PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 2 Desember 2017

Kepada
Nomor : 005/ / 416-102.7 / 2017 Yth. Staf Puskesmas Gedeg
Sifat : Penting di
Perihal : Minlok Lintas Program MOJOKERTO

Dengan ini kami mengharap kehadiran Saudara Staf Puskesmas Gedeg untuk mengikuti

Minilokakarya Lintas Program UPT Puskesmas Gedeg, Yang Akan diselenggarakan pada :

H a r i : Rabu

Tanggal : 04 Desember 2017

J a m : 11.00 Wib.

Tempat : Ruang Pertemuan UPT Puskesmas Gedeg.

Demikian atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 25 Pebruari 2017

Kepada
Nomor : 005 / / 416-102.7 / 2017 Yth. Kepala UPT dan Kepala Desa
Sifat : Penting se wilayah UPT Puskesmas Gedeg
Perihal : Minlok Lintas Sektor di
MOJOKERTO

Dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu/saudara untuk mengikuti Minilokakarya Lintas

Sektor UPT Puskesmas Gedeg, Yang Akan diselenggarakan pada :

H a r i : Selasa

Tanggal : 28 Pebruari 2017

J a m : 09.00 Wib.

Tempat : Pendopo Kecamatan Gedeg

Demikian atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 06 Maret 2017

Kepada
Nomor : 005 / / 416-102.7 / 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Mojokerto
Perihal : Permohonan Tablet Besi di
MOJOKERTO

Sehubungan dengan

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
 JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 01 April 2017

Kepada
Nomor : 005 / / 416-102.7 / 2017 Yth. Kepala Desa Gedeg
Sifat : Penting
Perihal : Pemberitahuan di
MOJOKERTO

Menindak lanjuti hasil rapat petugas Promkes ( Promosi Kesehatan ) di

Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto pada Tanggal : 21 Pebruari 2017 bahwa lomba
Taman Posyandu di 18 Kecamatan, yang dalam pelaksanaannya melibatkan TP PKK
kab.Mojokerto yang akan dilaksanakan pada Tanggal 10 s/d 21 Juli 2017, dengan
sasarannya adalah Taman Posyandu yang sudah mendapatkan Pembinaan dari kader
Pendamping , Untuk itu kami mohon bantuan Kepala Desa untuk memerintahkan
Kepada IBU NUR RAHMAH ( Kader Pendamping dari Gedeg ) untuk melaksanakan
Tugas monitoring dan evaluasi pelaksanaan Taman Posyandu di 5 Desa selama 10
bulan terhitung Mulai Bulan Maret 2017 s/d Desember 2017 . Adapun Desa yang
menjadi Binaannya adalah :
1. Desa Gedeg
2. Desa Pagerjo
3. Desa Gedeg
4. Desa Gembongan
5. Desa Ngares Kidul
Demikian Pemberitahuan kami atas perhatian dan Kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 03 Juni 2017

 Kepada
Nomor : 445 / / 416-102.7 / 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Mojokerto
Perihal : Bon Stik HBSAG dan HIV di
MOJOKERTO

Sehubungan dengan tidak tersediannya Stik HBSAG dan HIV di

UPT Puskesmas Gedeg dengan ini kami mengajukan Permohonan sebagaimana
perihal diatas, adapun kebutuhannya sebanyak :

1. HBSAG : 100 Biji

2. HIV : 100 Biji

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg.DIAH WIDAWATI

Nama Faskes : UPT Puskesmas Gedeg
Alamat Faskes : Jl.Raya Gedeg No.15 Desa Gedeg
Kec.Gedeg Kab. Mojokerto
Nomor Telepon : 0321 – 362611
Email : puskesmas_Gedeg@yahoo.co.id
No.Rekening : Bank Jatim 0821001005

Menyatakan bahwa No.Rekening tersebut benar – benar Rekening FKTP UPT Puskesmas Gedeg
sebagai penampungan dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 01 April 2017

Kepada
Nomor : 445 / 083 / 416-102.7 / 2017 Yth. Kepala Desa Gedeg
Sifat : Penting
Perihal : Pemberitahuan di
MOJOKERTO
 Menindak lanjuti hasil rapat Kampanye Imunisasi ( Promosi
Kesehatan ) di Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto pada Tanggal : 21 Pebruari 2017
bahwa lomba Taman Posyandu di 18 Kecamatan, yang dalam pelaksanaannya
melibatkan TP PKK kab.Mojokerto yang akan dilaksanakan pada Tanggal 10 s/d 21
Juli 2017, dengan sasarannya adalah Taman Posyandu yang sudah mendapatkan
Pembinaan dari kader Pendamping , Untuk itu kami mohon bantuan Kepala Desa untuk
memerintahkan Kepada IBU NUR RAHMAH ( Kader Pendamping dari Gedeg ) untuk
melaksanakan Tugas monitoring dan evaluasi pelaksanaan Taman Posyandu di 5 Desa
selama 10 bulan terhitung Mulai Bulan Maret 2017 s/d Desember 2017 . Adapun Desa
yang menjadi Binaannya adalah :
6. Desa Gedeg
7. Desa Pagerjo
8. Desa Gedeg
9. Desa Gembongan
10. Desa Ngares Kidul
Demikian Pemberitahuan kami atas perhatian dan Kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 20 Juli 2017

Kepada
Nomor : 445 / / 416-102.7 / 2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Mojokerto
Perihal : Bon Obat Kusta di
MOJOKERTO
 Sehubungan dengan tidak tersediannya MB Blister di UPT Puskesmas
Gedeg dengan ini kami mengajukan Permohonan sebagaimana perihal diatas,
adapun kebutuhannya sebanyak :

1. MB Dewasa : 30 Blister

Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

drg.DIAH WIDAWATI
Pembina
NIP : 19600910 198512 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDEG
JL. RAYA GEDEG NO. 15 TELP. ( 0321 ) 362611 GEDEG
MOJOKERTO Kode Pos 61351

Mojokerto, 24 Pebruari 2018

 Kepada
Nomor : 005/ / 416-102.7 / 2018 Yth. Bapak/ Ibu………….
Sifat : Penting di
Perihal : Undangan Tes Kebugaran MOJOKERTO
Calon Jama’ah Haji {CJH} Th.2018

Sehubungan telah diterimanya data Pra Manifes Calon Jama’ah Haji Tahun 2018 dari Departemen

Agama Kabupaten Mojokerto, maka bersama ini kami mengharap kedatangan Bapak/Ibu Calon Jama’ah

Haji Tahun 2018 untuk melaksanakan Tes Kebugaran Calon Jama’ah Haji yang akan dilaksanakan pada:

H a r i : Sabtu

Tanggal : 3 Mart 2018

J a m : 07.30 WIB

Tempat : Puskesmas Gedeg.

Acara : Tes Kebugaran

Keterangan ; 1. CJH harap datang sendiri/tidak boleh diwakilkan

2. Memakai Pakaian Olah Raga

Demikian atas kerjasama dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG

KABUPATEN MOJOKERTO

Dr. ULFAH KURNIASARI

Penata Tk I
NIP : 19820913 201001 2 009

SUSUNAN PANITIA
“PELEPASAN PURNA TUGAS KEPALA UPT PUSKESMAS GEDEG drg. DIAH
WIDAWATI DAN PERKENALAN dr. ULFAH KURNIASARI.”
TANGGAL 23 DESEMBER 2017
1. KETUA PANITIA : dr. Nurul Maslichanah
2. SEKERTARIS : Nanik Indarwati
3. BENDAHARA : drg. Sukini
4. SEKSI PERLENGKAPAN : Catur Setya B.
5. SEKSI KONSUMSI : Rini S, Anastasia.
6. TRANSPORTASI : Dwi Tugas , Catur Sugeng R.
7. MC : Khofidah U.M
8. SEKSI DOKUMENTASI : Mira S.

TTD
KETUA PANITIA

dr. NURUL MASLICHANA

Penata Tk. 1
NIP : 19700219 200701 2 004