PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALED
Jl. Raya Dewi Sartika No 124 Kec. Waled No.Telp. (0231 ) 8840257
Email : puskesmaswaled@gmail.com
Waled-45187

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALED

NOMOR : 440 / -SK /Puskesmas Waled/2022

TENTANG
PENETAPAN KOORDINATOR DAN PELAKSANA
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS WALED

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALED,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan, dibutuhkan tindakan yang
komprehensif dan responsif terhadap kejadian
tidak diinginkan di fasilitas pelayanan kesehatan
agar kejadian terhadap keselamatan pasien,
pendamping pasien dan pengunjung fasilitas
pelayanan kesehatan atau yang serupa tidak
terjadi atau terulang kembali;
b. bahwa untuk menjamin dan melindungi sumber
daya manusia fasilitas pelayanan kesehatan,
pasien, pendamping pasien, dan pengunjung di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan agar sehat, d a n
selamat maka perlu dibentuk Koordinator dan
pelaksana Keselamatan Pasien di Puskesmas
Waled;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a dan b perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pembentukan Koordinator dan pelaksana
Keselamatan Pasien di Puskesmas Waled.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012
tentang Penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5309);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 229, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5942);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Standar Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1049) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun
2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1422);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun
2016, tentang Pedoman Manajemen Puskesmas
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 1423 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 308);
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 68 );
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Puskesmas ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335 );

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALED

TENTANG PENETAPAN KOORDINATOR DAN
PELAKSANA KESELAMATAN PASIEN DI UPTD
PUSKESMAS WALED
KESATU : Menunjuk dan menetapkan Koordinator dan
Pelaksana Keselamatan Pasien di Puskesmas Waled
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.;
KEDUA : Susunan keanggotaan masing-masing tim beserta
uraian tugas terlampir dalam surat keputusan ini;
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagimana mestinya.

Ditetapkan di Waled
Pada Tanggal 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS WALED,

JUHUD
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALED
NOMOR : 440/ -SK/PuskesmasWaled/2022
TANGGAL : 03 Januari 2022
TENTANG : PENETAPAN KOORDINATOR DAN PELAKSANA
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS WALED

I. Koordinator Keselamatan Pasien Puskesmas

1. Nama : dr. Asyifa Tsulus Sandi
2. Jabatan : Koordinator Keselamatan Pasien Puskesmas
3. Uraian tugas :
a. Menyusun rencana program Keselamatan Pasien di
Puskesmas.
b. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas
pelayanan kesehatan.
c. Mengumpulkan, mengolah, menganalisa data terkait
keselamatan Pasien di puskesmas dan menginformasikan
kepada seluruh SDM puskesmas.
d. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program Keselamatan Pasien
di fasilitas pelayanan kesehatan;
e. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden
termasuk melakukan RCA, dan mengembangkan solusi
untuk meningkatkan Keselamatan Pasien
f. Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan
pertimbangan kepada Kepala Puskesmas yang berkaitan
dengan program Keselamatan pasien di Puskesmas.
g. Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan
pelaksanaan kegiatan program keselamatan pasien di
Fasyankes.

II. Pelaksana Keselamatan Pasien Puskesmas

1. Nama : Eka Listyaningsrum
2. Jabatan : Pengelola Keselamatan Pasien di lantai Bawah
Puskesmas
3. Uraian tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan program keselamatan pasien
untuk ditetapkan oleh Koordinator Keselamatan Pasien.
 b. Mengembangkan program keselamatan pasien di lantai bawah
fasilitas pelayanan kesehatan.
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien di
lantai bawah fasilitas pelayanan kesehatan.
d. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden
termasuk melakukan RCA dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien yang ada dilantai bawah
fasilitas pelayanan kesehatan
e. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Koordinator
program keselamatan pasien dalam rangka pengambilan
kebijakan keselamatan pasien.
f. Membuat laporan kegiatan kepada coordinator keselamatan
pasien
g. Mengirim laporan insiden secara kontinyu melalui e-reporting
sesuai dengan pedoman insiden pada coordinator keselamatan
pasien

III. Pelaksana Keselamatan Pasien

1. Nama : Atikah
2. Jabatan : Pengelola Keselamatan Pasien di lantai Atas
3. Uraian tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan program keselamatan pasien
untuk ditetapkan oleh Koordinator Keselamatan Pasien.
b. Mengembangkan program keselamatan pasien di lantai atas
fasilitas pelayanan kesehatan.
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien di
lantai atas fasilitas pelayanan kesehatan.
d. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden
termasuk melakukan RCA dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien yang ada dilantai atas
fasilitas pelayanan kesehatan,
e. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Koordinator
program keselamatan pasien dalam rangka pengambilan
kebijakan keselamatan pasien.
f. Membuat laporan kegiatan kepada coordinator keselamatan
pasien
i. Mengirim laporan insiden secara kontinyu melalui e-reporting
sesuai dengan pedoman insiden pada coordinator keselamatan
pasien.
IV. Pelaksana Keselamatan Pasien Puskesmas
1. Nama : Sri Nurhayati
2. Jabatan : Pengelola Keselamatan Pasien di luar gedung
3. Uraian tugas :
a. Menyusun rencana kegiatan program keselamatan pasien
untuk ditetapkan oleh Koordinator Keselamatan Pasien.
b. Mengembangkan program keselamatan pasien di luar gedung
fasilitas pelayanan kesehatan.
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien di
luar gedung fasilitas pelayanan kesehatan.
d. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden
termasuk melakukan RCA dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien yang ada di luar gedung
puskesmas
e. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Koordinator
program keselamatan pasien dalam rangka pengambilan
kebijakan keselamatan pasien.
f. Membuat laporan kegiatan kepada coordinator keselamatan
pasien
g. Mengirim laporan insiden secara kontinyu melalui ereporting
sesuai dengan pedoman insiden pada coordinator
keselamatan pasien.

Ditetapkan di Waled
Pada Tanggal 03 Januari 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS WALED,

JUHUD