PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULIT AIR
KECAMATAN X KOTO DIATAS
Jln Balik Parit Sulit Air puskesmassulitair1@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 113 /TU-Kepeg/VIII-2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : WIRDANENGSIH, SKM

NIP : 19800519 200012 2 001
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Unit Kerja : Puskesmas Sulit Air

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sulit Air, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Barmitoni. S. Farm. Apt

NIP : 19650720 199703 1 001
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi
Unit Kerja : Instalasi Farmasi Kabupaten Solok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Instalasi Farmasi Kabupaten Solok, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa vaksin Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) rusak dan/atau
kedaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Rekapitulasi Laporan Hasil Penelitian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KEPALA TATA USAHA KEPALA INSTALASI FARMASI

WIRDANENGSIH, SKM
NIP. 19800519 200012 2 001 Barmitoni. S. Farm. Apt
NIP. 19650720 199703 1 001