PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAJAD
Jalan Sebambang-Senujuh KM. 16 Desa Tengguli Kecamatan Sajad
Telepon/WA : 08115750420, e-mail : pkm.sjd@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAJAD

NOMOR : 006/SK/V/2023 TAHUN 2023
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SAJAD

KEPALA PUSKESMAS SAJAD

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan, dibutuhkan tindakan yang komprehensif dan responsif
terhadap kejadian tidak diinginkan di fasilitas pelayanan
kesehatan agar kejadian serupa tidak terulang kembali;
b. bahwa dalam penanganan kejadian tidak diinginkan agar
kejadian serupa tidak terulang kembali, maka perlu dibentuk Tim
Keselamatan Pasien Puskesmas Puskesmas Sajad;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Puskesmas
Puskesmas Sajad tentang Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
Puskesmas Sajad

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAJAD TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS
SAJAD
KESATU : Penetapan Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Puskesmas Sajad
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawab Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas Puskesmas Sajad tercantum dalam lampiran keputusan
ini..
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Sajad;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sajad
pada tanggal : 4 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SAJAD,

ROYAN IRVANI
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SAJAD
NOMOR : 006/SK/V/2023 TAHUN 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS SAJAD

A. SUSUNAN KEPENGURUSAN TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SAJAD

Ketua : dr. Rizkawati

Sekretaris/ IPCN : Geodeosus Arnold, A.Md.Kep
Anggota : 1. Maya Aprianti, A.Md.AK
2. Iin Nurlihan, S.Tr.Gz
3. Tirani, A.Md.Keb
4. Deka Ariyani, A.md.Keb
5. Ulia, A.Md.Kep
6. Iin Nurlihan, S.Tr.Gz

B. STRUKTUR ORGANISASI TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SAJAD

KETUA TIM KESELAMATAN

PASIEN
dr. Rizkawati

SEKRETARIS
Geodeosus Arnold, A.Md.Kep
Uray Risma

ANGGOTA TIM
KESELAMATAN PASIEN

Maya Aprianti, Nikita, Tirani, Deka Ulia, Iin Nurlihan,

A.Md.AK A.Md.Far A.Md.Keb Ariyani, A.Md.Kep S.Tr.GZ
A.Md.Keb
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SAJAD
NOMOR : 006/SK/V/2023 TAHUN 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS SAJAD

A. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN

PASIEN
1. Ketua Tim Keselamatan Pasien :
a) Ketua Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap keselamatan
pasien di Puskesmas Puskesmas Sajad.
b) Ketua Tim Keselamatan Pasien mempunyai wewenang untuk
mengorganisasi anggota tim dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Tim Keselamatan Pasien.
c) Adapun tugas ketua Tim Keselamatan Pasien antara lain :
1) Menyusun rencana standar keselamatan pasien di Puskesmas
Puskesmas Sajad.
2) Melakukan sosialisasi standar keselamatan pasien kepada karyawan
Puskesmas Puskesmas Sajad.
3) Melakukan identifikasi resiko yang berpotensi muncul.
4) Melakukan analisis resiko untuk menentukan prioritas penanganan dan
level manajemen yang bertanggung jawab.
5) Melakukan evaluasi resiko dan pengelolaan resiko untuk meminimalisir
dampak atau kerugian yang timbul.

2. Sekretaris Tim Keselamatan Pasien :

a) Sekretaris Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap
pendokumentasian kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan pasien.
b) Sekretaris Tim Keselamatan Pasien mempunyai wewenang untuk
mengendalikan anggota Tim Keselamatan Pasien dalam hal
kesekretariatan.
c) Adapun tugas sekretaris antara lain :
1) Membantu Ketua Tim Keselamatan Pasien dalam hal kesekretariatan.
2) Menyiapkan semua dokumen pendukung pelaksanaan keselamatan
pasien.
3) Menyusun dan mencatat hasil identifiasi, analisa, evaluasi, dan
pengelolaan resiko secara tertib dan rapi.
4) Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh ketua Tim
Keselamatan Pasien.

3. Anggota Tim Keselamatan Pasien :

a) Anggota Tim Keselamatan Pasien bertanggung jawab terhadap
keselamatan pasien di Puskesmas Puskesmas Sajad.
b) Anggota Tim Keselamatan Pasien mempunyai wewenang untuk
mengumpulkan data dari unit terkait.
c) Adapun tugas anggota antara lain :
1) Menyusun perencanaan keselamatan pasien sesuai dengan aturan
yang ada.
2) Mendokumentasikan seluruh kegiatan dengan baik.
3) Memberikan masukan kepada atasan dalam pelaksanaan perencanaan
tingkat puskesmas.
4) Melaksanakan tugas tambahan yang diberikan oleh ketua Tim
Keselamatan Pasien.
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SAJAD
NOMOR : 006/SK/V/2023 TAHUN 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN
PASIEN PUSKESMAS SAJAD

A. KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SAJAD

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung
jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan pasien
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis.
3. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
4. Perencanaan mutu disususn oleh seluruh jajaran Puskesmas Sajad dengan
pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh wakil manajemen mutu.
5. Perencanaan mutu berisi:
a) Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring
dan evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b) Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c) Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d) Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis, dan ditindaklanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e) Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses dan out come.
f) Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien, melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g) Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan
klinis, maupun penyelenggaraan UKM.
h) Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan kejadian potensial
cedera.
i) Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk didalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j) Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k) Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l) Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.
6. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir dibawah ini:
a) Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas dan
perencanaan puskesmas.
b) Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga dan staf.
c) Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, Pedoman praktik klinis,
standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan.
d) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
e) Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
f) Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada
dipuskesmas.
g) Dibangun berbasis praktik klinis yang baik.
h) Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i) Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
7. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
8. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap tribulan
9. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan potensial masalah, maka area
prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah:
a) Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b) Pelayanan rekam medis dan pendaftaran
c) Pelayanan laboratorium
d) Pelayanan farmasi.

Ditetapkan di : Sajad
pada tanggal : 4 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SAJAD,

ROYAN IRVANI