PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI
Jl. Barengkok–Katapang Km. 4 Kp. Becek Desa Parungsari
Kecamatan Wanasalam Kode Pos : 42396

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI
NOMOR : MP.005/SK/PKM-PRS/III/2023
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI
KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan,

dibutuhkan tindakan yang komprehensif dan responsif terhadap
kejadian tidak diinginkan di fasilitas pelayanan kesehatan agar
kejadian serupa tidak terulang kembali;
b. bahwa dalam penanganan kejadian tidak diinginkan agar kejadian
serupa tidak terulang kembali, maka perlu dibentuk Tim
Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas Parungsari;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan UPTD
Puskesmas Parungsari tentang Tim Keselamatan Pasien;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun
2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PARUNGSARI

TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN.
Kesatu : Penetapan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas UPTD Puskesmas
Parungsari sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas UPTD Puskesmas Parungsari tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD Puskesmas
Parungsari;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wanasalam
Pada Tanggal : 21 Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Parungsari

HENDI SUKMARAHARJA
 LAMPIRAN I :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Parungsari
Nomor : MP.005/SK/PKM-PRS/III/2023
Tanggal : 21 Maret 2023
Tentang : Pembentukan Tim Keselamatan Pasien

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS

PARUNGSARI

Ketua : Arief Dicky Ferdian, A.Md.Kep

Sekretaris/ IPCN : Geodeosus Arnold, A.Md.Kep
Anggota : 1. Maya Aprianti, A.Md.AK
2. Iin Nurlihan, S.Tr.Gz
3. Tirani, A.Md.Keb
4. Deka Ariyani, A.md.Keb
5. Ulia, A.Md.Kep
6. Iin Nurlihan, S.Tr.Gz

B. STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS

PARUNGSARI

KETUA TIM KESELAMATAN PASIEN

Arief Dicky Ferdian, A.Md.Kep

Uray Risma
SEKRETARIS
Geodeosus Arnold, A.Md.Kep

ANGGOTA TIM KESELAMATAN PASIEN

Maya Aprianti, A.Md.AK

Nikita, A.Md.Far Tirani, A.Md.Keb Deka Ariyani, Ulia, A.Md.Kep Iin Nurlihan, S.Tr.GZ
 LAMPIRAN II :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Parungsari
Nomor : MP.005/SK/PKM-PRS/III/2023
Tanggal : 21 Maret 2023
Tentang : Pembentukan Tim Keselamatan Pasien

A. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN

PASIEN
1. Ketua Tim Keselamatan Pasien :
a) Ketua Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien
di Puskesmas UPTD Puskesmas Parungsari.
b) Ketua Tim Keselamatan Pasien mempunyai wewenang untuk mengorganisasi
anggota tim dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai Tim
Keselamatan Pasien.
c) Adapun tugas ketua Tim Keselamatan Pasien antara lain :
1) Menyusun rencana standar keselamatan pasien di Puskesmas UPTD
Puskesmas Parungsari.
2) Melakukan sosialisasi standar keselamatan pasien kepada karyawan
Puskesmas UPTD Puskesmas Parungsari.
3) Melakukan identifikasi resiko yang berpotensi muncul.
4) Melakukan analisis resiko untuk menentukan prioritas penanganan dan level
manajemen yang bertanggung jawab.
5) Melakukan evaluasi resiko dan pengelolaan resiko untuk meminimalisir
dampak atau kerugian yang timbul.
2. Sekretaris Tim Keselamatan Pasien :
a) Sekretaris Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap
pendokumentasian kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan pasien.
b) Sekretaris Tim Keselamatan Pasien mempunyai wewenang untuk mengendalikan
anggota Tim Keselamatan Pasien dalam hal kesekretariatan.
c) Adapun tugas sekretaris antara lain :
1) Membantu Ketua Tim Keselamatan Pasien dalam hal kesekretariatan.
2) Menyiapkan semua dokumen pendukung pelaksanaan keselamatan pasien.
3) Menyusun dan mencatat hasil identifiasi, analisa, evaluasi, dan pengelolaan
resiko secara tertib dan rapi.
4) Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh ketua Tim Keselamatan
Pasien.
3. Anggota Tim Keselamatan Pasien :
a) Anggota Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap keselamatan
pasien di Puskesmas UPTD Puskesmas Parungsari.
b) Anggota Tim Keselamatan Pasien mempunyai wewenang untuk mengumpulkan
data dari unit terkait.
c) Adapun tugas anggota antara lain :
1) Menyusun perencanaan keselamatan pasien sesuai dengan aturan yang ada.
2) Mendokumentasikan seluruh kegiatan dengan baik.
3) Memberikan masukan kepada atasan dalam pelaksanaan perencanaan
tingkat puskesmas.
4) Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh ketua Tim Keselamatan
Pasien.
 LAMPIRAN III :
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Parungsari
Nomor : MP.005/SK/PKM-PRS/III/2023
Tanggal : 21 Maret 2023
Tentang : Pembentukan Tim Keselamatan Pasien

A. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS

PARUNGSARI
1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung jawab UKM
wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis.
3. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
4. Perencanaan mutu disususn oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Parungsari
dengan pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh wakil manajemen mutu.
5. Perencanaan mutu berisi:
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien
yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis, dan ditindaklanjuti dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator klinis,
yang meliputi indikator struktur, proses dan out come.
f) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien, melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis,
maupun penyelenggaraan UKM.
h) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan kejadian potensial cedera.
i) Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk didalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
 pasien.
k) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
6. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini:
a) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan perencanaan
puskesmas.
b) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
c) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, Pedoman praktik klinis, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan.
d) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada dipuskesmas.
g) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.
7. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
8. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan
9. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan potensial masalah, maka area prioritas
yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah:
a) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b) Pelayanan rekam medis dan pendaftaran
c) Pelayanan laboratorium
d) Pelayanan farmasi.

Ditetapkan di : Wanasalam
Pada Tanggal : 21 Maret 2023
Kepala UPTD Puskesmas Parungsari

HENDI SUKMARAHARJA