PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN MIRIT
DESA MIRITPETIKUSAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Bulan Mei Tahun 2021 bertempat di:

1. Desa : MANGUNRANAN
2. Kecamatan : MIRIT
3. Kabupaten : KEBUMEN
4. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082001 MIRITPETIKUSAN 0,708 0,700 0,933 0,7806 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa MANGUNRANAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA MANGUNRANAN PENDAMPING LOKAL DESA

TAAT TEGUH SUBEKTI AHMAD NURYANTO

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 6
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa
MANGUNRANAN Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi
peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

( TAAT TEGUH SUBEKTI )

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas AHMAD NURYANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner 31/05/2021

IP3 Telp/HP Petugas 0877-1500-0090

Tanda Tangan Petugas

( AHMAD NURYANTO )
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA TLOGODEPOK

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

5. Desa : TLOGODEPOK
6. Kecamatan : MIRIT
7. Kabupaten : KEBUMEN
8. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082002 TLOGODEPOK 0,674 0,6 1 0,7581 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa TLOGODEPOK Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA TLOGODEPOK PENDAMPING LOKAL DESA

JUMIRAN LINDASARI
 3 3 0 5 0 8 2 0 0 2
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa TLOGODEPOK
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(JUMIRAN)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas LINDASARI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(LINDASARI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA MIRIT

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

9. Desa : MIRIT
10. Kecamatan : MIRIT
11. Kabupaten : KEBUMEN
12. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082003 MIRIT 0,828 0,533 0,933 0,7651 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa MIRIT Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan dengan

status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA MIRIT PENDAMPING LOKAL DESA

WAKHID LINDASARI
 3 3 0 5 0 8 2 0 0 3
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa MIRIT
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(WAKHID)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas LINDASARI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(LINDASARI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA TLOGOPRAGOTO

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

13. Desa : TLOGOPRAGOTO

14. Kecamatan : MIRIT
15. Kabupaten : KEBUMEN
16. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082004 TLOGOPRAGOTO 0,749 0,867 0,8 0,8051 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa TLOGOPRAGOTO Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen

ditetapkan dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA TLOGOPRAGOTO PENDAMPING LOKAL DESA

GUNTORO YUNANTO
 3 3 0 5 0 8 2 0 0 4
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa
TLOGOPRAGOTO Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat
bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah
dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(GUNTORO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas YUNANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(YUNANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA LEMBUPURWO

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

17. Desa : LEMBUPURWO

18. Kecamatan : MIRIT
19. Kabupaten : KEBUMEN
20. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082005 LEMBUPURWO 0,749 0,716 0,733 0,7329 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa LEMBUPURWO Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA LEMBUPURWO PENDAMPING DESA

COKRO AMINOTO MURTADO

 3 3 0 5 0 8 2 0 0 5
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa LEMBUPURWO
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(COKRO AMINOTO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas MURTADO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(MURTADO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA WIROMARTAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

21. Desa : WIROMARTAN

22. Kecamatan : MIRIT
23. Kabupaten : KEBUMEN
24. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082006 WIROMARTAN 0,726 0,517 0,933 0,7252 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa WIROMARTAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA WIROMARTAN PENDAMPING LOKAL DESA

MIJO KHOERUL SAMSI

 3 3 0 5 0 8 2 0 0 6
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa WIROMARTAN
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(MIJO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas KHOERUL SAMSI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(KHOERUL SAMSI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA ROWO

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

25. Desa : ROWO

26. Kecamatan : MIRIT
27. Kabupaten : KEBUMEN
28. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082007 ROWO 0,743 0,583 0,933 0,7532 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa ROWO Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan dengan

status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA ROWO PENDAMPING LOKAL DESA

SAMSINO KHOERUL SAMSI

 3 3 0 5 0 8 2 0 0 7
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa ROWO
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(SAMSINO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas KHOERUL SAMSI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(KHOERUL SAMSI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA SINGOYUDAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

29. Desa : SINGOYUDAN

30. Kecamatan : MIRIT
31. Kabupaten : KEBUMEN
32. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082008 SINGOYUDAN 0,714 0,517 0,867 0,6992 BERKEMBANG
TENGAH EN

Sehingga Desa SINGOYUDAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status BERKEMBANG.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA SINGOYUDAN PENDAMPING LOKAL DESA

SITUR KHOERUL SAMSI

 3 3 0 5 0 8 2 0 0 8
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa SINGOYUDAN
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(SITUR)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas KHOERUL SAMSI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(KHOERUL SAMSI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA WERGONAYAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

33. Desa : WERGONAYAN

34. Kecamatan : MIRIT
35. Kabupaten : KEBUMEN
36. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082009 WERGONAYAN 0,709 0,7 0,867 0,7584 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa WERGONAYAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA WERGONAYAN PENDAMPING LOKAL DESA

TUKINO KHOERUL SAMSI

 3 3 0 5 0 8 2 0 0 9
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa WERGONAYAN
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(TUKINO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas KHOERUL SAMSI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(KHOERUL SAMSI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA SELOTUMPENG

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

37. Desa : SELOTUMPENG

38. Kecamatan : MIRIT
39. Kabupaten : KEBUMEN
40. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082010 SELOTUMPENG 0,76 0,517 1 0,7589 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa SELOTUMPENG Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA SELOTUMPENG PENDAMPING LOKAL DESA

JUMIARTO SLAMET MURWONO

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 0
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa SELOTUMPENG
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(JUMIARTO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas SLAMET MURWONO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(SLAMET MURWONO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA SITIBENTAR

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

41. Desa : SITIBENTAR

42. Kecamatan : MIRIT
43. Kabupaten : KEBUMEN
44. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082011 SITIBENTAR 0,749 0,500 0,866 0,7051 BERKEMBANG
TENGAH EN

Sehingga Desa SITIBENTAR Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status BERKEMBANG.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA SITIBENTAR PENDAMPING LOKAL DESA

TASHIDIN LINDASARI
 3 3 0 5 0 8 2 0 1 1
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa SITIBENTAR
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(TASHIDIN)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas LINDASARI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(LINDASARI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA KARANGGEDE

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei Tahun 2021 bertempat di:

1. Desa : KARANGGEDE
2. Kecamatan : MIRIT
3. Kabupaten : KEBUMEN
4. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082012 KARANGGEDE 0,7086 0,6167 0,9333 0,7529 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa KARANGGEDE Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA KARANGGEDE PENDAMPING LOKAL DESA

MAKSUM AHMAD NURYANTO

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 2
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa KARANGGEDE
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(MAKSUM)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas AHMAD NURYANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner 03/05/2021

IP3 Telp/HP Petugas 087715000090

Tanda Tangan Petugas

(AHMAD NURYANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA KERTODESO

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei Tahun 2021 bertempat di:

1. Desa : KERTODESO
2. Kecamatan : MIRIT
3. Kabupaten : KEBUMEN
4. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082013 KERTODESO 0,7486 0,6500 0,9333 0,7773 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa KERTODESO Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA KERTODESO PENDAMPING LOKAL DESA

FAHRUDIN RUSMIDAH YULIANTI

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 3
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa KERTODESO
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(FAHRUDIN)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas RUSMIDAH YULIANTI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner 05/05/2021

IP3 Telp/HP Petugas 085291445520

Tanda Tangan Petugas

(RUSMIDAH YULIANTI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA PATUKREJOMULYO

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei Tahun 2021 bertempat di:

1. Desa : PATUKREJOMULYO
2. Kecamatan : MIRIT
3. Kabupaten : KEBUMEN
4. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082014 PATUKREJOMULYO 0,6800 0,6333 0,8667 0,7267 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa PATUKREJOMULYO Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen

ditetapkan dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA PATUKREJOMULYO PENDAMPING LOKAL DESA

KIJAN RUSMIDAH YULIANTI

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 4
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa
PATUKREJOMULYO Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat
bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah
dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(KIJAN)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas RUSMIDAH YULIANTI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner 04/05/2021

IP3 Telp/HP Petugas 085291445520

Tanda Tangan Petugas

(RUSMIDAH YULIANTI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA PATUKGAWEMULYO

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

1. Desa : PATUKGAWEMULYO
2. Kecamatan : MIRIT
3. Kabupaten : KEBUMEN
4. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082015 PATUKGAWEMULYO 0,731 0,55 0,667 0,6494 BERKEMBANG
TENGAH EN

Sehingga Desa PATUKGAWEMULYO Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen

ditetapkan dengan status BERKEMBANG.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA PATUKGAWEMULYO PENDAMPING LOKAL DESA

ANAM LUTFI RUSMIDAH YULIANTI

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 5
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa
PATUKGAWEMULYO Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat
bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah
dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(ANAM LUTFI)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas RUSMIDAH YULIANTI

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(RUSMIDAH YULIANTI)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA MANGUNRANAN
Alamat : Jln.Raya Mirit, KM 06, Ds.Mangunranan, Kec.Mirit, Kab Kebumen, Kode Pos 54395

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Bulan Mei Tahun 2021 bertempat di :

5. Desa : MANGUNRANAN
6. Kecamatan : MIRIT
7. Kabupaten : KEBUMEN
8. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082016 MANGUNRANAN 0,743 0,7167 0,667 0,7087 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa MANGUNRANAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA MANGUNRANAN PENDAMPING LOKAL DESA

TAAT TEGUH SUBEKTI AHMAD NURYANTO

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 6
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa
MANGUNRANAN Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi
peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(TAAT TEGUH SUBEKTI)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas AHMAD NURYANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner 31/05/2021

IP3 Telp/HP Petugas 0877-1500-0090

Tanda Tangan Petugas

(AHMAD NURYANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA PEKUTAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

9. Desa : PEKUTAN
10. Kecamatan : MIRIT
11. Kabupaten : KEBUMEN
12. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082017 PEKUTAN 0,737 0,683 0,687 0,7624 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa PEKUTAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan dengan

status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA PEKUTAN PENDAMPING LOKAL DESA

MUDASIR ZM AHMAD NURYANTO

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 7
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa PEKUTAN
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(MUDASIR ZM)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas AHMAD NURYANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(AHMAD NURYANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA WIROGATEN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

13. Desa : WIROGATEN

14. Kecamatan : MIRIT
15. Kabupaten : KEBUMEN
16. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082018 WIROGATEN 0,726 0,633 0,667 0,6752 BERKEMBANG
TENGAH EN

Sehingga Desa WIROGATEN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status BERKEMBANG.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA WIROGATEN PENDAMPING LOKAL DESA

AGUS WIDODO AHMAD NURYANTO

 3 3 0 5 0 8 2 0 1 8
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa WIROGATEN
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(AGUS WIDODO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas AHMAD NURYANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(AHMAD NURYANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA WINONG

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

17. Desa : WINONG

18. Kecamatan : MIRIT
19. Kabupaten : KEBUMEN
20. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082019 WINONG 0,8 0,7 0,933 0,8111 MAJU
TENGAH EN

Sehingga Desa WINONG Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan dengan

status MAJU.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA WINONG PENDAMPING LOKAL DESA

KASANI YUNANTO
 3 3 0 5 0 8 2 0 1 9
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa WINONG
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(KASANI)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas YUNANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(YUNANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA NGABEAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

21. Desa : NGABEAN

22. Kecamatan : MIRIT
23. Kabupaten : KEBUMEN
24. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082020 NGABEAN 0,72 0,567 0,667 0,6511 BERKEMBANG
TENGAH EN

Sehingga Desa NGABEAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status BERKEMBANG.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA NGABEAN PENDAMPING LOKAL DESA

TARSONO YUNANTO
 3 3 0 5 0 8 2 0 2 0
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa NGABEAN
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(TARSONO)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas YUNANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(YUNANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA SARWOGADUNG

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

25. Desa : SARWOGADUNG

26. Kecamatan : MIRIT
27. Kabupaten : KEBUMEN
28. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082021 SARWOGADUNG 0,823 0,6 0,667 0,6965 BERKEMBANG
TENGAH EN

Sehingga Desa SARWOGADUNG Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status BERKEMBANG.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA SARWOGADUNG PENDAMPING LOKAL DESA

AKHMAD YUNANTO
 3 3 0 5 0 8 2 0 2 1
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa
SARWOGADUNG Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat
bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah
dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(AKHMAD)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas YUNANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(YUNANTO)
 PEMERINTAH KEBUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN MIRIT
DESA KRUBUNGAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini ……………..Tanggal ……………. bulan ………..Tahun 2021 bertempat

di:

29. Desa : KRUBUNGAN

30. Kecamatan : MIRIT
31. Kabupaten : KEBUMEN
32. Provinsi : JAWA TENGAH

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pengukuran Status Perkembangan Desa IDM dengan
hasil sebagai berikut:

KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL NILAI STATUS
PROV PROVINSI KAB KABUP KEC KEC DESA DESA 2021 2021 2021 IDM IDM 2021
ATEN 2021

33 JAWA KEBUM
3305 330508 MIRIT 3305082022 KRUBUNGAN 0,771 0,633 0,667 0,6905 BERKEMBANG
TENGAH EN

Sehingga Desa KRUBUNGAN Kecamatan Mirit Kabupaten Kebumen ditetapkan

dengan status BERKEMBANG.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disahkan Bersama

KEPALA DESA KRUBUNGAN PENDAMPING LOKAL DESA

TUNGGAL, S.Pd YUNANTO

 3 3 0 5 0 8 2 0 2 2
ID DESA

KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2021

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa KRUBUNGAN
Kecamatan MIRIT Kabupaten KEBUMEN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan
kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam
merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur
akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER

TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(TUNGGAL, S.Pd)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas

IP1 Nama Petugas YUNANTO

IP2 Tanggal Isi Kuesioner

IP3 Telp/HP Petugas

Tanda Tangan Petugas

(YUNANTO)