PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SURADITA
Jl. Anggrek Raya Perumnas Suradita, Cisauk – Tangerang
TELP. (021) 75791078 Email: puskesmas_suradita@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURADITA

Nomor :

TENTANG
PERUBAHAN PERTAMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SURADITA NOMOR 824/Kep/ADM/PKM-SRD/2018 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS SURADITA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SURADITA,

Menimbang : a. bahwa tugas Tim Sasaran Keselamatan Pasien adalah

membantu Kepala Puskesmas untuk menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanan medis Puskesmas
melalui Sasaran Keselamatan Pasien;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan tugasnya, Tim
Sasaran Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan Tim
Manajemen Mutu guna mengendalikan Sasaran
Keselamatan Pasien;
c. bahwa dalam rangka pemenuhan Akreditasi
Puskesmas, dimana Puskesmas diharapkan dapat
memenuhi kegiatan Sasaran Keselamatan Pasien;
d. bahwa Tim Sasaran Keselamatan Pasien di Puskesmas
Suradita agar dapat berperan dalam Keselamatan
Pasien seperti Identifikasi, Komunikasi Efektif,
Kewaspadaan Obat, dan sebagainya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan Tim Sasaran
Keselamatan Pasien Puskesmas Suradita

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 tahun 2019, tentang Akreditasi Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017, tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SURADITA TENTANG

PERUBAHAN PERTAMA PEMBENTUKAN TIM SASARAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS SURADITA

Kesatu : Surat Keputusan Pembentukan Tim Sasaran Keselamatan

Pasien sebagai tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan ini;

Kedua : Struktur organisasi dalam Tim Sasaran Keselamatan

Pasien dan uraian tugas sebagaimana lampiran Surat
Keputusan ini;

Ketiga : Tim Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas Suradita

bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Suradita;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya;

Di tetapkan di : Suradita
Pada tanggal : 01 Mei 2022
KEPALA PUSKESMAS SURADITA
KABUPATEN TANGERANG

KUSTRI SUHARNINGSIH
 DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SURADITA

LAMPIRAN
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SURADITA
NOMOR
TENTANG PEMBENTUKAN TIM
KESELAMATAN PASIEN

A. STRUKTUR ORGANISASI

KEPALA UPT PUSKESMAS SURADITA

KETUA MUTU

PENANGGUNGJAWAB SKP
Mutia Rachma Rini

Wiwit Eka Sari

ANGGOTA:
Adiyana Dwi Lestari
Dwi Krismayanti
Helmi Yunita
Anisa Suci Rohmawati
Nurvita Permata Sari
Adiyana Dwi Lestari
Farida Ningrum
B. SUSUNAN KEPENGURUSAN TIM KESELAMATAN PASIEN
Ketua : Mutia Rachma Rini
Sekretaris : Wiwit Eka Sari
Anggota : 1. Adiyana Dwi Lestari
2. Dwi Krismayanti
3. Helmi Yunita
4. Anisa Suci Rohmawati
5. Nurvita Permata Sari
6. Adiyana Dwi Lestari
7. Farida Ningrum

C. URAIAN TUGAS
1) PENANGGUNG JAWAB KESELAMATAN PASIEN
a) Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap
penyelenggaraan Sasaran Keselamatan Pasien
b) Mengadakan evaluasi kebijakan berdasarkan saran dari Tim
Sasaran Keselamatan Pasien.
2) SEKRETARIS TIM KESELAMATAN PASIEN
a) Tanggung Jawab:
Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab kepada
ketua Tim Sasaran Keselamatan Pasien
a) Tugas Pokok:
Ikut berperan serta dalam pelaksanaan kegiatan Program
Sasaran Keselamatan Pasien
b) Uraian Tugas:
1. Memberikan masukan pada ketua tentang instrumen
akreditasi dan tentang isu- isu keselamatan pasien
Puskesmas.
2. Menyusun konsep program keselamatan pasien.
3. Menyiapkan materi dan data, membuat time schedule,
pertemuan berkala monitoring dan evaluasi.
4. Membuat konsep laporan tahunan/ laporan pelaksanaan
program.
 5. Memberikan masukan materi pelaksanaan 6 Sasaran
Keselamatan Pasien
6. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD
“Kejadian Nyaris Cidera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Menyediakan data
8. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan
pasien bagi pegawai .
9. Mendokumentasikan dokumen: Laporan bulanan monitoring
indikator keselamatan pasien.

ANGGOTA
a) Tanggung Jawab:
Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab kepada
Ketua Tim Sasaran Keselamatan Pasien Puskesmas dalam
pelaksanaan program 6 Sasaran Keselamatan Pasien
b) Tugas Pokok:
Membantu pelaksanaan semua kegiatan di Program Sasaran
Keselamatan Pasien di unit masing- masing
c) Uraian Tugas:
1. Membuat konsep, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
keselamatan pasien
2. Memonitor, mengevaluasi, dan merevisi juklak, SPO, Juknis
sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan pelayanan
3. Koordinasi dengan PJ Unit kerja untuk pengumpulan data
KTD dan indikator Keselamatan Pasien
4. Membuat laporan evaluasi kegiatan Program Sasaran
Keselamatan Pasien.

Di tetapkan di : Suradita
Pada tanggal : 01 Mei 2022
KEPALA PUSKESMAS SURADITA
KABUPATEN TANGERANG

KUSTRI SUHARNINGSIH