:
No. Dokumen
2/2
DAFTAR TILIK
PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN GAS ELPIJI
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mempersiapkan ceklist pemantauan gas elpiji
2 Apakah petugas masuk keruangan yang terdapat LPG (dapur)
Apakah petugas memulai pemantauan gas elpiji dimulai dengan
3
mencium apakah ada bau yang menyengat di ruang dapur
4 Apakah petugas memastikan jarak minimal LPG dengan kompor 1
Apakah petugas memeriksa kondisi tabung gas apakah masih dalam
5
kondisi baik
Apakah petugas memeriksa tahun pembuatan gas LPG, apakah
6
sudah melebihi waktu 20 tahun
Apakah petugas memeriksa karbulator yang menghubungkan tabung
7
gas dan kompor, apakah sambungannya dalam kondisi baik
Apakah petugas memantau apakah terjadi kebocoran pada
8
karbulator
9 Apakah petugas mengisi ceklit yang telah dipersiapkan
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan gas LPG kepada
10
kepala puseksmas
Apakah petugas mendokumentasikan hasil pemantauan gas LPG
11
Puskesmas
Jumlah
Compliance rate (CR)
Auditor
___________________
2/2