak dimakan oleh pasien (sesuai dengan
pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Jumlah komulatif porsi sisa makanan dari pasien

Numerator
yang disurvei
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan.
Sumber data Survei
Standar ≥ 20 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
6. Kepuasaan Pelanggan Gizi

Judul Kepuasaan Pelanggan Gizi

Tujuan
pelayanan farmasi
Definisi Operasional Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas
68
PANDUAN AKREDITASI
oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi

Numerator
Denominator : Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data : Survei
Standar : ≥ 80 %
Penanggungjawab
Pengumpul Data
69
PANDUAN AKREDITASI
XI. TRANSFUSI DARAH
1. Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
Judul Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah

Tujuan
pelayanan bank darah
Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang

mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan
dalam persyaratan kelas Rumah Sakit untuk
pelayanan bank darah.
Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank

Numerator
darah rumah sakit.
Denominator 1
Sumber data Bank Darah Rumah Sakit
Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah

Standar
Rumah Sakit
Penanggungjawab Kepala Instalasi laboratorium/ penanggung jawab

Pengumpul Data bank darah
2. Ketersediaan Fasilitas dan peralatan Bank Darah

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank darah
Kesiapan Fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk

Tujuan
memberikan pelayanan bank darah.
Fasilitas dan peralatanbank darah adalah ruang,

mesin dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan bank darah sesuai dengan persyaratan
dalam pedoman BDRS
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank Darah
70
PANDUAN AKREDITASI
Denominator 1
Sumber data : Inventaris Bank Darah
Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah

Standar :
Rumah Sakit
Penanggungjawab Kepala instalasi Laboratorium/penanggung jawab

Pengumpul Data Bank Darah
3. Kejadiaan Reaksi Transfusi

Judul Kejadiaan Reaksi Transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan

(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
Definisi Operasional :
hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai , atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
1 bulan
Data:
Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi

Denominator :
dalam 1 bulan
Sumber data : Rekam medik
Standar : ≤ 0,01 %
Penanggungjawab Penanggung Jawab BDRS
4. Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap
Judul
Pelayanan Transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank darah RS dalam
71
PANDUAN AKREDITASI
menyediakan kebutuhan darah
Definisi Operasional Cukup jelas
Frekuensi Pengumpulan Dat 1 bulan
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat

Numerator
dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab
Penanggung Jawab BDRS
Pengumpul Data
5. Kepuasaan Pelanggan Pelayanan Tranfusi Darah

Judul Kepuasaan Pelanggan Pelayana Tranfusi Darah

Tujuan
pelayanan BDRS
Kepuasaan pelanggan adalah pernyataan puas

oleh pelanggan terhadap pelayanan BDRS

Numerator
pasien yang disurvei
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar > 80 %
Penanggungjawab
Penanggung Jawab BDRS
Pengumpul Data
72
PANDUAN AKREDITASI
XII. PELAYANAN PASIEN KELUARGA MISKIN
1. Ketersediaan Pelayanan Untuk Keluarga Miskin
Judul Ketersediaan Pelayanan Untuk Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses
Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga

Tujuan miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di
rumah sakit
Pasien keluarga miskin adalah pasien yang

mempunyai kartu jaminan kesehatan
Definisi Operasional masyarakat(jamkesmas) atau kartu jaminan
kesehatan daerah, atau membawa surat
keterangan tidak mampu yang sah.
Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien

Numerator
keluarga miskin
Denominator 1
Sumber data Jamkesmas/Jamkesda
Standar Tersedia
Penanggungjawab Direktur RS
2. Kebijakan RS Untuk Pelayanan Keluarga Miskin

Judul Kebijakan RS Untuk Pelayanan Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses
Memberikan jaminan askes pasien dari keluarga

Tujuan miskin untuk memperoleh pelayanan rujukan di
rumah sakit.
Pasien keluarga miskin adlah pasien yang

mempunyai kartu jaminan kesehatan
Definisi Operasional masyarakat(jamkesmas) atau kartu jaminan
kesehatan daerah, atau membawa surat
keterangan tidak mampu yang sah.

73
PANDUAN AKREDITASI
Surat Keputusan Direktur RS tentang kebijakan
Numerator
Pelayanan Keluarga Miskin
Denominator 1
Sumber data Arsip SK
Standar Ada
3. Waktu Tunggu Verifikasi Kepersertaan Pasien Keluarga Miskin

Judul Waktu Tunggu Verifikasi Kepersertaan Pasien
Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan

pasien dari keluarga miskin
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai

pasien mendaftar s
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi

kepersertaan pasien dari keluarga miskin yang
disurvei.
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang

disurvei
Sumber data Survei waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Standar ≤15 menit
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Jalan/komite mutu
4. Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan Pada Keluarga Miskin

Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan
Judul
Pada Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses dan efisiensi
Tujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang
74
PANDUAN AKREDITASI
ditagihkan kepada pasien dari keluarga miskin
Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan

kepada pasien keluarga miskin
Jumlah pasien keluarga miskin yang tidak

Numerator dikenakan biaya tambahan dikurangi jumlah pasien
keluarga miskin yang dikenakan biaya tambahan
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin
Sumber data Survei waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
5. Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani

Judul Pasien Keluarga Miskin Yang Dilayani
Dimensi Mutu Akses
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap

Tujuan
masyarakat miskin
Pasien keluarga miskin (GAKIN) adalah pasien

Definisi Operasional pemegang kartu jamkesmas atau jamkesda yang
bekerjasama dengan RS
Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah

Numerator
sakit dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien keluarga miskin yang datang

Denominator
ke rumah sakit dalam satu bulan
Sumber data Register pasien
Standar 100 %
Penanggungjawab Direktur Rumah Sakit
75
PANDUAN AKREDITASI
6. Kepuasaan Pelanggan Pelayanan Pasien Keluarga Miskin
Kepuasaan pelanggan Pelayanan Pasien
Judul
Keluarga miskin

Tujuan
pelayanan GAKIN

oleh pelangggan terhadap pelayanan GAKIN

Numerator
pasien yang disurvei
Sumber data Survei
Standar ≥80%
Penanggungjawab Panitia mutu
76
PANDUAN AKREDITASI
XIII. REKAM MEDIK
1. Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam

pelayanan Rekam Medik
Definisi Operasional Pemberi pelayanan Rekam Medik adlah tenaga

yang mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas RS untuk
pelayanan Rekam Medik.
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi

Rekam Medik RS
Denominator 1
Sumber data Instalasi Rekam Medik RS
Standar Sesuai Persyaratan RS
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medik RS
2. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik
Judul
Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran

Tujuan
rawat jalan
Dokumentasi rekam medik rawat jalan adalah

dokumen rekam medik pasien baru atau pasien
Definisi Operasional : lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan rekam medis disediakan /
ditemukan oleh petugas.
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam medis
77
PANDUAN AKREDITASI
sampel rawat jalan yang diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang

Denominator
diamati ( N tidak kurang dari 100 )
Hasil survey pengamatan diruang pendaftaran

Sumber data rawat jalan untuk pasien baru / diruang medis untuk
pasien lama
Penanggungjawab Kepala Instalasi rekam medis
3. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap

Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis
Judul
Pelayanan Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran

Tujuan
rawat inap
Dokumentasi rekam medik rawat inap adalah

dokumen rekam medik pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
Definisi Operasional penyediaan dokumen rekam medis pelayanan
rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskanuntuk rawat inap oleh dokter sampai
rekam medis rawat inap tersedia dibangsal pasien.
Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam medis

Numerator
rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medik yang diamati.
Sumber data Hasil survey
Penanggungjawab Kepala Instalasi rekam medic
78
PANDUAN AKREDITASI
4. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam
Judul
Setelah Selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggungjawab dokter dalam

Tujuan
kelengkapan informasi rekam medik
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik

yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
Definisi Operasional setelah rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan
resume.
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan

Numerator
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan

Penanggungjawab
medic
5. Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

Kelengkapan Informed Concent Setelah
Judul
Mendapatkan Informasi Yang Jelas
Tergambarynya tanggung jawab dokter untuk

memberikan informasi kepada pasien dan
Tujuan
mendapatkan persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang akan dilakukan
Informed Concent adalah pertsetujuan yang

diberikan pasien / keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
79
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
Numerator
memberikan persetujuan tindakanmedik dalam 1
bulan.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang

Denominator
disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi rekam medic
6. Kepuasan Pelanggan Pelayanan Rekam Medik

Judul Kepuasaan Pelanggan Rekam Medik

Tujuan
pelayanan Rekam Medik

Definisi Operasional oleh pelangggan terhadap pelayanan Rekam
Medik

Numerator
pasien yang disurvei (dalam persen)
Sumber data Survei
Standar ≥80%
XIV. Pengolahan Limbah

80
PANDUAN AKREDITASI
1.Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Adanya Penanggung Jawab Pengelolaan
Judul
Limbah Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektifitas
Terkelolanya limbah RS sesuai peraturan

Tujuan
perundangan
Penanggung Jawab pengelolaan limbah RS adalah

seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit sebagai penanggung jawab
pengelolaan limbah RS.
Surat Keputusan Penetapan Penanggung Jawab

Numerator
Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Denominator 1
Sumber data Instalasi /Unit Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Sesuai dengan ketentuan kelas RS dan Permenkes

Standar
no. 1204 tahun 2004
Kepala Instalasi / Unit pengelolaan Limbah Rumah

Penanggungjawab
Sakit
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit : Padat,

Cair
Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan
Judul :
Pengelolaan Limbah Rumah Sakit : Padat, Cair
Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan :
pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Fasilitas dan peralatan pengelolaan Limbah Rumah

Sakit adlah ruang, mesin, perlengkapan, dan
Definisi Operasional : peralatan yang harus tersedia untuk pengelolaan
limbah rumah sakit sesuai dengan persyratan kelas
RSdan persyaratan Permenkes no 1204 thn 2004.
81
PANDUAN AKREDITASI
3 bulan
Data:
Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan

Numerator :
pengelolaan limbah Rumah Sakit
Denominator : 1
Inventaris instalasi/ Unit Pengelolaan Limbah

Sumber data :
Rumah Sakit
Sesuai dengan persyaratan kelas RS dan

Standar :
persyaratan Permenkes no 1204 thn 2004.
Penanggungjawab Kepala Instalasi/ Unit Pengelolaan Limbah RS
3. Pengelolaan Limbah Cair

Judul Pengelolaan Limbah Cair
Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari

Tujuan
lingkungan
Limbah Cair adalah limbah cair yang dihasilkan

dalam kegiatan pelayanan RS baik pelayanan klinis
maupun penunjang maupun yang dihasilkan dari
pengunjung RS
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap minggu sekali
Proses pengelolaan limbah cair sesuai dengan

Numerator
peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali

Standar
Penanggungjawab Kepala Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah RS
4. Pengelolaan Limbah Padat
82
PANDUAN AKREDITASI
Judul Pengelolaan Limbah Padat
Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari

Tujuan
lingkungan
Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan

pelayanan RS baik pelayanan klinis maupun
penunjang maupun yang dihasilkan dari
pengunjung RS
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap minggu sekali
Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan

Numerator
peraturan perundangan
Denominator 1
Sumber data Observasi tiap seminggu sekali

Standar
Penanggungjawab Kepala Instalasi/Unit Pengelolaan Limbah RS
5. Buku Mutu Limbah Cair

Judul : Buku Mutu Limbah Cair
Dimensi Mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya kepedulian RS terhadap keamanan

limbah cair RS
Definisi Operasional : Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair
yang dianggap aman bagi kesehatan, yang
merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur
dengan indikator :
BOD (Biologi Oxygen demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxigen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30 mg/liter
PH : 6 – 9
Frekuensi Pengumpulan 3 bulan

Data:
83
PANDUAN AKREDITASI
Numerator : Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair RS

yang sesuai dengan baku mutu
Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber data : Hasil pemeriksaan
Standar : 100 %
Penanggungjawab Kepala IPSRS
84
PANDUAN AKREDITASI
XV. Administrasi Manajemen
1. Kelengkapan Pengisian Jabatan Sesuai Dengan Persyaratan Jabatan Dalam
Struktur Organisasi
Judul Kelengkapan Pengisian Jabatan
Tujuan Kelancaran Adminitrasi dan Manajemen RS
Jabatan adalah Jabatan struktural dan fungsional

sebagaimana tersurat dalam struktur organisasi RS
Jabatan struktural dan fungsional yang ada dalam

Numerator
struktural
Jumlah posisi jabatan structural dan fungsional

Denominator
yang ada dalam struktur
Standar ≥90 %
2. Adanya Peraturan Internal Rumah Sakit

Judul Adanya Peraturan Internal Rumah Sakit
Kelancaran Adminitrasi dan Manajemen RS ,

Tujuan adanya kejelasan hubungan kerja pemilik, direksi,
dan praktisi medis.
Peraturan Internal RS adalah peraturan yang

Definisi Operasional disusun oleh pemilik yang mengatur tata hubungan
kerja pemilik, direksi dan praktisi medis di RS.
Numerator Peraturan Internal RS
Denominator 1
Sumber data Sekretariat
Standar Ada ditetapkan oleh pemilik

85
PANDUAN AKREDITASI
3. Adanya Peraturan karyawan Rumah Sakit

Judul Adanya Peraturan Karyawan Rumah Sakit
Tujuan Kelancaran Administrasi dan Manajemen SDM RS

dan keseimbangan kesejahteraan karyawan dan
kinerja pelayanan
Definisi Operasional Peraturan Karyawanan RS adalah seperangkat

peraturan yang ditetapkan oleh RS berlaku dan
mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan
sebagai peraturan kerja agar ada kepastian tugas,
kewajiban ,dan hak-hak karyawan RS, sehingga
tercipta dan terpilihara keserasian hubungan kerja
untuk menjamin keseimbangan antara
kesejahteraan dan kinerja pelayanan.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 tahun
Periode analisis 1 tahun
Numerator Peraturan Karyawan RS
Denominator 1
Standar Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit
4. Adanya Daftar Urutan Kepangkatan Karyawan

Judul Daftar Urutan Kepangkatan Karyawan
Tujuan Kelancaran Adminitrasi kepegawaian RS
Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan

objektif untuk melaksanakan pembinaan karir
karyawan berdasarkan sistema karir dan prestasi
kerja.
86
PANDUAN AKREDITASI
Numerator Daftar urutan Kepangkatan
Denominator 1
Standar Ada dan di- update tiap 6 bluan
5. Adanya Perencanaan Strategi Bisnis Ruamh Sakit

Judul Adanya Perencanaan Strategi Rumah Sakit
Tujuan Tercapainya tujuan strategis RS dalam mengemban

visi dan misi
Definisi Operasional Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka

panjang RS untuk menentukan strategi serta
mengambil keputusan untuk mealokasikan sumber
daya untuk mencapai tujuan strategi.
Numerator Perencanaan Strategi
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana strategi
6. Adanya Perencanaan Pengembangan SDM

Judul Adanya perencanaan pengembangan SDM
Tersedianya SDM yang kompten dan

Tujuan
pengembangan karir karyawan.
Definisi Operasional Perencananan Pengembangan SDM adalah
87
PANDUAN AKREDITASI
perencanaan kebutuhan, dan perencanaan
penegmbangan kompetensi dan karir SDM
Numerator Perencanaan Pengembangan SDM
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana pengembangan SDM
7. Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Direksi

Judul Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan
Direksi
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya

perbaikan pelayanan di RS
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat

direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan dan keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing.
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang

ditindaklanjuti dalam 1 bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti

dalam 1 bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100 %
8. Ketepatan Waktu Pengusulan kenaikan Pangkat

88
PANDUAN AKREDITASI
Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
Tergambarnya kepedulian RS terhadap tingkat

Tujuan
kesejahteraan pegawai
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan 2

periode dalam 1 tahun yaitu bulan april dan oktober
Frekuensi Pengumpulan Data Satu tahun
Periode analisis Satu tahun
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai

Numerator
periode kenaikan pangkat dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya

Denominator
diusulkan kenaikan pangkat dalam 1 tahun
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala Bag.Tata Usaha
9. Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala

Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan
Tergambarnya kepedulian RS terhadap

Tujuan
kesejahteraan pergawai
Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara

Definisi Operasional periodik sesuai peraturan kepegawaian yang
berlaku (UU No.8/1974, UU No.43/1999)
Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan

Numerator
gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya

Denominator memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu
tahun
Sumber data Sub Bag.Kepegawaian
89
PANDUAN AKREDITASI
Standar 100 %
10. Pelaksana Rencana Pengembangan SDM

Judul Pelaksana Rencana Pengembangan SDM
Meningkatnya kompetensi teknis dan tercapainya

Tujuan
pengembangan karir SDM
Perencanaan Pengembangan SDM adalah

Definisi Operasional perencanaan kebutuhan dan perencanaan
pengembangan kompetensi dan karir SDM
Pelaksanan program pengembangan SDM dalam

Numerator
periode waktu tertentu
Rencana program pengembangan SDM dalam

Denominator
periode waktu tertentu
Sumber data Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Pendidikan dan Pelatihan
11. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan
Judul
Keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RS
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan

arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
90
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan
Numerator sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam
3 bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan dalam

Denominator
tiga bulan
Sumber data Sub Bag Keuangan
Standar ≥ 90%
Penanggungjawab Kepala Bag Keuangan
12. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang
Tagihan Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi

pembayaran pasien rawat inap
Definisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua

tagihan pelayanan yang telah diberikan
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai
dengan informasi tagihan diterima oleh pasien
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi

tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam

satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggungjawab Bagian Keuangan
13. Cost Recovery

91
PANDUAN AKREDITASI
Judul Cost Recovery
Dimensi Mutu Efisiensi,efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS
Cost Recovery adalah jumlah pendapatan

fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
jumlah pembelanjaan operasional dalam periode
waktu tertentu.
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pembelajaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥ 60 %
Penanggungjawab Bagian keuangan
14. Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi
Tergambarnya kepedulian administrasi RS dalam

Tujuan
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban

RS untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan /
kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam
mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan
melalui pertanggungjawab secara periodik. Laporan
akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan
Definisi Operasional kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator
yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal),
indikator-indikator pada rencana strategik bisnis
RS, dan indiktor-indikator kinerja yang lain yang
dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja dilakukan minimal 3
bulan sekali.

92
PANDUAN AKREDITASI
Laopran akuntabilitas kinerja yang lengkap dan

Numerator
dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya

Denominator
disusun dalam 1 tahun
Sumber data Bagian tata usaha
Standar 100 %
Penanggungjawab Direktur
15. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun

Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20
Judul
Jam Pertahun
Tergambarnya kepedulian RS terhadap sumber
Tujuan
daya manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang dilakukan baik di RS
Definisi Operasional ataupun diluar RS yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam
per tahun
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal
Numerator
20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan RS
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar ≥ 60 %
16. Ketepatan Waktu Pemberian Insentif Sesuai Kesepakatan Waktu

Ketepatan Waktu Pemberian Insentif Sesuai
Judul
Kesepakatan Waktu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
93
PANDUAN AKREDITASI
kesejahteraan karyawan
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada

karyawan sesuai dengan prestasi kerja. Ketepatan
waktu adalah ketepatan terhadap waktu yang
disepakati/peraturan rumah sakit
Frekuensi Pengumpulan Data Tiapbulan
Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam

Numerator
periode tiga bulan
Denominator 3
Standar 100 %
Penanggungjawab Bagian Keuangan
XVI. Ambulance / Kereta Jenazah
94
PANDUAN AKREDITASI
1. Ketersedian Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan Mobil
Judul
Jenasah
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil

Tujuan
jenasah 24 jam di RS
Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk

jenasah
Numerator Ketersediaan ambulans dan mobil jenasah
Denominator 1
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 jam
Penanggungjawab
IGD/Instalasi pemulasaran jenasah
pengumpul data
2. Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil jenazah

Peneyedia pelayanan Ambulans dan Mobil
Judul
Jenazah

Tujuan
jenazah oleh tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan ambulans dan mobil jenazah

adlah supir ambulans/mobil jenazah yang terlatih
Tenaga yang memberikan pelayanan ambulans dan

Numerator
mobil jenazah
Denominator 1
Standar Supir ambulans terlatih
95
PANDUAN AKREDITASI
Penanggungjawab Kepala bidang Umum
3. Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah

Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil
Judul
Jenazah
Dimensi Mutu Akses

Tujuan
jenazah untuk pasien yang membutuhkan
Mobil ambulans adalah mobil pengangkut untuk

Definisi Operasional orang sakit. Mobil jenasah adalah mobil pengangkut
untuk jenazah
Numerator Ketersediaan mobil jenazah dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber data Bidang Umum
Standar Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah.
Penanggungjawab Kepala IGD
4. Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/ Mobil Jenazah di Rumah Sakit

Kecepatan Memberikan Pelayanan ambulans/
Judul
mobil Jenazah di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan RS dalam

Tujuan menyediakan kebutuhan pasien akan ambulans/
mobil jenazah.
Kecepatan pemberian pelayanan ambulans / kereta

jenasah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
permintaan ambulans / mobil jenazah diajukan oleh
pasien/ keluarga pasien di RS sampai tersedianya
ambulans/mobil jenazah, minmal tidak lebih dari 30
menit
96
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian

Numerator
pelayanan ambulans/ mobil jenasah dalam 1bulan
Jumalah seluruh permintaan ambulans / mobil

Denominator
jenasah
Sumber data Catatan penggunaan ambulans/ mobil jenasah
Standar ≤30 menit
Penanggungjawab Penanggung jawab ambulance/ kereta jenazah
5. Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah

Sakit
Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan
Judul
Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan RS dalam

Tujuan menyediakan kebutuhan masyrakat akan
ambulans/mobil jenazah
Waktu tanggap pelayanan ambulans/ mobil jenazah

kepada masyrakat adalah waktu yang dibutuhkan
mulai permintaan ambulans/mobil jenazah di ajukan
oleh masyrakat sampai ambulans/mobil jenazah
Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan

Numerator
ambulans/mobil jenasah dalam 1 bulan
Jumlah seluruh permintaan Ambulans/ Kereta

Denominator
Jenasah dalam 1 bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulans / mobil jenasah
Standar ≤30 menit
Penanggungjawab Penanggungjawab ambulance
6. Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulan/Mobil Jenazah Yang Menyebabkan

Kecacatan atau Kematian.
97
PANDUAN AKREDITASI
Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulan/Mobil
Judul Jenazah yang Menyebabkan Kecacatan atau
Kematian
Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta jenazah

Tujuan
yang aman
Kecelakaan ambulans/mobil jenazah adalah

kecelakaan akibat penggunaan ambulans/mobil
Definisi Operasional jenazah di jalan raya yang berakibat kecacatan
dan/atau kematian bagi penumpang dan/atau
masyarakat
Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi

jumlah kejadian kecelakaan pelayanan ambulans
Numerator
yang berakibat kematian/kecacatan dalam satu
bulan
Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu

Denominator
bulan
Sumber data Bidang umum
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala bidang umum
7. Kepuasaan Pelanggan Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah

Kepuasaan pelanggan Pelayanan Ambulans dan
Judul
Mobil Jenazah

Tujuan
pelayanan ambulans/mobil jenazah

Definisi Operasional oleh pelanggan terhadap pelayanan ambulans/
mobil jenasah

98
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah kumulatif hasil penelitian kepuasaan dari
Numerator
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei(n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar ≥80%
XVII. Perawatan Jenazah

99
PANDUAN AKREDITASI
1. Ketersediaan Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Pemulasaran Jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan perawatan jenasah 24 jam

Tujuan
di RS
Perawatan jenazah adalah perawatan terhadap

Definisi Operasional jenazah sesuai dengan adat dan agama sesuai
permintaan keluarga
Numerator Tersedianya perawatan jenasah 24 jam
Denominator 1
Sumber data Laporan bulanan
Standar Tersedianya 24 jam
Penanggungjawab Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenasah

Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar
Judul
Jenasah
Dimensi Mutu Akses, Efektivitas
Kesiapan Fasilitas dan peralatan RS untuk

Tujuan
memberikan pelayanan kamar jenazah
Fasilitas dan peralatan kamar jenasah adalah ruang

perlengkapan dan peralatan yang harus tersedia
untuk pelayanan kamar jenazah sesuai dengan
kelas RS.
Jenis dan jumlah fasilitas, perlengakapan dan

Numerator
peralatan pelayanan kamar jenazah
Denominator 1
Sumber data Inventaris kamar jenasah
Standar Sesuai kelas RS

100
PANDUAN AKREDITASI
3. Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenasah

Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan
Judul
Jenazah
Dimensi Mutu Akses, efektivitas
Kesiapan RS dalam menyediakan pelayanan

Tujuan
perawatan jenasah
Tenaga pelayanan perawatan jenazah adalah

Definisi Operasional tenaga yang ditunjuk melalui SK direktur untuk
memberikan pelayanan perawatan jenazah
Jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan

Numerator
perawatan jenasah
Denominator 1
Sumber data Instalasi Perawatan Jenasah
Sesuai dengan ketentuan kelas RS dan kebutuhan

Standar
dan ditetapkan dengan SK direktur
Penanggungjawab Kepala instalasi pemulasaran jenazah
4. Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenasah

Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran
Judul :
Jenasah
Dimensi Mutu : Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian RS terhadap kebutuhan

Tujuan :
pasien akan pemulasaran jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai ditangani oleh pasien.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
101
PANDUAN AKREDITASI
Data:
Total jenazah yang dirawat tepat waktu dalam satu

Numerator :
bulan
Denominator : Total jenazah yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data : Hasil pengamatan
Standar : 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi pemulasaran jenazah
5. Perawatan Jenazah Sesuai Standar Universal Precaution

Judul Perawatan Jenasah Sesuai Standar Universal
Precaution
Tujuan Kesiapan RS dalam menyediakan pelayanan

parawatan jenasah yang aman.
Definisi Operasional Universal precaution adalah kewaspadaan

terhadap penyakit HIV/AIDS dengan mneggunakan
standar alat pelindung diri(APD)
Numerator Seluruh perawatan jenasah dikurangi perawatan

jenasah yang tidak sesuai dengan universal
precaution
Denominator Seluruh perawatan jenasah
Sumber data Instalasi perawatan jenasah
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Perawatan Jenasah
6. Tidak Terjadinya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah

Tidak Adanya Kejadian Salah Identifikasi
Judul
Jenazah
102
PANDUAN AKREDITASI
Tujuan
perawatan jenasah terhadap identitas pasien
Kejadian salah identifikasi adalah kejadian

tertukarnya identifikasi jenasah di kamar jenasah.
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan sentinel event
Periode analisis 1 bulan sentinel event
Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenasah

Numerator dalam waktu 1 bulan dikurangi jumlah jenazah yang
salah identifikasi
Jumlah jenasah yang di rawat di kamar jenazah

Denominator
dalam waktu 1 bulan
Sumber data Register Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100%
7. Kepuasaan Pelanggan Perawatan Jenasah

Judul Kepuasaan pelangan Perawatan Jenasah
Tujuan Tergambarnya Persepsi pelanggan terhadap

pelayanan perawatan jenasah
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan perawatan jenazah
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari

keluarga yang disurvei(dalam persen)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥80%
103
PANDUAN AKREDITASI
XVIII. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
1. Adanya Penaggung Jawab IPSRS
Judul Adanya Penanggung Jawab IPSRS
Dimensi Mutu Efektifitas,efisiensi, keselamatan
Tujuan Terpiliharanya sarana dan prasarana RS
Penanggung jawab pemeliharaan sarana adalah

Definisi Operasional direktur RS sebagai penanggung jawab
pengelolaan dan pemeliharaan sarana dan
prasarana RS
Surat Keputusan Penetapan Penaggung jawab

Numerator
Pemeliharaan Sarana RS
Denominator 1
Sumber data IPSRS
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
Penanggungjawab
Kepala IPRS
pengumpul data
2. Ketersediaan Bengkel Kerja

Judul Ketersediaan Bengkel Kerja
Dimensi Mutu Efektivitas efisiensi
Terpiliharanya sarana, prasarana, mesin, dan

Tujuan
peralatan di RS
Bengkel Kerja adalah tempat untuk pemeliharaan

Definisi Operasional dan perbaikan sarana, prasarana, mesin dan
peralatan yang ada di RS.
Numerator Adanya bengkel kerja
Denominator 1
Sumber data IPSRS
104
PANDUAN AKREDITASI
Standar Tersedia sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggungjawab
Kepala IPSRS
pengumpul data
3. Waktu Tanggap Kerusakan

Judul Waktu Tanggap Kerusakan
Dimensi Mutu Efektivitas efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

Tujuan
kerusakan alat RS
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak

adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat
rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak
lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi

Numerator kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu
bulan
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu

Denominator
bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥80%
4. Ketetapan Waktu Pemiliharaan Alat Sesuai Jadwal Pemeliharaan

Ketetapan Waktu Pemiliharaan Alat Sesuai
Judul
Jadwal Pemeliharaan
Dimensi Mutu Efektivitas efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam

Tujuan
pemiliharaan alat
Definisi Operasional Waktu pemiliharaan alat adalah waktu yang

menunjukan periode pemeliharaan /service untuk
105
PANDUAN AKREDITASI
tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
Jumlah alat yang dilakukan pemiliharaan dalam 1

Numerator
bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan

Denominator
pemeliharaan dalam 1 bulan
Sumber data Register pemiliharaan alat
Standar 100%
5. Ketetapan Waktu Kalibrasi Alat

Judul Ketetapan Waktu Kalibrasi Alat
Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan

Tujuan untuk pelayanan medis maupun pelayanan medis
maupun pelayanan penunjang medis.
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap

Definisi Operasional kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang
sah.
Waktu pelaksana kalibrasi alat yang sesuai rencana

Numerator
dalam 1 tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber data Buku Regester alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
106
PANDUAN AKREDITASI
6. Alat Ukur dan Alat Laboratorium Yang di Kalibrasi Tepat Waktu.
Alat Ukur dan Alat Laboratorium Yang
Judul
Dikalibrasi Tepat Waktu
Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan

Tujuan untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis.
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap

Definisi Operasional kelayakan peralatan oleh lembaga kalibrasi yang
sah.
Jumlah seluruh alat ukur dan alat lab yang

Numerator
dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi

Denominator
dalam 1 tahun
Sumber data Buku Register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Laboratorium
XIX. Pelayanan Laundry

107
PANDUAN AKREDITASI
1. Ketersediaan pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Akses, kenyamanan
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan RS
Pelayanan Laundry adalah pelayanan pencucian,

Definisi Operasional penyiapan, dan penyediaan linen bersih di RS baik
dilakukan oleh RS atau di pihak ketigakan
Numerator Pelayanan Laundry di RS
Denominator 1
Sumber data Instalasi Laundry
Standar Tersedia
Penanggungjawab
Kepala instalasi laundry
pengumpul data
2. Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry

Judul Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Keselamatan, efisiensi, dan efektifitas
Adanya kejelasan penanggung jawab peneyediaan

Tujuan
linen di RS
Penanggung jawab pelayanan laundry adalah

direktur RS sebagai penanggung jawab
pengelolaan dan penyediaan linen di RS
SK penetapan penanggung jawab pelayanan

Numerator
laundry
Denominator 1
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
108
PANDUAN AKREDITASI
Penanggungjawab
pengumpul data
3. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry

Judul
Laundry

Tujuan
memberikan pelayanan laundry
Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah

ruang mesin,dan peralatan yang harus tersedia
untuk pelayanan laundry sesuai dengan
persyaratan kelas RS
Jenis dan Jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan

Numerator
laundry
Denominator 1
Sumber data Inventaris instalasi Laundry
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggungjawab
Pengumpul data
4. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Inap dan Ruang Pelayanan
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk
Judul
Ruang Inap dan Ruang Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan

Tujuan
laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah

Definisi Operasional ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
109
PANDUAN AKREDITASI
Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan

Numerator
linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggungjawab Kepala instalasi laundry
5. Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

Judul Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Terkendalinya infeksi di RS akibat linen infeksius
Linen infeksius adalah linen yang dicurigai

Definisi Operasional terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi
menularkan penyakit menular
Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen

Numerator
infeksius yang dilakukan benar
Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan

Denominator
linen infeksius
Sumber data Survey
Standar 100 %
6. Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan Linen
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, dan kenyamanan
Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam

Tujuan
mencukupi kebutuhan linen RS
Definisi Operasional Ketersediaan Linen adalah tersedianya linen yang

terdiri dari seprei, sarung bantal, selimut, sticklaken
110
PANDUAN AKREDITASI
dan perlak dalam jumlah cukup
Numerator Jumlah linen yang tersedia
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur yang ada di RS
Sumber data Inventaris Instalasi Laundry
Standar 2,5-3 set untuk setiap tempat tidur
7. Ketersediaan Linen Streil Untuk Kamar Operasi

Judul Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas , kenyamanan
Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam

Tujuan
mencukupi kebutuhan linen RS
Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang

disediakan untuk keperluan tindakan operatif.
Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk

Numerator
kamar operasi
Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril

Denominator
untuk kamar operasi
Standar 100 %
XX. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
111
PANDUAN AKREDITASI
1. Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Adanya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Tersedianya tim PPI yang kompeten untuk

Tujuan
melaksanakan tugas-tugas tim PPI
Anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan

dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap 3 bulan
Periode analisis Setiap 1 tahun
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Standar ≥75 %
Penanggungjawab Ketua Komite PPI
2. Ketersediaan APD di Setiap Instalasi/ Departemen

Ketersediaan APD di Setiap Instalasi/
Judul
Departemen
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas

Tujuan
dari infeksi
APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat estándar yang

digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit di rumah sakit, seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan
gaun
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap minggu
Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan

Numerator
memiliki APD yang menyediakan APD
Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang

Denominator
dipersyaratkan memiliki APD
112
PANDUAN AKREDITASI
Sumber data Survey
Standar ≥75%
Penanggungjawab Ketua Tim PPI
3. Rencana Program PPI

Judul Rencana Program PPI
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di RS
Rencana program PPI adalah rencana tahunan

Definisi Operasional kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan
yang akan dilaksanakan di RS dalam 1 tahun
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap tahun
Periode analisis Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Denominator 1
Sumber data Tim PPI
Standar Ada
4. Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di RS
Pelaksanaan program PPI adalah pelaksanaan

Definisi Operasional tahunan kegiatan tim PPI berupa program dan
kegiatan yang dilaksanakan di RS selama 1 tahun
Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selamam 6

Numerator
bulan sesuai rencana.
Denominator Seluruh kegiatan yang direncanakan selama kurun
113
PANDUAN AKREDITASI
waktu 6 bulan.
Sumber data Tim PPI
Standar 100%
5. Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas

Judul Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas
Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan

Tujuan
penyakit infeksi maupun berbahaya
Alat Pelindung Diri adalah alat estándar yang

digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan
penyakit di rumah sakit, seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots, dan
gaun.
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap 1 bulan
Jumlah karyawan yang diamati yang tertib

Numerator
menggunakan APD sebagaimana dipersyaratkan
Denominator Seluruh karyawan yang diamati
Sumber data Survei Observasi
Standar 100%
6. Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit

Kegiatan Pencatatan Dan Pelaporan Infeksi
Judul
Nosokomial di Rumah Sakit
Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial

Tujuan
dirumah sakit
Definisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi

nosokomial, pengumpulan data (check list)pada
114
PANDUAN AKREDITASI
instalasi yang ada di RS. Minimal 1 (satu)
parameter dari ILO<,ILI,<VAP,<ISK
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap hari
Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan

Numerator
pelaporan infeksi nosokomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber data Survey
Standar ≥75 %
XXI. PELAYANAN KEAMANAN
115
PANDUAN AKREDITASI
1. Petugas Keamanan Bersertifikat Pengaman
Judul Petugas Keamanan Bersertifikat Pengaman
Dimensi Mutu Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan

Tujuan
keluarganya
Petugas Keamanan bersertifikat Pengaman adalah

petugas keamanan yang telah mendapat pelatihan
pengamanan dari kepolisian sesuai dengan
estándar pengaman yang berlaku
Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat

Numerator
pengaman
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber data Personalia
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Bagian Umum
2. Sistem Pengamanan
Judul Sistem Pengamanan
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan keamanan
Terciptanya sistem pengaman di RS khususnya

Tujuan pengaman bagi bayi, anak dan usia lanjut serta
tempat yang di identifikasi rawan keamanan.
Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur RS

yang mengatur tentang pola pengamanan
khususnya bagi bayi, anak dan usia lanjut serta
tempat yang di identifikasi rawan keamanan
Numerator Adanya kebijakan direktur RS yang mengatur

tentang pola pengamanan khususnya bagi bayi,
anak, usia lanjut serta tempat yang di identifikasi
116
PANDUAN AKREDITASI
rawan keamanan
Denominator 1
Sumber data Bagian Umum
Standar 100%
Penanggungjawab Bagian Umum
3. Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS

Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan
Judul : Keliling RS
Dimensi Mutu : Keamanan, kesinambungan pelayanan keamanan
Terciptanya rasa aman bagi pasien dan

Tujuan :
keluarganya serta pengunjung dan petugas RS
Petugas Keamanan melakukan pengawasan

keliling RS adalah kegiatan mengelilingi fasilitas RS
setiap jam dalam rangka kewaspadaan terhadap
kondisi keamanan RS
1 bulan sekali
Data:
Periode analisis : 2 bulan sekali
Jumlah hari yang disampling yang memenuhi

Numerator :
kriteria definisi operasional (minimal 40)
Denominator : Jumlah hari yang disampling
Sumber data : Laporan petugas keamanan
Standar : 100%
4. Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan
Judul Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya sistem pengamanan yang efektif

dan berkesinambungan
Definisi Operasional Evaluasi terhadap sistema pengamanan adalah
117
PANDUAN AKREDITASI
proses penilaian yang dilakukan terhadap sistem
pengaman yang telah ditetapkan dan dilakukan
perbaikan apabila ditemukan kekurangan.
Numerator Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan tindak

lanjut
Denominator 3 bulan
Sumber data Pencatat bagian umum
Standar 100%
Penanggungjawab Bagian umum
5. Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan Yang Hilang.

Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung,
Judul Karyawan Yang Hilang
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi

Tujuan
pasien, pengunjung dan karyawan RS.
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan

karyawan RS yang hilang adalah semua barang
milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap
terjaga dan tidak hilang
Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah

Numerator hari adanya kehilangan barang milik pasien/
pengunjung/ karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvei
Sumber data Survei
Standar 100%
6. Kepuasaan Pasien Pelayanan Keamanan

118
PANDUAN AKREDITASI
Judul Kepuasaan Pasien Pelayanan Keamanan

Tujuan
pelayanan keamanan

oleh pelanggan terhadap pelayanan keamanan

Numerator
pasien/ keluarga yang disurvei(dalam persen)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥90 %
Keterangan : ILO : Infeksi Luka Operasi

ILI : Infeksi Luka Infus
VAP : Ventilator Assosiated Pneumonie
ISK : Infeksi Saluran Kemih
119
PANDUAN AKREDITASI

A. Standar Pelayanan Minimal Berdasarkan Jenis Pelayanan, Indikator, Standar Dan Target Kinerja Di Rsud Dayaku Raja Kota Bangun Tahun 2016/2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A. Standar Pelayanan Minimal Berdasarkan Jenis Pelayanan, Indikator, Standar Dan Target Kinerja Di Rsud Dayaku Raja Kota Bangun Tahun 2016/2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

08.00 s/d 13.00

Proses 11 Penandaan lokasi operasi

12 tingkat kelengkapan pengisian surgical safety cheklist

15 Status fisiologi selama anastesi

16 Proses pemulihan pasca anestesi dan sedasi

Input 2 Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang ICU Sesuai dengan

JENIS INDIKATOR STANDAR

Proses 4 Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/mobil jenazah di ≤ 30 menit

JENIS INDIKATOR STANDAR

I. PELAYANAN GAWAT DARURAT

Kemampuan menangani life saving di Instalasi

Dimensi Mutu Keselamatan

Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam

Life Saving adalah Upaya penyelamatan jiwa

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan sekali

Jumlah kumulatif pasien yang mendapat

Jumlah seluruh pasien yang datang ke Rawat

Sumber data Instalasi Rawat Darurat

Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang

Dimensi Mutu Kompetensi Teknis

Tersedia Pelayanan Rawat Darurat oleh Tenaga

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan sekali

Jumlah Tenaga yang bersertifikat ATLS/ BTLS/

Jumlah Tenaga yang memberikan Pelayanan

Penanggungjawab - Ka.Sub.Bidang Pendidikan dan Pengembangan

3. Ketersediaan Tim Penaggulangan Bencana.

Judul Ketersediaan tim Penanggulangan Bencana

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas.

Kesiagaan Rumah Sakit untuk memberikan

Tim Penanggulangan Bencana adalah tim yang

Frekuensi Pengumpulan Data Tiga bulan sekali

Periode analisis Tiga bulan sekali

Jumlah Tim Penanggulangan Bencana yang ada di

Denominator Tidak Ada

Sumber data Instalasi Rawat Darurat

Standar Satu tim

Judul Jam Buka Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam

Dimensi Mutu Keterjangkauan

Tersedianya Pelayanan Rawat Darurat 24 Jam di

Jam Buka 24 Jam adalah Rawat Darurat selalu siap

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode analisis Tiap tiga bulan sekali

Jumlah kumulatif Jam Buka Rawat Darurat dalam

Denominator Jumlah Hari dalam satu bulan

Sumber data Laporan Bulanan

5.Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Instalasi Gawat Darurat ( Respon Time)

Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas

Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif

Kecepatan Pelayanan Dokter di Rawat Darurat

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode analisis Tiga bulan sekali

Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak

Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal

Sumber data Sample Pasien di Instalasi Rawat Darurat

Standar < 5 menit terlayani setelah pasien datang

Penanggungjawab - Kepala Instalasi Rawat Darurat

6. Tidak Adanya Keharusan Membayar Uang Muka.

Tidak adanya keharusan untuk membayar uang

Dimensi Mutu Keselamatan dan Akses

Terselenggaranya Pelayanan yang mudah diakses