Lembar : I/II/III/IV/V/VI Model Bend.26.

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Sentolo I
Uang Sebesar : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Yaitu Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas petugas dalam rangka PJB pada tanggal
2,3,4,5,6,7,9,10,11,12,13,14 Oktober 2017 dengan rincian :
12 kl x Rp 30.000,- = Rp 360.000,-

TERBILANG Rp. : 360.000,- Sentolo, 14 Oktober 2017

Mengetahui/Menyetujui Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Susilo Pradyarto M. Ngadiyah Rudal Asmiyati

NIP. 19680514 200212 1003 NIP. 19660412 199203 2007

Telah di bukukan
Barang tersebut telah di terima Telah di pungut :
dengan cukup dan baik PPN Rp……………………….. Buku tanggal …………No………..
PPH Rp ………………………. BKP Rekening ……….
Tahun Anggaran 2017
Paraf Paraf Paraf

…………………………………………… …………………………………………
Lembar : I/II/III/IV/V/VI Model Bend.26.a

BUKTI KAS PENGELUARAN

Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Sentolo 1
Uang Sebesar : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Yaitu Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan dinas petugas dalam rangka PJB pada tanggal
1,2,3,4,6,7,8,13,14,15,16,17 November 2017 dengan rincian :
12 kl x Rp 30.000,- = Rp 360.000,-

TERBILANG Rp. : 360.000,- Sentolo, 17 November 2017

Mengetahui/Menyetujui Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Susilo Pradyarto M. Ngadiyah Rudal Asmiyati

NIP. 19680514 200212 1003 NIP. 19660412 199203 2007

Telah di bukukan
Barang tersebut telah di terima Telah di pungut :
dengan cukup dan baik PPN Rp……………………….. Buku tanggal …………No………..
PPH Rp ………………………. BKP Rekening ……….
Tahun Anggaran 2017
Paraf Paraf Paraf

…………………………………………… …………………………………………