PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ………….
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN …………..
NOMOR ……… TAHUN ….

TENTANG
PENUNJUKAN PENGENDALI DOKUMEN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN …………..

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN …………,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengendalikan dan
mendokumentasikan seluruh dokumen yang ada di
Puskesmas perlu ditunjuk Pengendali dokumen pada
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat tentang Penunjukan Pengendali Dokumen
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ………….. ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 tahun 2009
tentang Kearsipan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
 Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2019
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
8. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011
Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Sumbawa
Nomor 22 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa;
9. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumbawa Nomor 58 Tahun 2020 Tentang Penetapan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Sumbawa;

MEMUTUSKAN :

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT

n KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG PENUNJUKAN
PENGENDALI DOKUMEN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN …………..

KESATU : Menunjuk Pengendali dokumen Unit Pelaksana Teknis

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) yaitu:
Nama : ……………………..
NIP (jika ada) : ……………………..
KEDUA : Pengendali dokumen sebagaimana dimaksud dalam diktum
kesatu mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Memastikan kesesuaian alur pengesahan dokumen
sebelum disahkan oleh Kepala Puskesmas;
b. Melakukan pencatatan dokumen;
c. Melakukan distribusi dokumen;
d. Melakukan penarikan dokumen
e. Menyimpan dokumen sesuai tata cara Penyimpanan
dokumen dalam Pedoman Tata Naskah Puskesmas;
f. melakukan penataan dokumen agar mempermudah
pencarian dokumen;
 g. Memantau revisi atau perubahan dokumen;
KETIGA : Dokumen yang dikendalikan meliputi:
a. Kebijakan;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Manual Mutu;
d. Rencana Strategis;
e. Pedoman/Panduan;
f. Kerangka Acuan;
g. Rencana Usulan Kegiatan;
h. Rencana Pelaksanaan Kegiatan;
i. Dokumen lainnya seperti Laporan Hasil Kegiatan,
Notulen, Daftar Hadir , Surat Biasa, Surat Keterangan,
Surat Perintah, Surat Izin, Surat Perjanjian, Surat
Perintah Tugas, Surat Kuasa, Undangan, Surat
Keterangan Melaksanakan Tugas, Surat Panggilan, Nota
Dinas, Rekomendasi, Surat Pengantar, Lembar
Disposisi, Telaahan staf, Pengumuman, Berita Acara,
Piagam dan Sertifikat.
KEEMPAT : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan …. ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di ….
pada tanggal …..

KEPALA UNIT PELAKSANA

TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN
….,

…………………