PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

INSPEKTORAT
Jalan Raya Bandung Km. 1 Telepon (0263) 269228 Cianjur 43281

BERITA ACARA PELAKSANAAN VAKSIN COVID 19

DI UPTD PUSKESMAS KADEMANGAN
TAHUN 2021

Pada hari ini selasatanggal 16 Bulan FebruariTahun Dua ribu dua puluh satu, yang bertanda
tangan dibawah ini, kami :
1. N a m a : Drs. H. Adang Subagya, M.Pd
NIP : 19631012 198305 1 001
Jabatan : Anggota

2. N a m a : Heni Sopiah, SH, M.Ap

NIP : 19640424 199503 2 001
Jabatan : Anggota

Sesuai dengan Surat Tugas Inspektur Kabupaten Cianjur Nomor: 705/ST-51-INSPT/2021

tanggal 15 Februari untuk melakukan pengawasan pelaksanaan vaksin covid 19 di UPTD Puskesmas
Kademangan kepada koordinator Imunisasi, yaitu :

Nama : drg. R. Yadi Yuliadi

NIP : 19640721 199403 1 006
Jabatan : Koordinator Pelaksana Vaksinasi Covid-19 Puskesmas
Kademangan

Berdasarkan stock opname terhadap pelaksanaan vaksin covid 19 Tahun 2021 beserta bukti-bukti
yang ada dalam pengurusannya, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

A. Vaksin

No VAKSIN Tahap I Tahap II

1. Vaksin yang diterima 49 Vial 49 Vial

2. Vaksin yang rusak 0 Vial 0 Vial

3. Vaksin yang kadaluwarsa 0 Vial 0 Vial

4. Vaksin yang digunakan 39 Vial 28 Vial

10 Vial
5. Persediaan akhir vaksin (Dikembalikan ke Dinkes) 21 Vial

B. Logistik Pendukung

Uraian Logistik APD Cold Chain Kartu

 Auto
Disable Alcohol Safety Vaccine Cool Vacine
Vaksinasi
Syring Swab Box Refrigator Pack Carrier
e
Jml diterima 200 200 1 50 1 4 1 55
Jml digunakan 55 108 1 0 1 4 1 55
Sisa 145 92 0 50 0 0 0 0

Cianjur, 16 Februari 2021

Koordinator Pelaksana
Vaksinasi Covid-19 TIM PEMERIKSA
Puskesmas Kademangan
1……………………………….
NIP.
(drg. R. Yadi Yuliadi )
NIP: 19640721 199403 1 006
2 ……………………………….
NIP.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kademangan

(E. Hanny Windyalaras, M.Kep)

NIP. 19781224 200501 2 011