PANDUAN TATA NASKAH

DOKUMEN
UPT RSUD PONTIANAK UTARA

Nomor 01/RSUD-PnkUtara/Tahun 2024

SIAP MELAYANI
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................... i
KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS..................................ii
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA..................................ii
KOTA PONTIANAK..........................................................................................ii
BAB I................................................................................................................1
PENDAHULUAN..............................................................................................1
1. LATAR BELAKANG...............................................................................1
2. MAKSUD DAN TUJUAN........................................................................2
3. DASAR HUKUM.................................................................................... 3
4. ASAS TATA NASKAH............................................................................4
5. PRINSIP-PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS...............4
6. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS..............................................4
7. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS..........................................7
8. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT.................7
9. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS........................................8
 Penulisan Nama.......................................................................................8
 Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah Pontianak Utara................................................................................9
 Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Ketentuan dan
pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pontiak Utara.........9
 Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas...................................................9
10. STEMPEL.........................................................................................10
11. KOP NASKAH DINAS......................................................................11
12. SAMPUL NASKAH DINAS...............................................................11
13. PAPAN NAMA..................................................................................12
BAB II.............................................................................................................13
DOKUMENTASI AKREDITASI RUMAH SAKIT.............................................13
1. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER...................................13
2. JENIS DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT................................13
3. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN.................................14

i
BAB III............................................................................................................16
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI....................................................16
1. Kop Naskah Dinas...............................................................................16
2. Surat Keputusan Direktur.....................................................................16
3. Kebijakan Pelayanan...........................................................................19
4. Pedoman dan Panduan.......................................................................20
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)..................................................23
6. Program...............................................................................................27
7. Stempel atau Cap Dinas......................................................................30
8. Kerangka Acuan Kerja.........................................................................31
9. PERJANJIAN KERJA SAMA...............................................................32
10. NOTA DINAS....................................................................................33
11. TELAAH STAF..................................................................................34
12. LEMBAR DISPOSISI........................................................................35
13. SURAT TUGAS................................................................................36
14. SURAT PERINTAH TUGAS.............................................................37
15. SURAT UNDANGAN........................................................................38
16. SURAT PENGANTAR......................................................................40
BAB IV........................................................................................................... 42
LAMPIRAN.....................................................................................................42
BAB V............................................................................................................ 60
PENUTUP......................................................................................................60
REFERENS................................................................................................... 61

ii
 KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA
KOTA PONTIANAK

NOMOR 01/RSUD-PnkUtara/Tahun 2024

TENTANG

PANDUAN TATA NASKAH DOKUMEN DI LINGKUNGAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PONTIANAK UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA
KOTA PONTIANAK,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib

administrasi dan penyeragaman system
administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan Unit Pelaksana Teknis
Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak
Utara Kota Pontianak, perlu mengatur Tata
Naskah di lingkungan Unit Pelaksana Teknis
Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak
Utara Kota Pontianak;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
maka perlu menetapkan Surat Keputusan
Direktur Unit Pelaksana Teknis Rumah
Sakit Umum Daerah Pontianak Utara Kota
Pontianak tentang Panduan Tata Naskah
Dokumen di Lingkungan Unit Pelaksana
Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak Utara Kota Pontianak;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;

ii
 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 77 Tahun
2007 tentang Lambang Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
2019 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Kota Pontianak Nomor 2
Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2010
tentang Pelayanan Publik Pemerintah Kota
Pontianak;
9. Peraturan Wali Kota Pontianak Nomor 65
Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak;
10. Peraturan Wali Kota Pontianak Nomor 47
Tahun 2022 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Struktur Organisasi, Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak Utara Pada Dinas Kesehatan Kota
Pontianak:

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA

TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PONTIANAK UTARA TENTANG PANDUAN TATA
NASKAH DOKUMEN DI LINGKUNGAN UNIT
PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PONTIANAK UTARA KOTA PONTIANAK.

KESATU : Panduan Penyusunan Tata Naskah Dokumen di

Lingkungan Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit
Umum Daerah Pontianak Utara Kota Pontianak
digunakan sebagai acuan dalam tertib
administrasi di Lingkungan Unit Pelaksana Teknis
Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara Kota
Pontianak.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat

iii
kekeliruan diadakan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal 2 Januari 2024

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PONTIANAK UTARA
KOTA PONTIANAK,

NUZULISA ZULKIFLI

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak
Utara merupakan salah satu Rumah Sakit milik Pemerintah Kota
Pontianak yang terletak di Jalan Khatulistiwa No. 151 Kelurahan
Siantan Hilir, Kecamatan Pontianak Utara, Kota Pontianak yang
diresmikan oleh Wali Kota Pontianak pada tanggal 30 Desember 2022.
Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara
saat ini termasuk Rumah Sakit Tipe D dengan fasilitas pelayanan yang
tersedia antara lain IGD 24 Jam, PONED 24 Jam, Rawat Jalan seperti
Poliklinik Umum, Poliklinik Anak, Poliklinik Kebidanan dan Penyakit
Kandungan, Poliklinik Penyakit Dalam, Poliklinik Bedah dan Poliklinik
Kesehatan Gigi dan Mulut. Selain itu juga tersedia Instalasi Farmasi,
Instalasi Laboratorium, Instalasi Pengolahan Air Limbah, Instalasi Gizi
dan Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit.
Tujuan di dirikannya Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum
Daerah Pontianak Utara adalah (1) memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat tidak hanya bagi masyarakat Kecamatan
Pontianak Utara, tapi bagi masyarakat Kota Pontianak secara umum;
(2) mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di
Kecamatan Pontianak Utara sehingga bisa mendapatkan pelayanan
kesehatan secara cepat; (3) membantu menyelesaikan permasalahan
kesehatan masyarakat di Kecamatan Pontianak Utara dan masyarakat
Kota Pontianak pada umumnya; (4) mendukung meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat di Kecamatan Pontianak Utara dan masyarakat
Kota Pontianak pada umumnya
Panduan Penyusunan Tata Naskah Dokumen di lingkungan Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dah fungsinya. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan penyusunan dokumen pada

1
 Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara
adalah Pedoman/Panduan, Standar Prosedur Operasional.
Penyusunan Tata Naskah Dokumen di lingkungan Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara
sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambing rumah sakit, logo,
stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah. Keterpaduan tata naskah di lingkungan Unit Pelaksana Teknis
Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Panduan
Penyusunan Tata Naskah Dokumen sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Unit Pelaksana Teknis
Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud

Tata Nakah ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan

memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh
dokumen terkait akreditasi UPT RSUD Pontianak Utara
2. Tujuan

a. Menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan

efisien dalam penyusunan naskah dinas di lingkungan UPT
RSUD Pontianak Utara

b. Tersedianya pedoman bagi Direktur UPT RSUD Pontianak

Utara Daerah/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan,
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
dalam standar akreditasi.

c. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan

penilaian akreditasi RSUD dan Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan lainnya.

2
 d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk
pelatihan akreditasi RSUD dan Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan lainnya.
3. DASAR HUKUM

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116;

4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

5. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Tenaga Kesehatan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Prosedur Operasional
Administrasi Pemerintahan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;

12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit;

13. Peraturan Wali Kota Pontianak Nomor 47 Tahun 2022 tentang

Pembentukan, Kedudukan, Struktur Organisasi, Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum
Daerah Pontianak Utara Pada Dinas Kesehatan Kota Pontianak;

14. Peraturan Wali Kota Pontianak Nomor 65 Tahun 2023 tentang

Tata Naskah Dinas:

3
4. ASAS TATA NASKAH

1. Asas efesiensi dan efektif adalah dilakukan melalui

penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas pembakuan adalah dilakukan melalui tatacara dan bentuk

yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan adalah tata naskah dinas diselenggarakan
dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan adalah tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan adalah penyelenggaraan tata naskah dinas
harus aman secara fisik dan substansi.
5. PRINSIP-PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

1. Ketelitian, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,

susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
2. Kejelasan, diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
3. Singkat dan padat, diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan menyakinkan, diselenggarakan secara runtut, logis
dan menyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan
efektif.
6. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

1. Pengelolaan surat masuk

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :

4
 a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan ;

1) Diagendakan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta

didistribusikan ke unit pengelola;
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.

b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan

kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar

Pengelolaan surat keluar, dilakukan melalui tahapan :

a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi

sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh
masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat daerah;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera
dikirim ; dan

d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

3. Tingkat keamanan
Tingkat keamanan, dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut :

a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi

dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.

5
 b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
4. Kecepatan proses

Kecepatan proses, sebagai berikut :

a. Amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat

diterima.

b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.

c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima,

dan

d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari setelah surat

diterima.

5. Penggunaan kertas surat

a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70

gram;

b. Penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya

terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah
folio / F4 (215 x 330mm);
6. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,

6
 Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
sebagai berikut:

a. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan

b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.

7. Warna dan kualitas kertas

Warna dan kualitas kertas, berwarna putih dengan kualitas baik.

7. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

Bentuk dan susunan naskah dinas surat dilingkungan Rumah Sakit

Umum Daerah pontianak Utara yaitu :

a. Nota Dinas;

b. Telaah Staf;

c. Disposisi;

d. Surat Tugas

e. Surat Perintah Tugas

f. Surat Undangan

g. Surat Pengantar
8. PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK
BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN
PENJABAT
1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat setingkat dibawahnya.

2. Tanggung jawab sebagaimana yang dimaksud pada ayat 1 tetap

berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat
yang menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggung
jawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
3. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan Pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang berwewenang atas penandatanganan
naskah dinas sesuai dengan tugas dan fungsinya berdasarkan

7
 ketentuan yang berlaku karena pejabat defenitif belum dilantik.

4. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat 3 diangkat dengan

keputusan kepala SKPD dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.

5. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat 4 bertanggung jawab atas

naskah dinas yang dilakukannya.
6. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara.
7. Plh sebagaimana dimaksud pada ayat 6 diangkat dengan
keputusan kepala SKPD dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan
8. Plh sebagaimana dimaksud pada ayat 6 mempertanggung
jawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya
kepada pejabat defenitif.
9. PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
 Paraf

1. Setiap naskah dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahulu

diparaf.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum (dalam
hal ini kebijakan kepala Rumah Sakit Umum Daerah) sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.

3. Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan

vertikal.
4. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.

5. Paraf tersebut meliputi :

a. paraf hierarki; dan

b. paraf koordinasi.

8
 Penulisan Nama

1. Penulisan nama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah pada

naskah dinas :
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum (kebijakan) tidak
menggunakan gelar; dan

b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.

2. Penulisan nama pejabat selain kebijakan menggunakan gelar,
nomor induk pegawai dan pangkat.
 Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Pontianak Utara

1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah menandatangai naskah

dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum (Kebijakan)
yaitu Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah.
2. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat terdiri atas :

a. Nota Dinas;

b. Telaah Staf;

c. Disposisi;

d. Surat Tugas

e. Surat Perintah Tugas

f. Surat Undangan

g. Surat Pengantar
 Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas Ketentuan dan
pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah dinas
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Pontiak Utara
 Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas

1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.

9
 2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
3. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah
10. STEMPEL

1. Stempel UPT disebut dengan stempel perangkat daerah,

berbentuk lingkaran.

2. Ukuran stempel perangkat daerah meliputi :

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel perangkat daerah

adalah 4 cm;

b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel perangkat

daerah adalah 3,8 cm;

c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel perangkat

daerah adalah 2,7 cm; dan

d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran

dalam maksimal 1 cm.
3. Stempel berisi nama Pemerintah Kota Pontianak, SKPD dan
nama UPT yang bersangkutan.
4. Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah atau pejabat yang diberi
wewenang.
5. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat
yang menandatangani naskah dinas.
6. Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel :

a. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat

daerah dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan.

b. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung

jawab atas penggunaan stempel.

10
 c. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
ditetapkan dengan Keputusan Direktur UPT RSUD Pontianak
Utara

11. KOP NASKAH DINAS

Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama instansi tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Perbandingan ukuran huruf kop naskah dinas antara tulisan
Pemerintah Kota Pontianak dan nama Unit Pelaksana Teknis Rumah
Sakit Umum Daerah Pontianak Utara adalah 3 : 4.
Rincian pembuatan kop surat adalah sebagai berikut :
a. Tulisan nama Pemerintah Kota Pontianak dengan ukuran huruf 18
jenis huruf Arial;
b. Tulisan nama Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ukuran 20
jenis huruf Arial dan di Bold;
c. Tulisan nama Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak Utara dengan ukuran 20 jenis huruf Arial dan di Bold;
d. Tulisan nama Alamat dengan ukuran 10 jenis huruf Arial;
e. Ukuran Logo
Logo Pemerintah Kota Pontianak : Tinggi = 2,82 cm, Lebar = 3
cm.
12. SAMPUL NASKAH DINAS

7. Sampul naskah dinas perangkat daerah berbentuk empat

persegi panjang.

8. Ukuran sampul naskah dinas sampul naskah dinas perangkat

daerah meliputi

e. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30

cm;

f. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25

cm;

11
 g. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar
18 cm; dan

h. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan

lebar 14 cm.
9. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas
casing dengan warna: coklat.
10. Sampul UPT berisi nama pemerintah kabupaten, nama
SKPD dan UPT yang bersangkutan, alamat, nomor
telepon, kode pos, Kode Rumah Sakit, dan e-mail dibagian
tengah atas
13. PAPAN NAMA

1. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah berbentuk

empat persegi panjang.
2. Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah
disesuaikan dengan besar bangunan.
3. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah berisi tulisan
pemerintah kota dan nama SKPD yang bersangkutan, alamat,
nomor telepon, dan kode pos.
4. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama Kantor
Bupati, perangkat daerah diatur oleh Bupati.
5. Papan nama kantor, perangkat daerah ditempatkan pada
tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak
dan bentuk bangunannya.

12
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI RUMAH SAKIT

1. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal

Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan

upaya kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (untuk Rumah Sakit Umum
Daerah) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang
ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak
Utara. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan lainnya. (FKRTL) untuk memenuhi
standar akreditasi.

2. Dokumen Eksternal

Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan

pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi atau Kabupaten atau Kota
dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Rumah
Sakit Umum Daerah dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
UPT RSUD Pontianak Utara untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya
ada di Rumah Sakit Umum Daerah pontianak Utara, sebagai

13
 dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.

2. JENIS DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

1. Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Direktur UPT RSUD

Pontianak Utara

2. Dokumen Terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretaris atau tiap unit

atau pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus
ada tanda atau stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda atau stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubahan atau revisi sehingga tidak dapat lagi
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini
harus ada tanda atau stempel “KADALUARSA”. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
3. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

14
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Rumah Sakit Umum
Daerah Pontianak Utara adalah sebagai berikut:

Penyelenggaraan Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah:

a. Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah,

b. Rencana Lima Tahunan Rumah Sakit Umum Daerah,

c. Pedoman atau panduan teknis yang terkait dengan manajemen,

d. Standar Prosedur Operasional (SPO),

e. Kerangka Acuan Kegiatan.

f. Laporan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, RSUD
Pontianak Utara perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

15
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Kop Naskah Dinas

Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
atau nama instansi tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
Perbandingan ukuran huruf kop naskah dinas antara tulisan Pemerintah
Kota Pontianak dan nama Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum
Daerah Pontianak Utara adalah 3 : 4.
Rincian pembuatan kop surat adalah sebagai berikut :
1. Tulisan nama Pemerintah Kota Pontianak dengan ukuran huruf 18
jenis huruf Arial;
2. Tulisan nama Dinas Kesehatan Kota Pontianak dengan ukuran 20
jenis huruf Arial dan di Bold;
3. Tulisan nama Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak Utara dengan ukuran 20 jenis huruf Arial dan di Bold;
4. Tulisan nama Alamat dengan ukuran 10 jenis huruf Arial;
5. Ukuran Logo
Logo Pemerintah Kota Pontianak : Tinggi = 2,82 cm, Lebar = 3 cm.

2. Surat Keputusan Direktur

Surat yang berisi suatu keputusan dibuat oleh Direktur Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara yang
berkaitan dengan kebijakan di Rumah Sakit, mengikat secara hukum bagi
subjek-subjek hukum terkait yang bersifat individual dan konkret atau
berisi penetapan administrasi dan atas dasar pertimbangan yang
dipergunakan untuk pengambilan keputusan.
Adapun yang menjadi langkah-langkah penyusunan surat
keputusan adalah sebagai berikut :
1. Jenis Kertas

16
 Diketik dalam kertas surat berkop Unit Pelaksana Teknis Rumah
Sakit Umum Daerah Pontianak Utara menggunakan jenis kertas
ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2.
2. Font
1) Font Bookman Old Style dengan Spasi 1 spasi;
2) Margin : Top = 3 cm, Bottom = 2 cm, Left = 3 cm, Riht = 2 cm.
Format dokumen untuk penyusunan Surat Keputusan Direktur Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara sebagai
berikut :
a. Pembukaan
1) Judul : Keputusan Direktur Unit Pelaksana Teknis Rumah
Sakit Umum Daerah Pontianak Utara tentang …
2) Nomor : sesuai dengan nomor surat keputusan di Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak Utara, adapun penomoran sebagai berikut :
“NOMOR ………./RSUD-PnkUtara/Tahun ……….

Berisikan nomor urut Tahun terbit SK

Terbir SK

3) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah

margin serta ditulis dengan huruf kapital.
4) Konsideran
a. Konsiderans Menimbang, menurut uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata Menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua;
b. Konsiderans Mengingat, memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan/keputusan tersebut. Konsiderans
Mengingat diletakkan sejajar dengan kata Menimbang.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum

17
 adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi dengan susunan :
- Undang - Undang;
- Peraturan Pemerintah;
- Keputusan Presiden;
- Keputusan Menteri;
- Peraturan Wali Kota Pontianak;
- Surat Keputusan Wali Kota Pontianak;
- SK Direktur.
b. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di Tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di Tengah margin dan
diakhiri dengan titik dua;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua. Diktum Menetapkan berisi
nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
c. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum :
KESATU :
KEDUA :
Dst …
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya.
d. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.

18
e. Penandatangann
Keputusan Direktur Rumah Sakit ditandatangani Direktur Rumah
Sakit.

19
f. Lampiran Keputusan
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
keputusan;
2) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan;
3) Penulisan lampiran “LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR.…..,”
ditulis dengan menggunakan huruf kapital Bookman Old Style
ukuran 12 sebelah pojok kanan atas;
4) Nomor, Tanggal dan Tentang ditulis dengan menggunakan huruf
kapital dimasing-masing awal kata dan ukuran font 12;
5) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah
Sakit.

3. Kebijakan Pelayanan
Kebijakan Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak Utara adalah penetapan Direktur pada tatanan strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat dalam rangkaian konsep dan asas
yang menjadi pedoman dan dasar rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan, dan cara bertindak. Ketentuan penyusunan
kebijakan :
a. Merupakan lampiran dari Surat Keputusan, sehingga setiap
kebijakan harus ditetapkan dengan Surat Keputusan;
b. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan;
c. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit;
d. Kebijakan ditulis dalam lampiran dengan jenis kertas ukuran F4 dan
font Arial Style ukuran 12;
e. Spasi : 1 spasi;
f. Margin : Top = 4 cm, Bottom = 3 cm, Left = 4 cm, Riht = 3
cm;
g. Judul kebijakan ditulis menggunakan font Bookman Old Style
ukuran 12;
h. Kebijakan ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan ditengah margin;

20
 i. Isi kebijakan ditulis dengan menggunakan numbering atau nomor
dan diakhiri tanda baca titik koma pada setiap nomor dan tanda
baca titik untuk isi kebijakan yang terakhir.
4. Pedoman dan Panduan
Pedoman adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal
pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam
melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya memiliki 1 (satu)
kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan
baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka sulit untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya.
Oleh karena itu, Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah
Pontianak Utara Menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan ini yaitu :
a. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/
keputusan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit untuk memberlakukan
pedoman/panduan tersebut;
b. Bila Direktur/Pimpinan Rumah Sakit diganti, peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan Rumah Sakit untuk pemberlakukan pedoman/
panduan tidak perlu diganti;
c. Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan Rumah Sakit diganti bila
memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut;
d. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali;
e. Bila Kementerian Kesehatan ataupun Kementerian lainnya sudah
mnerbitkan pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan
tertentu maka Rumah Sakit dalam membuat pedoman/panduan
wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan tersebut;

21
f. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Rumah Sakit yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian;
g. Dokumen pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi
Rumah Sakit atau Sekretariat Akreditasi harus mempunyak hard
copy, sedangkan di unit kerja bisa melihat soft copy yang tersimpan.
Langkah-langkah penyusunan pedoman/panduan adalah sebagai
berikut :

1. Ditulis dengan format :

1) Jenis kertas : diketik dalam kertas ukuran F4 dan font Arial
ukuran 12;
2) Spasi : 1,5 spasi;
3) Margin : Top = 4 cm, Bottom = 3 cm, Left = 4 cm, Riht = 3 cm;
2. Halaman cover ditulis dengan format seperti penulisan judul
“PEDOMAN…..” ditulis center text dengan menggunakan font Arial,
Bolt, huruf kapital dan ukuran tulisan 28, serta tulisan nomor
pedoman/panduan font Arial ukuran ukuran 16 spasi 1 dan logo
diletakkan ditengah dibawah judul dengan ukuran: Tinggi = 8,8 cm,
Lebar = 9,5 cm;
3. Daftar isi, diisi sesuai dengan halaman setiap bab yang ditulis;
4. Penulisan BAB ditulis menggunakan font Arial ukuran 12, Bolt, dan
huruf kapital;
5. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit
(nama lengkap, gelar dan NIP);
6. Sistematika penyusunan pedoman/panduan adalah sebagai
berikut :
1) Font Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

22
 BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
a) Laporan Harian;
b) Laporan Bulanan;
c) Laporan Tahunan.
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
a) Latar Belakang;
b) Tujuan Pedoman;
c) Ruang Lingkup Pelayanan;
d) Batasan Operasional;
e) Landasan Hukum.
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a) Kualifikasi Sumber Daya Manusia;
b) Distribusi Ketenagaan;
c) Pengaturan Jaga.
BAB III STANDAR KETENAGAAN
a) Denah Ruang;
b) Standar Fasilitas;
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Format Panduan Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN

23
 BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

5. Standar Prosedur Operasional (SPO)

Standar Prosedur Operasional (SPO) merupakan suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu supaya berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku. Istilah SPO digunakan di Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit.
Tujuan disusun SPO agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
Manfaat penyusunan SPO antara lain :
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Mendokumentasikan Langkah-langkah kegiatan;
c. Memastikan staf Rumah Sakit memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaan.
Format penyusunan SPO adalah sebagai berikut :
1. Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur
Pelayanan Medik Spesialistik Nomor YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1
Juni 2001 dan berlaku mulai tanggal 1 Januari 2002.
2. Rincian pengisian SPO sebagai berikut :
1) Cantumkan nama Rumah Sakit “UPT RSUD PONTIANAK
UTARA” kemudian logo Pemerintah Kota Pontianak dan
berwarna dengan ukuran Tinggi = 2,4 cm, Lebar = 2,6 cm;
2) Judul SPO : font Arial ukuran 12, Bolt dan huruf kapital semua;
3) Tulisan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Arial ukuran
12;

24
 4) Nomor Dokumen sesuai dengan penomoran Rumah Sakit
ditetapkan;
5) Nomor Revisi dibuat 2 digit berupa angka
- 00 jika SPO baru;
- 01 jika SPO revisi pertama dan seterusnya.
6) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SPO tersebut. Misalnya, halaman pertama
1/5, halaman kedua 2/5, halaman terakhir 5/5.
7) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SPO tersebut;
8) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur Rumah Sakit
dan nama jelas, lengkap dengan gelar dan NIP.
3. Bagian isi SPO adalah :
1) Pengertian
Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.
2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk ………”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan Direktur yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut, kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
4) Prosedur
Berisi uraian Langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
5) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja SPO tersebut.
6) Dokumen Terkait
Berisi dokumen pendukung yang dibutuhkan dalam menunjang
proses kegiatan tersebut
7) Rekaman Historis

25
 Rekaman Historis adalah perubahan terhadap SPO yang akan
direvisi
8) Daftar Tilik
Setiap SPO harus diakhiri dengan Daftar Tilik
4. Ketentuan lain dalam penyusunan SPO adalah :
1) Penulisan Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit
Terkait sejajar (bukan center);
2) Isi kolom menggunakan font Arial ukuran 12, Spasi 1.
4) Margin SPO : Top = 2,5 cm, Bottom = 2,5 cm, Left = 2,5 cm,
Riht = 2,5 cm dan menggunakan kertas ukuran F4;
3) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan
Bahasa yang dikenal pemakai;
4) SPO harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. SPO
Pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SPO
profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
5. Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO

1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SPO dapat dilakukan

dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah
dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang kompleks.

d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah

26
 pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk
menggantikan SPO itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal
menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur
yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format

tertentu,

(5) Lakukan uji-coba,

(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,

(7) Standarisasi daftar tilik

f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

Penentuan Tingkat Kepatuhan diatur dengan Keputusan Direktur

UPT RSUD Pontianak Utara, dengan ketentuan :
<50% = Tidak Patuh
50-70% = Kurang Patuh
70-90% = Patuh
>90% = Sangat Patuh

f. Evaluasi isi SPO

a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua

tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO
tersebut perlu diperbaiki atau direvisi. Perbaikan atau revisi isi

27
 SPO bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan atau revisi perlu dilakukan bila:

1. Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,

2. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
3. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4. Adanya perubahan fasilitas.

d) Peraturan Direktur UPT RSUD Pontianak Utara tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Direktur.

6. Program
Program adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang
disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
Lembaga/unit kerja.
Tujuan program secara umum sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat
tercapai. Tujuan program secara khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan;
2. Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan
bagaimana melaksanakan kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat
tercapai;
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
Sistematika atau format pogram sebagai berikut :
1) Pendahuluan
Ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan program.
2) Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alas an
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alas an diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
3) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

28
 Tujuan diisi adalah merupakan tujuan program. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
5) Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut antara lain bisa dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6) Sasaran
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program. Sasaran
program menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Sasaran yang baik memenuhi
“SMART” yaitu :
a) Specific
Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik pula;
b) Measurable
Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas
harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan program) harus ditetapkan sebelum kegiatan
yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c) Aggressive but Attainable

29
 Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung
target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian misalnya di
IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan
kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
d) Result Oriented
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil
yang ingin dicapai.misalnya mengurangi complain pasien
sebesar 50%.
e) Time Bound
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relative
pendek, mulai dari beebrapa minggu sampai ke beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalua ada program 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Rumah Sakit.
7) Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan lngkah-langkah kegiatan program. Lama waktu
tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk
program tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk
1 tahun, sedangkan utuk program 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat
dibuat time table sebagai berikut :
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim
2 Rapat Tim
Dst

8) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Pelaporan

30
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal maka dapat segra diperbaiki sehingga
tidak menganggu program secara keseluruhan.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiaatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi
yang ditulis didalam kerangka acuan bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
7. Stempel atau Cap Dinas
Stempel atau Cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
atau Organisasi Perangkat Daerah (OPD).
Penggunaan Cap Dinas :
1. Cap dinas adalah tulisan atau logo, yang digunakan sebagai tanda
pengenal yang sah dibubuhkan pada ruang tanda tangan;
2. Wewenang penggunaan
Pejabat yang berwewenang menggunakan cap dinas adalah
pimpinan Rumah Sakit dan minimal Eselon III atau pejabat lain yang
ditetapkan sesuai dengan kewenangannya untuk membubuhkan
cap dinas;
3. Pengawasan
Pejabat structural Eselon III yang bertanggung jawab di bagian
umum untuk penggunaan Cap;
4. Ukuran dan warna, tinta Cap Dinas berwarna ungu dengan ukuran
diameter sebagai berikut :

31
 Lampiran Stempel

8. Kerangka Acuan Kerja

Kerangka Acuan Kerja yang selanjutnya disebut KAK adalah
dokumen perencanaan yang memuat informasi tentang sasaran,
indicator kinerja, target kinerja, keluaran, aktivitas, kurun waktu aktivitas
akan dilakukan dan jumlah anggaran yang dibutuhkan untuk mencapai
keluaran. Ketentuan penyusunan Kerangka Acuan Kerja :
a. Merupakan langkah awal sebelum dilakukan kegiatan pelatihan atau
inhouse training di Rumah Sakit;
b. Menggunakan jenis kertas ukuran F4 dan font Arial ukuran 12 untuk
judul, untuk isi kolom huruf Arial ukuran 11, Spasi 1, Margin : Top =
4 cm, Bottom = 3 cm, Left = 4 cm, Riht = 3 cm.
c. Isi Kerangka Acuan Kerja
Isi Kerangka Acuan Kerja
1) PENDAHULUAN
2) LATAR BELAKANG
3) TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
4) KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
5) CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

32
 6) SASARAN
7) JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
8) EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
9) PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
10)PEMBIAYAAN PENUTUP
d. Bagian Akhir Kerangka Acuan Kerja Terdiri Atas:
1) Tulisan mengetahui di pojok sebelah kanan
2) Tulisan “ Direktur UPT RSUD Pontianak Utara” dibagian bawah
3) Tanda Tangan Direktur UPT RSUD Pontianak Utara beserta
Stempel Instansi/Jabatan
4) Nama dan NIP
9. PERJANJIAN KERJA SAMA
a. Pengertian
Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
Bersama antara dua pihak atau lebih untuk melaksanakan Tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati Bersama.
b. Susunan
Perjanjian Kerjasama terdiri atas :
1. Pembukaan
a) Frasa “SURAT PERJANJIAN KERJASAMA” “ANTARA UPT
RSUD PONTIANAK UTARA DENGAN…..” ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital dan ditempatkan ditengah lembar isi
naskah dinas tanpa diakhiri tanda baca (diisi dengan nama
pejabat Rumah Sakit Umum Daerah sebangkau dan yang
mengadakan perjanjian Kerjasama, bukan dengan nama
jabatan)
b) Isi perjanjian Kerjasama masing-masing pihak
c) Tentang atau hal perjanjian kerjasama
2. Isi Perjanjian Kerjasama
a) Hari, tanggal, bulan dan tahun perjanjian Kerjasama
ditandatangani
b) Tempat kedudukan penandatanganan perjanjian Kerjasama

33
 c) Subjek Kerjasama
d) Objek Kerjasama
e) Ketentuan Umum
f) Maksud dan Tujuan
g) Ruang lingkup dan prosedur
h) Hak dan kewajiban
i) Pembiayaan (berisi ketentuan mengenai sumber dan jumlah
biaya, yang dielngkapi dengan rincian biaya dalam bentuk
lampiran)
j) Jangka waktu perjanjian Kerjasama (bisa lebih dari 12 bulan)
k) Keadaan memaksa
l) Penyelesaian Perselisihan
m) Komponen lainnya sesuai dengan kebutuhan (jika ada)
3. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama
a) Penutup
b) Para pihak yang menandatangani perjanjian Kerjasama
c) Nama jabatan
d) Tandatangan pejabat
e) Nama pejabat (pangkat dan NIP bagi PNS)
f) Materai Rp. 10.000,-
10. NOTA DINAS

a. Pengertian

Nota Dinas adalah nota dibnas yang bersifat internal berisi

komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan

a. Kepala Nota Dinas

1) Lambang daerah

2) Frasa “PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS

34
 KESEHATAN UPT RSUD PONTIANAK UTARA
3) Alamat, Telepon, Email, No registrasi dan kode Pos

b. Pembukaan

1) Tulisan “NOTA-DINAS” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah

2) Kepada (pejabat yang dituju)

3) Dari (pejabat yang mengirim)

4) Tanggal, bulan dan tahun

5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan

6) Sifat, Lampiran dan Hal

c. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian

d. Bagian Akhir Nota Dinas

1) Nama Jabatan

2) Tandatangan pejabat

3) Nama dan NIP

4) Stempel jabatan/instansi

e. Menggunakan jenis kertas ukuran A4 dan font Arial ukuran 12

untuk judul, untuk isi kolom huruf Arial ukuran 11, Spasi 1
11. TELAAH STAF

a. Pengertian

Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan

antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis,
b. Susunan

1. Kepala Telaahan Staf

a) Lambang daerah
b) Frasa “PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS
KESEHATAN UPT RSUD PONTIANAK UTARA

35
 c) Alamat, Telepon, Email, No registrasi dan kode Pos
2. Pembukaan

a. Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan ditengah lembar

naskah

b. Tulisan “Kepada (Pejabat/Alamat yang dituju)

c. Tulisan “Dari (pejabat yang mengirim)

d. Tanggal. Nomor, Lampiran dan Hal

3. Isi Telaahan Staf

a. Pokok Persoalan

b. Pra Anggapan

c. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila

ada)

d. Pembahasan/Analisis

e. Kesimpulan

f. Saran

4. Bagian Akhir Telaahan Staf

a. Nama Jabatan

b. Tanda tangan pejabat

c. Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP

d. Stempel jabatan/instansi

5. Menggunakan jenis kertas ukuran A4 dan font Arial ukuran 12

untuk judul, untuk isi kolom huruf Arial ukuran 11, Spasi 1
12. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah Naskah Dinas dari pejabat yang
berwenang berisi penunjukan tertulis kepada bawahan
2. Susunan

36
 1. Kepala Telaahan Staf
a) Lambang daerah
b) Frasa “PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS
KESEHATAN UPT RSUD PONTIANAK UTARA
c) Alamat, Telepon, Email, No registrasi dan kode Pos
2. Pembukaan

a) Tulisan “LEMBAR DISPOSISI” ditempatkan ditengah lebar

lembar naskah

b) Surat dari

c) Nomor surat

d) Tanggal surat

e) Diterima tanggal

f) Nomor Agenda

g) Sifat Surat
3. Isi Lembar Disposisi

1) Perihal yang dijabarkan dalam bentuk uraian

2) Diteruskan kepada Sdr

3) Tanggapan dan saran

4) Catatan

4. Bagian Akhir Lembar Disposisi

1) Nama jabatan

2) Tandatangan pejabat dan tanggal

3) Nama pejabat

5. Menggunakan jenis kertas ukuran A4 dan font Arial ukuran 12

untuk judul, untuk isi kolom huruf Arial ukuran 11, Spasi 1

13. SURAT TUGAS

37
 1. Pengertian
naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi tugas, yang memuat
apa yang harus dilakukan berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan
fungsi atau kegiatan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan dalam jangka waktu tertentu.
2. Susunan
1. Kepala Surat Tugas
a) Lambang daerah
2. Pembukaan

a) Tulisan “Surat Tugas” ditempatkan ditengah lebar lembar

naskah

b) Surat dari

c) Nomor surat
3. Isi Lembar Surat Tugas

a) Dasar

b) Memerintahkan

4. Bagian Akhir Lembar Disposisi

a. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun

b. Nama Jabatan Penanggung jawab (pejabat yang bertanggung

jawab atas pembuatan surat keterangan)

c.Tanda tangan pejabat penanggungjawab

d. Nama jelas dan NIP pejabat penanggung jawab

e. Stempel jabatan/Instansi

14. SURAT PERINTAH TUGAS

38
 a. Pengertian

Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya
b. Susunan

1. Kepala Surat Perintah Tugas

a) Lambang daerah
b) Frasa “PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS
KESEHATAN UPT RSUD PONTIANAK UTARA
c) Alamat, Telepon, Email, No registrasi dan kode Pos

2. Pembukaan

a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”

b) Nomor surat perintah tugas

3. Isi Surat Perintah Tugas

Isi surat perintah tugas memuat dasar dan pertimbangan

penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi
tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
4. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas

a) Nama tempat

b) Tanggal, bulan dan tahun

c) Nama jabatan

d) Tandatangan pejabat yang memberikan perintah tugas

e) Nama jelas pejabat dan NIP bagi PNS

f) Stempel jabatan/instansi

15. SURAT UNDANGAN

a. Pengertian

39
 Surat Undangan adalah Naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawaqi yang
tersebut pada Alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
b. Susunan

1. Kepala Surat Undangan

a) Lambang daerah
b) Frasa “PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS
KESEHATAN UPT RSUD PONTIANAK UTARA
c) Alamat, Telepon, Email, No registrasi dan kode Pos
2. Pembukaan
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan
atas

b) Kepada Yth ditempatkan dikanan atas

c) Alamat yang diundang ditempatkan dikanan atas

d) Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara horizontal

ditempatkan disebelah kiri atas
3. Isi Surat Undangan
Isi Surat Undangan terdiri atas :

a) Tulisan pembuka “Dengan Hormat,”

b) Maksud dan tujuan

c) Hari penyelenggaraan

d) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan

e) Acara yang akan diselenggarakan, dan

f) Tulisan penutup

4. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

a) Nama jabatan pengundang

b) Tanda tangan pejabat pengundang

40
 c) Nama jelas pejabat dan NIP pengundang

d) Stempel Jabatan/Instansi,dan

e) Tembusan.
16. SURAT PENGANTAR

1. Pengertian

Surat Pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima

2. Susunan

a. Kepala Surat Pengantar

1) Lambang daerah
2) Frasa “PEMERINTAH KOTA PONTIANAK DINAS
KESEHATAN UPT RSUD PONTIANAK UTARA
3) Alamat, Telepon, Email, No registrasi dan kode Pos

b. Pembukaan

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan

atas

2) Penerima Surat Pengantar ditempatkan dikanan atas

3) Alamat penerima surat pengantar ditempatkan dikanan atas

4) Tulisan “SURAT PENGANTAR” ditempatkan ditengah lembar

naskah

5) Nomor Surat Pengantar

c. Isi Surat Pengantar

1) Kolom nomor urut

2) Kolom jenis surat yang dikirim

3) Kolom banyaknya

4) Kolom keterangan

d. Bagian Akhir Surat Pengantar

41
1) Nama jabatan penanggungjawab (Pejabat yang bertanggung
jawab atas pembuatan surat pengantar)
2) Tandatangan pejabat penanggung jawab

3) Nama dan NIP Pejabat penanggungjawab

4) Stempel jabatan/instansi

5) Tembusan

42
 BAB IV
LAMPIRAN

Pada Bab ini melampirkan contoh penyusunan tata naskah yang

ada di Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak
Utara. Adapun dokumen yang dibuay dalam panduan ini adalah sebagai
berikut :
1. Kop Naskah Dinas;
2. Surat Keputusan Direktur;
3. Pedoman dan Panduan
4. Standar Prosedur Operasional;
5. Program;
6. Kerangka Acuan Kerja.
7. Perjanjian Kerja Sama
8. Nota Dinas
9. Telaah Staf
10. Lembar Disposisi
11. Surat Tugas
12. Surat Perintah Tugas
13. Surat Undangan
14. Surat Pengantar

43
1. Contoh Kop Naskah Dinas

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD PONTIANAK UTARA
Jalan Khatulistiwa No. 151, Pontianak, Kalimantan Barat 78243
email : rsudpontianakutara@gmail.com

44
45
 2. Contoh Surat Keputusan

1 spasi enter
KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA
3 cm KOTA PONTIANAK
1 spasi enter
NOMOR …../RSUD-PnkUtara/Tahun 2023
1 spasi enter
TENTANG
1 spasi enter
M……………………………………………………………
1 spasi enter
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
1 spasi enter
DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA
KOTA PONTIANAK,
1 spasi enter
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………....;
(latar belakang) b. bahwa ………………………………………………………..…..;
c. Dst.
1 spasi enter
Mengingat : 1. Undang-Undang …………………………………………..…..;
(peraturan yang 2. Peraturan Pemerintah .……………………………………....;
berkaitan SK)
3. Peraturan Presiden ..………………………………………....;
4. Peraturan Menteri ….………………………………………...;
5. Keputusan Menteri ...………………………………………...;
6. Keputusan Wali Kota ...……………………………………...;
1 spasi enter
MEMUTUSKAN:
1 spasi enter
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR …………………... (harus sama dengan judul
dan huruf kapital semua)

KESATU : ……………………………

36
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal …………….
1 spasi enter
PLT. DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK
UTARA
KOTA PONTIANAK,

(cap dan tanda tangan)

4 spasi enter

Nama Jelas
(tidak menggunakan title dan
nama tidak perlu ditebalkan)

37
 Contoh Lampiran Surat Keputusan

LAMPIRA
N
KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT
Bookman Old Style
PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT
Ukuran 12
UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA
KOTA PONTIANAK
NOMOR …/RSUD-PnkUtara/Tahun
2024
TENTAN
G
M…………………………………………………..

KEBIJAKAN
……………………………………………………………………………………..
1. ……………………………………………………………………………………
…………….
2. ……………………………………………………………………………………
…………….
3. ……………………………………………………………………………………
…………….

Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal …………….
1 spasi enter
PLT. DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK
UTARA
KOTA PONTIANAK,

(cap dan tanda tangan)

4 spasi enter

Nama Jelas
(tidak menggunakan title dan
nama tidak perlu ditebalkan)

38
 Contoh Surat Keputusan Perubahan

1 spasi enter
KEPUTUSAN DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA
3 cm KOTA PONTIANAK
1 spasi enter
NOMOR …../RSUD-PnkUtara/Tahun 2024
1 spasi enter
TENTANG
1 spasi enter
PERUBAHAN ATAS ……………………………………
1 spasi enter
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
1 spasi enter
DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK UTARA
KOTA PONTIANAK,
1 spasi enter
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………....;
(latar belakang) b. bahwa ………………………………………………………..…..;
c. Dst.
1 spasi enter
Mengingat : 1. Undang-Undang …………………………………………..…..;
(peraturan yang 2. Peraturan Pemerintah .……………………………………....;
berkaitan SK)
3. Peraturan Presiden ..………………………………………....;
4. Peraturan Menteri ….………………………………………...;
5. Keputusan Menteri ...………………………………………...;
6. Keputusan Wali Kota ...……………………………………...;
1 spasi enter
MEMUTUSKAN:
1 spasi enter
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR …………………... (harus sama dengan judul
dan huruf kapital semua)

KESATU : ……………………………

39
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan diadakan perbaikan dan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal …………….
1 spasi enter
PLT. DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PONTIANAK
UTARA
KOTA PONTIANAK,

(cap dan tanda tangan)

4 spasi enter

Nama Jelas
(tidak menggunakan title dan
nama tidak perlu ditebalkan)

40
3. Pedoman dan Panduan
Contoh Cover/Sampul

PEDOMAN/
PANDUAN/PROGRAM
……………………………………..
UPT RSUD PONTIANAK UTARA

SIAP MELAYANI

41
42
Contoh Daftar Isi Panduan

DAFTAR ISI

Hal
Daftar Isi..................................................................................... i
Surat Keputusan Direktur ii
tentang……………………………………..
B PENDAHULUAN…………………………………………… 1
A ……...
B
I
B RUANG 2
A LINGKUP…………………………………………………
B
II
B TATA 3
A
LAKSANA…………………………………………………...
B
III
B DOKUMENTASI…………………………………………… 4
A
……...
B
IV

43
Contoh Daftar Isi Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

DAFTAR ISI

Hal
Daftar Isi..................................................................................... i
Surat Keputusan Direktur ii
tentang……………………………………..
BA PENDAHULUAN………………………………………… 1
BI ……….
BA GAMBARAN UMUM RUMAH 2
B II SAKIT…………………………
BA VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH
B
SAKIT…………………………………………………........ 3
III
........
BA STRUKTUR ORGANISASI RUMAH 4
B
SAKIT………………….
IV
BA STRUKTUR ORGANISASI UNIT 5
BV
KERJA…………………….
BA URAIAN 6
B
JABATAN……………………………………………….
VI
BA TATA HUBUNGAN 7
B
KERJA…………………………………….
VII
BA POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI

44
 B PERSONIL………………………………………………… 8
VIII
………
BA KEGIATAN 9
B
ORIENTASI…………………………………………
IX
BA PERTEMUAN / 10
BX
RAPAT…………………………………………
BA PELAPORAN……………………………………………… 11
B
………
XI
1. Laporan Harian………………………………………………
2. Laporan Bulanan…………………………………………….
3. Laporan Tahunan……………………………………………

Contoh Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja

DAFTAR ISI

Hal
Daftar Isi..................................................................................... i
Surat Keputusan Direktur ii
tentang……………………………………..
BA PENDAHULUAN………………………………………… 1
BI ……….
1. Latar Belakang.……………………………………………… 1
2. Tujuan Pedoman.……………………………………………. 1

45
 3. Ruang Lingkup Pelayanan………………………………… 1
4. Batasan Operasional……………………………………….. 1
5. Landasan Hukum…………………………………………… 1
BA STANDAR 2
B II KETENAGAAN………………………………………
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.…………………….. 2
2. Distribusi Ketenagaan.…………………………………….. 2
3. Pengaturan Jaga…………………………………………….. 2
BA STANDAR 3
B
FASILITAS…………………………………………..
III
1. Denah Ruang.……………………………………………….. 3
2. Standar Fasilitas.…………………………………………… 3
BA TATA LAKSANA PELAYANAN…………….. 4
B
………………….
IV
BA LOGISTIK………………………………………………… 5
BV
……….
BA KESELAMATAN 6
B
PASIEN……………………………………….
VI
BA KESELAMATAN 7
B
KERJA………………………………………..
VII
BA PENGENDALIAN 8
B
MUTU………………………………………..
VIII
BA PENUTUP………………. 9
B
…………………………………………
IX

46
 4. Contoh Standar Prosedur Operasional (SPO)

UPT RSUD
PONTIANAK UTARA JUDUL SPO

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

…/
00 1/1
RSUD-PnkUtara/SPO/
2024
Tanggal Terbit : Ditetapkan :
Direktur,
…..
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Nuzulisa Zulkifli, M.Kes
NIP. 19830929 200802 2 001
……………………………………………………………………..
PENGERTIAN

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …..

KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur Nomor …………………………

REFERENSI ……………………..

PROSEDUR 1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………

UNIT TERKAIT 1. …………………………

2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………

DOKUMEN TERKAIT …………………………………………………………………….

REKAMAN HISTORIS Isi

No Yang Diubah Diberlakukan Tanggal
Perubahan

Contoh Daftar Tilik Standar Prosedur Operasional (SPO)

47
 UPT RSUD
PONTIANAK UTARA DAFTAR TILIK

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

…/
00 1/1
RSUD-PnkUtara/SPO/
2024
Tanggal Terbit : Ditetapkan :
Direktur,
…..
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Nuzulisa Zulkifli, M.Kes
NIP. 19830929 200802 2 001

No Kegiatan Ya Tidak

JUMLAH
Compliance Rate (CR)

48
5. Contoh Daftar Isi Pedoman Kegiatan Program

DAFTAR ISI

Hal
Daftar Isi..................................................................................... i
Surat Keputusan Direktur ii
tentang……………………………………..
A. Pendahuluan…………………………..……………………………….. 1
B. Latar Belakang…………………………..……………………………… 2
C. Tujuan…………………………..………………………………………... 3
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan…………………………..… 4
E. Cara Melaksanakan Kegiatan…………………………..…………… 5
F. Sasaran………………………….…………………………..…………… 6
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan…………………………..………….. 7
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Pelaporan………………………. 8
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan………………….. 9

49
6. Contoh daftar Isi Kerangka Acuan Kerja

DAFTAR ISI

Hal
Daftar Isi..................................................................................... i
Surat Keputusan Direktur ii
tentang……………………………………..
A. Pendahuluan…………………………..……………………………….. 1
B. Latar Belakang…………………………..……………………………… 2
C. Tujuan…………………………..………………………………………... 3
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan…………………………..… 4
E. Cara Melaksanakan Kegiatan…………………………..…………… 5
F. Sasaran………………………….…………………………..…………… 6
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan…………………………..………….. 7
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Pelaporan………………………. 8
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan………………….. 9
J. Pembiayaan…………………………………………………………... 10
K. Penutup ……………………………………………………………….. 11

50
7. Contoh Perjanjian Kerja Sama

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT RSUD PONTIANAK UTARA KOTA PONTIANAK
DENGAN
………………………..…………………………….
TENTANG
........................................................................

Nomor Surat Pihak I : / /RSUD-Pnk Utara/TAHUN 2024

Nomor Surat Pihak II : / /

Pada hari ini ……tanggal ……. bulan ………tahun…………, bertempat di

……, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………….(Nama Pejabat), berkedudukan di jalan…., dalam
hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebut sebagai, “PIHAK PERTAMA”.
2. Nama : ………………….(Nama Pejabat), berkedudukan di jalan….,, yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
Pasal 1
Ketentuan Umum

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan Kerjasama dalam pelayanan rujukan

bagi pasien penjaminan maupun pasien umum.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Ruang Lingkup dari perjaanjian ini adalah pendamping pelayanan

kesehatan bagi pasien kebutuhan khusus di tempat dalam rangka
keselamatan pasien.

49
 Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK

PERTAMA ke PIHAK KEDUA disertai dengan surat rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujukan Balik dari PIHAK KEDUA apabila
penanganan pasien dari PIHAK KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan surat rujuk balik dari PIHAK KEDUA untuk peserta
PRB JKN, dilengkapi dengan Salinan resep obat dan SEP guna
pelayanan obat rujuk balik oleh PIHAK PERTAMA
d. Mendapatkan surat keterangan masih dalam perawatan dari
PIHAK KEDUA apabila pasien masih membutuhkan
penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnose yang sama
e. Mendapatkan Informasi jenis-jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan
tempat tidur PIHAK KEDUA sesuai dengan kondiri yang dirujuk
g. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh
PIHAK KEDUA dalam kurun waktu tertentu
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA

diruang pelayanan yang sesuai dengan kondisi pasien
b. Menstablikan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
sesuai dengan SOP yang ada di PIHAK PERTAMA
menyesuaikan ketersediaan sarana dan prasarana
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK
KEDUA sebelum merujuk pasien
d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke
PIHAK KEDUA
e. Melayani peserta PRB yang telah mendapatkan surat rujuk balik
dari PIHAK KEDUA

50
 f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK KEDUA dalam kurun waktu
tertentu

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA

b. Memberikan surat keterangan masih dalam perawatan ke PIHAK

PERTAMA apabila pasien masih memerlukan perawatan PIHAK
KEDUA untuk diagnose yang sama di bulan selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas Kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK
KEDUA tidak mampu menangani

d. Memberikan penilaian kinerja atas layanan yang diberikan oleh

PIHAK PERTAMA dalam kurun waktu tertentu
4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK

PERTAMA sesuai dengan wewenang dan kompetensinya
b. Menigirim surat rujuk balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien
telah ditangani secara paripurna oleh pIHAK KEDUA
c. Khusus peserta PRB, PIHAK KEDUA wajib mengirim surat rujukan
balik, Copy resep dan SEP ke PIHAK PERTAMA

d. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal

pelayanan kepada PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang
ketersediaan tempat tidur PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang
dirujuk
f. Bersedia dinilai kinerjanya oleh PIHAK PERTAMA dalam kurun
waktu tertentu

Pasal 4
Pelaksanaan

Dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini para pihak bersama-sama

bertanggung jawab terhadap terselenggranya pelayanan kesehatan atas

51
 dasar saling membutuhkan, saling melindungi sehingga mutu pelayanan
yang berstandar professional dapat di penuhi
Pasal 5
Lain – lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul

sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur akan
dibuatkan aturan tambahan sebagai bagian yang mengikat serta tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 6
Penutup

1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai

yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya,
masing –masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat
diperbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Pontianak
pada tanggal tersebut di atas.

Ditandatangani di : Kota Pontianak

Pada tanggal : 24 Januari
2024

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………….. …………………………….
……………………... ………………………………….

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

NIP NIP.

52
8. Contoh Nota Dinas

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD PONTIANAK UTARA
Jalan Khatulistiwa No. 151, Pontianak, Kalimantan Barat 78243
email : rsudpontianakutara@gmail.com

NOTA DINAS

Yth. : ………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………
Tembusan : …………………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………. .
Sifat : …………………………………………………………....
Lampiran :……………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………

………………………………………………………………………
…………………..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………….
…………………………………………………………………………………
………………….……………………………………………
Nama Jabatan,

Nama

53
 Pangkat / Golongan
NIP
9. Contoh Telaahan Staf

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD PONTIANAK UTARA
Jalan Khatulistiwa No. 151, Pontianak, Kalimantan Barat 78243
email : rsudpontianakutara@gmail.com

TELAAHAN STAF
Yth : ………………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………………

I. Persoalan
II. Praangapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat / Golongan
NIP

54
10. Lembar Disposisi

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD PONTIANAK UTARA
Jalan Khatulistiwa No. 151, Pontianak, Kalimantan Barat 78243
email : rsudpontianakutara@gmail.com

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat : Segera Rahasia
Sangat segera

Hal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap: Tanggapan

.......................... dan Saran Proses lebih lanjut
.......................... Koordinasi/konfirmasikan
.......................... ……………………………
……………………………
Dan seterusnya ……….

Catatan :

Nama Jabatan,

(Paraf dan tanggal)

Nama

55
11. Surat Tugas

WALI KOTA PONTIANAK

SURAT TUGAS

Dasar : …………………………………………………………
……………………………………………...............

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ………………………………………

Pangkat/gol : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

2. Nama : ………………………………………
Pangkat/gol : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

Untuk : 1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat / Golongan NIP

NOMOR …………………

12. Surat Perintah Tugas

56
 WALI KOTA PONTIANAK

SURAT PERINTAH
NOMOR …………………

Menimbang : a. bahwa...........................................................................;
b. bahwa...........................................................................;

Dasar : 1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………

Memberi Perintah

Kepada : 1. ………………………………………………………
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
4. dan seterusnya.

Untuk : 1. …………………………….….……………………
2. ……………………………………..………………
3. ………………………………………..……………
4. dan seterusnya.

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat / Golongan NIP

13. Surat Undangan

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD PONTIANAK UTARA
57
 Jalan Khatulistiwa No. 151, Pontianak, Kalimantan Barat 78243
email : rsudpontianakutara@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : ……………………………
Sifat : ……………………………
Lampiran : ……………………………
Hal : Undangan

Yth. ..…………………………………………..
…………………………………………..

di
……………………………………………

..
………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………

Hari/tanggal : ..……………………………………………………………………….
Waktu : ..……………………………………………………………………….
Tempat : ..……………………………………………………………………….
Acara : ..……………………………………………………………………….

..
………………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………………

Nama Jabatan,

Nama
Pangkat/Golongan NIP

58
14. Surat Pengantar

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
UPT RSUD PONTIANAK UTARA
Jalan Khatulistiwa No. 151, Pontianak, Kalimantan Barat 78243
email : rsudpontianakutara@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yth. ................................................
...............................................

di-
...............................................

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……….......

No. Naskah Banyaknya Keterangan

Dinas/Barang
yang dikirimkan

Diterima tanggal …………

Penerima Pengirim
Nama Nama
Jabatan, Jabatan,

Nama Nama
Pangka Pangka
t NIP t NIP

Nomor telepon ………….

59
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis yang Dikerjakan dan

Kerjakan yang Ditulis dan Bisa Dibuktikan, namun pada penerapannya
tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar
prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Direktur Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Umum Daerah Pontianak Utara juga perlu
staf yang mampu dan mau Menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Buku Panduan Tata Naskah Dokumen ini,
diharapkan dapat membantu Rumah Sakit dalam Menyusun dokumen-
dokumen yang terkait dengan akreditasi Rumah Sakit.

DIREKTUR UNIT PELAKSANA TEKNIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PONTIANAK UTARA
KOTA PONTIANAK,

drg. Nuzulisa Zulkifli, M.Kes

NIP. 19830929 200802 2 001

60
 REFERENSI

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 21 Tahun 2017 tentang Penyusunan Kerangka Acuan
Kegiatan;
3. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi dari Komisi Akreditasi Rumah
Sakit Tahun 2012;
4. Peraturan Wali Kota Nomor 65 Tahun 2023 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Pontianak.

61