PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Jalan Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung Kode Pos. 36554

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO/ /IFK/Permintaan /2021

Diberikan untuk : poskesdes/pustu

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Kemasan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dengan catatan sebagai berikut :

1. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
2. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengenai
pengelolaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merlung, 20
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala puskesmas

dr. ARWIN AGUS

NIP. 19730818 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Jalan Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung Kode Pos. 36554

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO/ /IFK/Permintaan /2021

Diberikan untuk : poskesdes/pustu

Yang bertanda tangan di bawah ini

3. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

4. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan serah terima barang dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Kemasan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Jalan Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung Kode Pos. 36554

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
10
0
10
1
10
2
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Jalan Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung Kode Pos. 36554

10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2
11
3
11
4
11
5
11
6
11
7
11
8
11
9
12
0
12
1
12
2
12
3
12
4
12
5

Dengan catatan sebagai berikut :

3. Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
4. Dengan terjadinya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab mengenai
pengelolaan barang tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merlung, 20
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP MERLUNG
Jalan Bhakti Husada No. 05 Kel. Merlung Kec. Merlung Kode Pos. 36554

NIP. NIP.

Mengetahui,
Kepala puskesmas

dr. ARWIN AGUS

NIP. 19730818 200804 1 001