PEMANTAUAN GAS OKSIGEN Disahkan oleh Kepala

No. Kode : Puskesmas Selomerto

Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menjamin ketersediaan oksigen di Puskesmas Selomerto 1

2. Kebijakan Sebagai panduan untuk melakukan pemantauan gas oksigen
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I
4. Definisi  Pemantauan gas oksigen adalah pemantauan tabung gas oksigen
yang berada di puskesmas
 Pemantauan tabung gas oksigen puskesmas dilakukan setiap hari
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklist pemantauan
b. Petugas masuk ke ruangan yang tempat penyimpanan tabung gas
oksigen
c. Petugas memeriksa kondisi tabung gas apakah masih dalam kondisi
baik
d. Petugas memeriksa tahun pembuatan gas oksigen apakah sudah
melebihi waktu 10 tahun
e. Petugas memeriksa apakah tabung oksigen yang ada terisi penuh
dengan oksigen
f. Petugas memeriksa kebutuhan oksigen untuk pasien
g. Petugas memeriksa apakah cadangan oksigen yang tersedia cukup
untuk memenuhi kebutuhan pasien
h. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
i. Petugas melaporkan hasil pemantauan gas oksigen kepada Kepala
Puskesmas
j. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan gas oksigen
puskesmas
6. Diagram Alir Memantau tabung gas di Memeriksa tahun
Mempersiapkan ruang penyimpanan pembuatan gas oksigen
ceklist apakah sudah melebihi
pemantauan 10 th

Memeriksa apakah Memeriksa apakah Memeriksa tabung gas

cadangan oksigen tabung gas terisi penuh apakah dalam kondisi
mencukupi baik

Mengisi ceklis yang Melaporkan hasil

telah dipersiapkan pemantauan kepada Pendokument
Kepala Puskesmas asian

7. Referensi  Kesepakatan Bersama,

 Housekeeping manual,
  Policy and Prosedure
8. Dokumen  Check List,
Terkait  Jadwal Kegiatan,
 Laporan Hasil
9. Distribusi Program Kesehatan Lingkungan

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
 PEMANTAUN GAS OKSIGEN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
UPTD
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mempersiapkan ceklist pemantauan?

2. Apakah petugas masuk ke ruangan yang tempat penyimpanan

tabung gas oksigen?
3. Apakah petugas memeriksa kondisi tabung gas apakah masih
dalam kondisi baik?
4. Apakah petugas memeriksa tahun pembuatan gas oksigen
apakah sudah melebihi waktu 10 tahun?
5. Apakah petugas memeriksa apakah tabung oksigen yang ada
terisi penuh dengan oksigen?
6. Apakah petugas memeriksa kebutuhan oksigen untuk pasien?

7. Apakah petugas memeriksa apakah cadangan oksigen yang

tersedia cukup untuk memenuhi kebutuhan pasien?
8. Apakah petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan?

9. Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan gas oksigen

kepada Kepala Puskesmas?
10. Apakah petugas mendokumentasikan hasil pemantauan gas
oksigen puskesmas?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)