Nota Dinas VK

`
PEMERINTAH KOTA DEPOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Raya Muchtar No.99 Sawangan Kota Depok
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Dari : Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Kepada : Kepala Bidang Keperawatan
Tanggal : 4 Januari 2022
Nomor : 1/ VK / I / 2022
Perihal : Pengajuan Pelatihan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pentingnya peningkatan kompetensi tenaga Bidan dalam memberikan

asuhan kebidanan dan upaya peningkatan kualitas mutu pelayanan di ruang kebidanan, saya
mengajukan nama berikut untuk di berikan izin mengikuti pelatihan
Nama Pelatihan : Midwifery Update

Penyelenggara : IBI Cabang Kota Depok
Tanggal pelatihan : 13-15 Januari 2022
Nama Peserta yang diusulkan :
- Lilia Anggraini
- Yuli Indra S L
Demikian Nota Dinas ini saya buat, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan
Terima Kasih.
Depok, 4 Januari 2022

Kepala Ruangan Kamar Bersalin
Ambarwati
NIP . 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Kepada : Kepala Bidang Penunjang
Tanggal : 28 Oktober 2021
Nomor : 10/ VK / X /2021
Perihal : Pengajuan Perbaikan Tab
Bahwa dalam rangka kegiatan pelayanan kesehatan pada kamar bersalin, bidan dan tenaga
kesehatan lainnya saling berkomunikasi baik secara langsung ataupun tidak langsung untuk
menentukan diagnose dan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien, maka sehubungan
dengan hal tersebut, dibutuhkan alat telekomunikasi (Gawai) sebagai penunjang dalam kegiatan
pelayanan kesehatan.
Selama ini instalasi kamar bersalin menggunakan sebuah Gawai Samsung Tab Galaxy A6
(SM-T285) sebagai penunjang kegiatan pelayanan, namun saat ini gawai tersebut mengalami
kerusakan dan tidak dapat di gunakan, sehingga menyebabkan efisiensi pelayanan terganggu.
Mengingat pentingnya fungsi gawai dalam kegiatan pelayanan kesehatan di kamar bersalin,
untuk itu mohon dengan sangat, agar segera dilakukan perbaikan ataupun pengadaan gawai baru,
agar kegiatan pelayanan dapat berjalan seperti biasanya.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan
terima kasih.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Tanggal : 22 September 2021
Nomor : 09/ VK / IX /2021
Perihal : Pengajuan APD
Sehubungan dengan sudah berjalannya kamar operasi cito lantai 2 kami memerlukan
perlengkapan alat pelindung diri dalam menunjang pelayanan yang kami berikan dimana stok
yang kami punya sangat terbatas .Adapun rincian APD yang kami perlukan sebagai berikut:
No Nama Linen Jumlah Keterangan
1 Sendal Operasi 5 Pasang Ukuran 37
terima kasih.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Nomor : 08/ VK / IX /2021
Perihal : Pengajuan Linen Hancito
Sehubungan dengan sudah berjalannya kamar operasi cito lantai 2 kami memerlukan baju
tindakan operasi petugas dan pasien dalam menunjang pelayanan yang kami berikan dimana
stok yang kami punya sangat terbatas .Adapun rincian linen yang kami perlukan sebagai berikut:
1 Hancito Size S 2 lusin -
2 Hancito Size M 2 lusin -
3 Hancito Size L 2 lusin -
4 Hancito Size XL 2 lusin -
5 Hancito Size XXL 2 lusin
6 Topi Hancito 5 Lusin -
terima kasih.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Dari : Kepala Ruangan Kamar Besalin

Nomor : 09/ VK / IX /2021
Tembusan : Kepala Bidang Keperawatan
Perihal : Permohonan pengadaan Alkes dilantai 2 Kamar Bersalin
Sehubungan dengan sudah beroperasinya lantai 2 gedung bd menjadi ruangan

perawatan baik covid dan non covid agar pelayanan dapat berjalan dengan baik dan
lancar,kami masih memerlukan alat-alat kesehatan sebagai penunjang antara lain:
No Nama alkes Merk Jumlah
1 Infant warmer drager 1
2 Partus set ausculap 5
3 Trolley loundry/linen kotor Poly londry trolley bulat 3
4 Kuret set ausculap 3
5 Lemari instrumen mak 1
6 Lemari obat mak 1
7 Lemari Linen mak 2
8 Tensi Meter Mobile Plus ABN 2

Monitor
9 Dopler Pocket 2
10 Oksigen Kecil 3
11 Sesar set ausculap 4
11 Konektor tabung Atmos c 367 2

`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
terima kasih, sebagai bahan tindak lanjut.
AMBARWATI
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Kepada : Kepala Bagian Umum
Tanggal : 28 Juni 2021
Nomor : 010/ VK / Vl /2021
Perihal : Pengajuan Lemari Linen dan Lemari Obat
Sehubungan dengan sudah beroperasinya lantai 2 gedung BD sebagai ruang perawatan

pasien COVID19, agar pelayanan dapat berjalan dengan baik dan lancar,kami masih
memerlukan alat-alat sebagai penunjang antara lain : (daftar Terlampir).

1 Lemari Linen 1
2 Lemari Obat 1
Demikian surat permohonan ini disampaikan, Atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan terima kasih, sebagai bahan tindak lanjut.
AMBARWATI
NIP 197311191993012001
NOTA DINAS
Nomor : 09/ VK / Vl /2021
Perihal : Pengajuan Pemasangnan Kaca Fiber di Meja Administrasi
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 gedung BD sebagai ruang

perawatan COVID19, sebagaimana kita ketahui bersama bahwa penularan infeksi virus masih
memiliki resiko tinggi dan perlu dibatasi, kami memohon untuk dilakukan pemasangan Kaca
Fiber di meja administrasi sebagai upaya untuk membantu melindungi kami agar tidak terjadi
kontak langsung dengan keluarga pasien dalam memberikan penjelasaan dan memberikan
informasi terhadap keluarga pasien, Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kiranya
bagian penunjang dapat untuk membantu merealisasikan permohonan ini.
diucapkan terima kasih.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
NOTA DINAS
Nomor : 08/ VK / Vl /2021
Perihal : Pengajuan Linen
Sehubungan dengan sudah berjalannya kamar operasi cito lantai 2 kami

memerlukan baju tindakan operasi petugas dan pasien dalam menunjang pelayanan yang kami
berikan dimana stok yang kami punya sangat terbatas .Adapun rincian linen yang kami perlukan
sebagai berikut:

1 Sprei 4 lusin
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
2 Sarung Bantal 4 lusin

3 Perlak bantal 4 lusin
4 Baju Pasien biru 4 lusin
5 Lemari Linen 2 buah
6 Perlak besar 2 lusin
7 Perlak kecil 2 lusin
8 Handuk besar 2 lusin
9 bantal 2 lusin
10 Stik Laken 2 lusin
terima kasih.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
NOTA DINAS
Nomor : 07/ VK / Vl /2021
Perihal : Pengajuan Hepa Filter

memerlukan alat-alat sebagai penunjang antara lain : (daftar Terlampir).

1 Hepa Filter 5
2 Tempat Sampah 4
3 Tirai Pasien 3
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
AMBARWATI
NIP 197311191993012001
Lampiran Surat Nomor : 04/ VK / Vl /2021


1 Tensi Meter Mobile ABN + Monitor 2
2 Doppler Pocket 2
3 Bad Pasien 4
4 Set GV 5
5 Pisvot model Lama 5
6 Bengkok 5
7 Bed Side Cabinet 15
8 Meja Mayo 5
9 Meja Makan Pasien 5
10 Troli Instrument 3
11 Troli Linen Kotor 3
12 Troli Barang 1
13 Tiang Infus 5
14 Oksigen Besar 4
15 Oksigen Kecil 3
16 Set Troli dan Regulator 7
17 Infant Warmer 1
18
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Nomor : 06/ VK / Vl /2021
Perihal : Pengajuan Pemasangan CCTV di ruangan perawat COVID dan Water Hitter
Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 gedung BD sebagai ruang

perawatan COVID19, sebagaimana kita ketahui bersama bahwa mobilitas keruangan COVID
memiliki resiko tinggi dan perlu dibatasi, untuk membantu mengoptimalkan pelayanan kami
terhadap pasien kami memerlukan pemasangan CCTV diruang perawatan COVID untuk
membantu melakukan pemantauan terhadap pasien. Serta penambahan water hiter sebanyak 1
buah. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon kiranya bagian penunjang dapat untuk
membantu merealisasikan permohonan ini.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
NOTA DINAS
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
Nomor : 05/ VK / Vl /2021

Perihal : Pengajuan Pembuatan Pintu dan Kamar Mandi Ruang Perawatan COVID
Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 gedung BD sebagai

ruang perawatan COVID19, kami memerlukan penyekatan ruangan dan pembuatan pintu akses
dari zona hijau menuju ke ruang perawatan COVID, dan wastafle diruangan isolasi, serta
penambahan satu kamar mandi pasien dizona hijau. Sehubungan dengan hal tersebut diatas,
mohon kiranya bagian penunjang dapat untuk membantu merealisasikan permohonan ini.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
NOTA DINAS
Nomor : 04/ VK / Vl /2021
Perihal : Pengajuan Alkes
Lampiran : Daftar Permohonan Alkes yang diperlukan

memerlukan alat-alat kesehatan sebagai penunjang antara lain : (daftar Terlampir).
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
AMBARWATI
NIP 197311191993012001
Lampiran Surat Nomor : 04/ VK / Vl /2021


1 Tensi Meter Mobile ABN + Monitor 2
2 Doppler Pocket 2
3 Bad Pasien 4
4 Set GV 5
5 Pisvot model Lama 5
6 Bengkok 5
7 Bed Side Cabinet 15
8 Meja Mayo 5
9 Meja Makan Pasien 5
10 Troli Instrument 3
11 Troli Linen Kotor 3
12 Troli Barang 1
13 Tiang Infus 5
14 Oksigen Besar 4
15 Oksigen Kecil 3
16 Set Troli dan Regulator 7
17 Infant Warmer 1
18
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

Nomor : 03/ VK / Vl /2021
Perihal : Pengajuan Perbaikan Toilet Pasien
Sehubungan dengan bertambahnya pasien kebidanan diruangan kohorting dan mobilitas

pasien yang sering menggunakan toilet dimana toilet yang tersedia sebanyak 2 toilet tidak dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, tidak bisa dipakai untuk buang air besar (BAB) dan saluran
air pembuangan yang tersumbat sehingga menimbulkan bau yang tidak sedap, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk dilakukan perbaikan terhadap toliet pasien sebagaimana
tersebut diatas.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, untuk keselamatan bersama mohon agar
segera ditindak lanjuti. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Ambarwati
NIP . 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Dari : Kepala Instalasi Kamar Bersalin

Nomor : 04/ VK / X /2020
Tembusan : Kepala Bagian Tata Usaha
Perihal : Pengajuan Loker Untuk Dokter Spesialis
Sehubungan dengan bertambahnya dokter spesialis di lantai 2 dimana diperlukan loker untuk
menyimpan alat - alat pribadi disaat sedang melakukan tindakan pelayanan untuk itu kami
mengajukan permintaan loker sebanyak 3 buah yang diperuntukan untuk dokter obgyn dan
dokter anasthesi.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, mohon agar segera ditindak lanjuti. Atas
perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui Kepala Ruangan Kamar Bersalin
Dr .Bagus Tri Rahardjo,Sp.OG Ambarwati

NIP .196904091998031003 NIP . 197311191993012001

Dari :Kepala Ruangan Kamar Bersalin
Tanggal : 26 Februari 2021
Nomor : 03/ VK / II /2021
Perihal : Pengajuan Pelatihan
Dengan bertambahnya kasus pasien yang datang dan dirawat di kamar bersalin dan untuk
meningkatkan kwalitas pelayanan yang diberikan, maka perlu adanya penyegaran dan pelatihan
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
yang diperlukan untuk bidan – bidan yang bertugas dikamar bersalin.Adapun pelatihan yang
diusulkan
1.Pelatihan Manajemen Bangsal
2.Pelatihan PONEK
3.Pelatihan PPGDON
4.Pelatihan CTG dan USG
5.Pelatihan CTU
Demikian surat permohonan ini disampaikan, untuk keselamatan bersama mohon agar
segera ditindak lanjuti. Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.
Ambarwati
NIP . 197311191993012001
NO NAMA PETUGAS STATUS UKURAN BAJU
1 AMBARWATI ASN L
2 YAYAN HERYANI S
3 LILIA ANGGRAENI L
4 ADE FITRI M
5 TITIN SARASWATI L
6 YULI INDRA S XL
7 ARFIAH NURHASANAH M
8 DINI RAHMANIA M
9 SANTI RATNANINGSIH L
10 TRI HANDAYANI M
11 LATIFAH M
12 SITI NURLAELA XL
13 MENIK KUSTININGSIH L
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
14 RIAVIE ROSIVANA M
15 DIAN NURMASARI XL
16 IIS LESTARI M
17 MAGHFIRA XXL
18 ENENG MAFTHUHAH HONOR M
19 RUSMIATI S
20 FARAH HANDAYANI M
21 JAJANG SUJAI L
NOTA DINAS
Dari : Kamar Besalin

Nomor : 05/ VK / VIII /2018
Tanggal : 10 Agustus 2018
Hal : Permohonan Penambahan nama bidan di lantai 2 didalam SIRS
Sehubungan dengan telah berjalannya pelayanan dilantai 2 gedung BD yang

menggunakan SIRS dalam pengolahan data dan penginputan tindakan pasien mohon kiranya
untuk mencantumkan nama bidan tersebut dibawah ini :
1.Siti Nurlaela
2.Maghfira
3.Eneng
4.Dian Nurmalasari
5.Riavie Rossivana
.
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
AMBARWATI
NIP 197311191993012001
NOTA DINAS
Dari : Kamar Besalin

Nomor : 06/ VK / VIII /2018
Tanggal : 30 Agustus 2018
Hal : Permohonan pengadaan Alkes dilantai 2 IGD PONEK,Kamar Bersalin dan
Kamar operasi
Sehubungan dengan sudah beroperasinya lantai 2 gedung bd dimana terdapat

ruangan IGD PONEK,KAMAR BERSALIN dan OK OBGYN agar pelayanan dapat
berjalan dengan baik dan lancar,kami masih memerlukan alat-alat kesehatan sebagai
penunjang antara lain:
1 Infant warmer drager 1
2 Vena viewm accuvein 1
3 Trolley loundry Poly londry trolley 2

bulat
4 forceps ausculap 3
5 Lemari instrumen mak 1
6 Lemari obat mak 1
7 Stetoskop dewasa 2
8 Stetoskop bayi 2
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
9 Saturasi bayi 1
10 Set sesar braun 4
11 AUTOMATE AHP SANIWSWISS 1

PORTABLE
12 BLANKED 1
WARMER
AMBARWATI
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
NOTA DINAS

Tenbusan :Kepala Bidang Pelayanan Medik
Kepala Bidang Keperawatan
Nomor : 07/ VK / IX /2018
Hal : Permohonan dan Pelaporan Perbaikan Ac Diruangan Operasi dilantai 2 Gedung
BD
Sehubungan dengan sudah berjalannya tindakan operasi sesar cito dilantai 2

gedung Bd yang mana ac ruangan yang tidak stabil dan tidak sesuai standar yang berkisar 16-22
untuk suhu normal yang menyebabkan terhambatnya pelayanan dan tindakan operasi cito ,maka
dengan ini kami mengajukan perbaikan fasilitas tersebut yang dimaksud diatas.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
NOTA DINAS
Kepada : Kepala Bagian Tata Usaha

Nomor : 08 / VK / IX /2018
Hal : Permohonan Pembuatan Stempel
Sehubungan dengan sudah berjalannya kamar bersalin lantai 2 gedung bd kami

memerlukan stempel dalam untuk menunjang pelayanan yang kami berikan.Adapun rincian
stempel yang kami perlukan sebagai berikut:
NO NAMA STEMPEL JUMLAH NIP/SIP
1 Nama ruangan(anggrek kamar 2

bersalin)
2 dr.Bagus Tri Rahardjo,SpOG 2 196904091998031003
3 dr.patmawati,SpOG 2 196804072001122001
4 dr.Harry Mulya Sp.A 2 196102021989011001
5 dr.Indra JanuwartriM,Sp.A,M.Kes 2 446.1/11867/SDK/IX/2017
6 dr.Siswanto Marudut,Sp.A 2 196802182000031004
7 dr.Amelia Martira,Sp.An 2 197603042005022006
8 dr.Ujang Supriadi Suryana,Sp.An 2 446.1/0094/P.SDK/II/2015

`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
NOTA DINAS

Tembusan : Kepala Bidang Pelayanan Medik

Nomor : 09 / VK / IX /2018
Hal : Permohonan Pengadaan linen
Sehubungan dengan sudah berjalannya kamar operasi cito lantai 2 kami

memerlukan baju tindakan operasi petugas dan pasien dalam menunjang pelayanan yang kami
berikan dimana stok yang kami punya sangat terbatas .Adapun rincian linen yang kami perlukan
sebagai berikut:
NO NAMA LINEN JUMLAH KETERANGAN
1 ALAS MEJA OPERASI 24

BUAH
2 PERLAK BIRU BESAR 24 UNTUK ALAS TEMPAT

BUAH TIDUR OPERASI
3 PERLAK HIJAU BESAR 24

BUAH
4 HAN CITO 10 UKURAN M

BUAH
10 UKURAN L
BUAH
10 UKURAN XL
BUAH
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
10 UKURAN XXL
BUAH
10 UKURAN XXXL
BUAH
5 DUK BOLONG 10
BUAH
6 TOPI HAN CITO 40

BUAH
Ambarwati
NIP 197311191993012001

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
`
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

:Kepala Bidang Keperawatan
Nomor : 10 / VK / IX /2018
Hal : Permohonan Penambahan Lampu Di Ruang Bersalin
Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 kami memerlukan

penerangan yang sangat terang dalam proses menolong persalinan terhadap pasien dalam
menunjang pelayanan yang kami berikan,sehubungan dengan hal tersebut diatas kiranya bagian
penunjang untuk menambahkan pemasangan lampu diruangan tersebut.
Ambarwati
NIP 197311191993012001

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
`
.
NOTA DINAS
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

:Kepala Bidang Keperawatan
Nomor : 10 / VK / IX /2018
Hal : Permohonan Penambahan Lampu Di Ruang Bersalin
Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 kami memerlukan

penerangan yang sangat terang dalam proses menolong persalinan terhadap pasien dalam
menunjang pelayanan yang kami berikan,sehubungan dengan hal tersebut diatas kiranya bagian
penunjang untuk menambahkan pemasangan lampu diruangan tersebut.
Ambarwati
NIP 197311191993012001

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
`
.
NOTA DINAS
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Tembusan : Kepala Bidang Penunjang
: Kepala Bidang Keperawatan
Nomor : 11 / VK / X /2018
Hal : Permohonan Permintaan Bel Ruangan
Sehubungan dengan sudah berjalannya pelayanan dilantai 2 yang mana ruangan

yang tersedia .sangat luas dan banyak maka kami membutuhkan bel diluar ruangan untuk
memanggil petugas bila sedang ada tindakan diruangan yang lain agar pelayanan kepada pasien
tidak terhambat dan jika ada pasien baru dapat segera tertangani.Adapun bel yang kami perlukan
untuk kebutuhan dilantai 2 sebanyak 2 buah.
Ambarwati
NIP 197311191993012001

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
`
.
NOTA DINAS

`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

: Kepala Bidang Keperawatan
Nomor : 12 / VK / X11 /2018
Tanggal : 13 Desember 2018
Hal : Permohonan Pemasangan Telephone
Sehubungan dengan beroperasinya pelayanan IGD PONEK dan Kamar Bersalin

serta kamar Operasi dilantai 2 gedung BD,agar pelayanan dapat berjalan dengan baik dan sistem
rujukan berjalan dengan lancar mohon sekiranya untuk dilakukan pemasangan telphone yang
bisa terhubung keluar rs yang ada disekitar JABODETABEK agar memudahkan petugas dilantai
2 untuk mencari rujukan ke rs lain
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
NOTA DINAS

`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Nomor : 01/ VK / I /2019
Tanggal : 4 Januari 2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan BMHP tahun 2019
Sehubungan dengan sudah berakhirnya kebutuhan BMHP ditahun 2018 dan akan
dimulainya kebutuhan di tahun 2019 dengan ini saya selaku kepala ruangan kamar bersalin
mengajukan kebutuhan BMHP untuk tahun 2019 agar pelayanan kepada masyarakat dapat
berjalan lancar dan tidak mengganggu jalannya pelayanan yang diberikan.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Nomor : 02/ VK / II /2019
Tanggal : 27 Februari 2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan Troley 02 Kecil
Sehubungan dengan banyaknya kasus-kasus bayi lahir post sesar dengan

kehamilan premature dan kesulitan bernafas dengan ini kami mengajukan permintaan troley 02
kecil untuk mempermudah perpindahan tabung 02 kecil sehingga pelayanan dapat berjalan
dengan baik dan pemberian tindakan dapat dengan cepat diberikan
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

Nomor : 01/ VK /V II /2019
Tanggal : 2 Juli 2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan Korentang
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
Sehubungan dengan semakin meningkatnya tindakan operasi sesar cito dilantai 2

dimana alat yamg digunakan dalam keadaan steril maka diperlukan alat bantu untuk
pengambilannya yang sering dipakai yaitu KORENTANG dimana unit kami belum memiliki alat
tersebut,untuk itu sudilah kiranya kami meminta alat tersebut agar pelayanan bisa berjalan
dengan baik.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

Tanggal : 3 November 2020
Nomor : 01 / VK / XI / 2020
Perihal : Permohonan dan Pengajuan Hepafilter
Sehubungan dengan semakin meningkatnya kasus pasien dengan Hbsag+,B20 dan

penyakit menular lainnya yang ada dilantai 2 ruangan kamar bersalin RSUD Kota Depok maka
untuk mencegah terjadinya penularan maka kami mengajukan permohonan hepafilter untuk
dipergunakan diruangan nurse station dan ruangan pasien lainnya dilantai 2.
Kepala Ruangan Kamar Bersalin Kepala Ruangan Kamar Bersalin
dr. Bagus Tri Rahardjo, Sp.OG Ambarwati

NIP 196904091998031003 NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

Nomor : 03/ VK / VII /2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan Termometer kulkas,suhu dan kelembaban.
Sehubungan dengan belum tersedianya alat termometer suhudan kelembaban serta

termometer kulkas di kamar bersalin dan igd ponek lantai 2 mohon kiranya kami meminta alat
tersebut untuk disediakan sesuai dengan kebutuhan ruangan sebagai berikut untuk termometer
kulkas sebanyak 1 buah sedangkan termometer suhu dan kelembaban sebanyak 4 buah.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Kepada : Kepala Sub Bagian Umum

Nomor : 04/ VK / VII /2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan Tempat Sampah Medis dan Non Medis
Sehubungan dengan penambahan ruangan yang ada di igd ponek dan kamar
bersalin lantai 2 dimana belum tersedianya sampah medis dan non medis.Adapun ruangan yang
memerlukan tempat sampah sebagai berikut:
NO NAMA RUANGAN JUMLAH
1 ISOLASI 1 2 TEMPAT SAMPAH
2 ISOLASI 2 2 TEMPAT SAMPAH
3 RUANG MELAHIRKAN VIP 1 2 TEMPAT SAMPAH
4 RUANG MELAHIRKAN VIP 2 2 TEMPAT SAMPAH
5 PEB 2 TEMPAT SAMPAH
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS
Kepada : Kepala Sub Bagian Umum

Tembusan :Kepala Bidang Pelayanan Medik
Nomor : 04/ VK / VII /2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan Perbaikan Handphone VK
Dengan semakin bertambahnya pelayanan dimana dibutuhkan alat komunikasi yang

dipergunakan untuk memberikan laporan dan perkembangan pasien serta instruksi yang
diberikan oleh dokter penanggung jawab pasien, dimana alat komunikasi yang ada diruangan
kamar bersalin dan IGD ponek tidak dapat digunakan karena rusak sehingga menghambat
jalannya pelayanan yang akan diberikan kepada pasien. Untuk itu mohon kiranya agar alat
komunikasi tersebut segera diperbaiki.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

Nomor : 1/ VK / IX /2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan Hepafilter
Sehubungan dengan semakin meningkatnya kasus pasien dengan Hbsag+,B20 dan

penyakit menular lainnya yang ada dilantai 2 ruangan kamar bersalin Rsud Depok maka kami
menyiapkan ruangan khusus atau isolasi untuk mencegah terjadinya penularan,oleh karena itu
kiranya disediakan hepafilter diruangan tersebut karena belum ada dan terpasang.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.

Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

Nomor : 2 / VK / IX /2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan Kran Siku Wastafel
Sehubungan dengan adanya temuan wastafel yang digunakan saat telusur

diruangan kamar bersalin dan igd ponek oleh surveoir,dengan ini kami mengajukan penggantian
kran siku di wastafel yang ada di kamar bersalin dan igd ponek sebanyak 5 buah kran.
Ambarwati
NIP 197311191993012001
`
`
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
Telp. 0251-8602514 Fax. 0251-8602134
.
NOTA DINAS

Nomor : 3 / VK / IX /2019
Hal : Permohonan dan Pengajuan pembuatan spoelhoek
Sehubungan dengan adanya temuan oleh surveoir saat telusur keruangan kamar
bersalin bahwa saat pencucian alat – alat kesehatan dilakukan di wastafel rumah tangga maka di
himbau oleh survoir agar dibuatkan spoelhoek atau wastafel dari stainless agar pembuangan
limbah tidak dibuang ke kloset .
Ambarwati
NIP 197311191993012001

Nota Dinas VK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nota Dinas VK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

`

PEMERINTAH KOTA DEPOK

Dari : Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Sehubungan dengan pentingnya peningkatan kompetensi tenaga Bidan dalam memberikan

Nama Pelatihan : Midwifery Update

Depok, 4 Januari 2022

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

No Nama Linen Jumlah Keterangan

1 Sendal Operasi 5 Pasang Ukuran 37

2 Sendal Operasi 5 Pasang Ukuran 38

3 Sendal Operasi 5 Pasang Ukuran 39

4 Sendal Operasi 5 Pasang Ukuran 40

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

No Nama Linen Jumlah Keterangan

1 Hancito Size S 2 lusin -

2 Hancito Size M 2 lusin -

3 Hancito Size L 2 lusin -

4 Hancito Size XL 2 lusin -

5 Hancito Size XXL 2 lusin

6 Topi Hancito 5 Lusin -

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Dari : Kepala Ruangan Kamar Besalin

Sehubungan dengan sudah beroperasinya lantai 2 gedung bd menjadi ruangan

No Nama alkes Merk Jumlah

1 Infant warmer drager 1

2 Partus set ausculap 5

3 Trolley loundry/linen kotor Poly londry trolley bulat 3

4 Kuret set ausculap 3

5 Lemari instrumen mak 1

6 Lemari obat mak 1

7 Lemari Linen mak 2

8 Tensi Meter Mobile Plus ABN 2

11 Sesar set ausculap 4

11 Konektor tabung Atmos c 367 2

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Dari : Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Sehubungan dengan sudah beroperasinya lantai 2 gedung BD sebagai ruang perawatan

No Nama alkes Merk Jumlah

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Tembusan : Kepala Bidang Keperawatan

Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 gedung BD sebagai ruang

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Sehubungan dengan sudah berjalannya kamar operasi cito lantai 2 kami

No Nama Linen Jumlah Keterangan

2 Sarung Bantal 4 lusin

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Sehubungan dengan sudah beroperasinya lantai 2 gedung BD sebagai ruang perawatan

No Nama alkes Merk Jumlah

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Lampiran Surat Nomor : 04/ VK / Vl /2021

No Nama alkes Merk Jumlah

5 Pisvot model Lama 5

7 Bed Side Cabinet 15

9 Meja Makan Pasien 5

11 Troli Linen Kotor 3

16 Set Troli dan Regulator 7

Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 gedung BD sebagai ruang

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Nomor : 05/ VK / Vl /2021

Sehubungan dengan berjalannya kamar bersalin lantai 2 gedung BD sebagai

Kepala Ruangan Kamar Bersalin

Sehubungan dengan sudah beroperasinya lantai 2 gedung BD sebagai ruang perawatan