PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTASARI
Alamat : Jl Raya Timur Pasar Kutasari  0281 6599183
Email : puskesmaskutasari@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

NOMOR : 445.1.6.1.112

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka keselamatan pasien di Puskesmas maka

perlu di tetapkan pembentukan tim keselamatan pasien ;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kutasari ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran
Negara);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara);
4. Peraturan Menteri Kesehatan 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
828/MENKES/SK/IX/2008 Tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN.
Kesatu : Kebijakan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud
terlampir dalam keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas
Kutasari.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Kutasari
Pada tanggal : 31/01/2018
Kepala UPTD Puskesmas Kutasari,

DHIAH FARIDA ARIYANTI

 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kutasari
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim
Keselamatan Pasien

Ketua : drg Firda Nindita Sari

Anggota : - Yanuar Respita Sari

- Siti Rojanah, Amd
- Pundi Anugrah,S.Farm.Apt
- Harfien Anjar Suharno P
- Iha Siansha
 Lampiran II : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Kutasari
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Pembentukan Tim
Keselamatan Pasien

A. Tugas dan tanggung jawab Tim Keselamatan pasien

1. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani masalah-masalah
yang berkaitan dengan keselamatan pasien.
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang sasaran keselamatan
pasien di Puskesmas.
3. Mengembangkan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas.
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien di Puskesmas.
5. Menjalankan peran dan melakukan: motivator, educator, konsultasi,
monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan pasien di
Puskesmas.
6. Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait dengan
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC) dan
kejadian potensial cidera (KPC).
7. Secara berkala membuat laporan kegiatan.

B. Ketua Keselamatan pasien.

1. Uraian Tugas
a. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas dalam penyusunan
Kebijakan Keselamatan Pasien Puskesmas sesuai dengan standart
akreditasi.
b. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
d. Membuat laporan tahunan/laporan pelaksanaan program.
e. Melaksanakan sasaran keselamatan pasien secara bertahap sesuai
dengan sumber daya Puskesmas.
f. Memimpin/mendelegasikan untuk melaksanakan rootcause analisis
untuk KTD, KNC, dan KPC.
g. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss.
h. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala
KTD, KNC, dan KPC.
i. Memberikan informasi hasil analisis KTD, KNC, dan KPC.
j. Koordinasi dengan penanggungjawab upaya untuk kebijakan
merancang koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja.
k. Membuat dan merevisi SOP Koordinasi dan Transfer Informasi.
l. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SOP Koordinasi dan
Transfer Informasi.
 2. Wewenang
a. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien.
b. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien.
c. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien.
d. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis.
e. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan
KTD, KNC, dan KPC.
f. Meminta Laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien
dari unit kerja.

C. Anggota tim Keselamatan pasien.

1. Uraian Tugas
a. Membuat konsep SOP yang terkait dengan mutu klinis dan instrumen
keselamatan pasien.
b. Memonitor, mengevaluasi, dan merevisi SOP sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
c. Koordinasi dengan penanggungjawab unit kerja untuk pengumpulan
data KTD, KNC, dan KPC serta indicator keselamatan pasien.
2. Wewenang
a. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SOP.
b. Meminta laporan dari Penanggungjawab unit kerja tentang KTD, KNC
dan KPC serta indicator keselamatan pasien.
c. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.

Ditetapkan di Kutasari
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas Kutasari,

DHIAH FARIDA ARIYANTI