LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS POST NATAL

PADA NY. S DI BANGSAL MERPATI RSUD SIMO

Disusun oleh :
SRIYANINGSIH
202114140

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AISYIYAH SURAKARTA
2021/2022
 BAB I
PENDAHULUAN
Menurut World Health Organization (WHO) masa nifas merupakan
periode kritis dalam keberlangsungan hidup ibu dan bayi baru lahir,
sebagian besar kematian ibu dan bayi baru lahir terjadi dalam 1 bulan
pertama setelah persalinan. Untuk itu, perawatan kesehatan selama
periode ini sangat dibutuhkan oleh ibu dan bayi baru lahir agar dapat
terhindar dari risiko kesakitan dan kematian. WHO menganjurkan agar
pelayanan kesehatan masa nifas (postnatal care) bagi ibu mulai
diberikan kurun waktu 24 jam setelah melahirkan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten, misalnya dokter, bidan atau perawat (WHO, 2014).
Masa nifas (Post Partum) adalah masa di mulai setelah kelahiran
plasenta dan berakhir ketika alat kandungan kembali semula seperti
sebelum hamil, yang berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari. Selama
masa pemulihan tersebut berlangsung, ibu akan mengalami banyak
perubahan fisik yang bersifat fisiologis dan banyak memberikan
ketidaknyamanan pada awal postpartum, yang tidak menutup
kemungkinan untuk menjadi patologis bila tidak diikuti dengan
perawatan yang baik (Yuliana & Hakim, 2020).
Masa nifas merupakan masa yang rawan bagi ibu, sekitar 60%
kematian ibu terjadi setelah melahirkan dan hampir 50% dari kematian
pada masa nifas terjadi pada 24 jam pertama setelah melahirkan, di
antaranya disebabkan oleh adanya komplikasi masa nifas. Selama ini,
perdarahan pascapersalinan merupakan penyebab kematian ibu, namun
dengan meningkatnya persediaan darah dan sistem rujukan, maka
infeksi menjadi lebih menonjol sebagai penyebab kematian dan
morbiditas ibu (Walyani dan Purwoastuti, 2015).
Nyeri setelah melahirkan terjadi karena beberapa faktor, salah
satunya iinvolusi uterus. Involusi uterus merupakan suatu proses dimana
uterus kembali ke kondisi sebelum hamil dengan bobot hanya 60 gram.
Uterus yang selama persalinan mengalai kontraksi dan retraksi akan
menjadi keras, sehingga dapat menutup pembuluh darah besar dan
bermuara implantasi plasenta. Ibu post partum akan mengalami nyeri
akibat kontraksi dan relaksasi uterus yang berurutan yang terjadi secara
terus-menerus. Nyeri akan berkurang jika uterus tetap berkontraksi
dengan baik saat kandung kemih kosong, proses kontraksi ini
menyebabkan nyeri pada ibu postpartum (Ayuni, 2021)
 BAB II
KONSEP DASAR
A. Definisi
Post partum atau masa nifas disebut juga Puerperium yang berasal dari
bahasa latin yaitu dari kata Puer yang berarti bayi dan Parous yang berarti
melahirkan. Masa nifas atau post partum adalah masa setelah persalinan selesai
sampai 6 minggu atau 42 hari. Setelah masa nifas, organ reproduksi secara
berlahan akan mengalami perubahan seperti sebelum hamil. Selama masa nifas
perlu mendapat perhatian lebih dikarenakan angka kematian ibu 60% terjadi
pada masa nifas. Dalam Angka Kematian Ibu (AKI) adalah penyebab banyaknya
wanita meninggal dari suatu penyebab kurangnya perhatian pada wanita post
partum (Maritalia, 2016).
Masa nifas didefinisikan sebagai periode selama dan tepat setelah kelahiran.
Namun secara populer, diketahui istilah tersebut mencakup 6 minggu berikutnya
saat terjadi involusi kehamilan normal. Masa nifas (puerperium) dimulai
setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti
keadaan sebelum hamil. Selama 6 minggu atau 42 hari merupakan waktu yang
diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal
(Lenggu, 2019)

B. Etiologi
Etiologi post partum menurut Oktarina (2016) sebagai berikut :
1. Teori Penurunan Kadar Hormon Progesteron
Pada akhir kehamilan terjadi penurunan kadar progesteron yang
mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus karena sintesa
prostaglandin di chorioamnion.
2. Teori Rangsangan Estrogen
Estrogen menyebabkan iritability miometrium, estrogen memungkinkan
sintesa prostaglandin pada decidua dan selaput ketuban sehingga
menyebabkan kontraksi uterus (miometrium).
3. Teori Reseptor Oksitosin dan Kontraksi Braxton Hiks
 Kontraksi persalinan tidak terjadi secara mendadak, tetapi berlangsung
lama dengan persiapan semakin meningkatnya reseptor oksitosin.
Oksitosin adalah hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst
posterior. Distribusi reseptor oksitosin, dominan pada fundus dan korpus
uteri, ia makin berkurang jumlahnya di segmen bawah rahim dan praktis
tidak banyak dijumpai pada serviks uteri.
4. Teori Ketegangan
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim, sehingga menganggu sirkulasi utero plasenter.
5. Teori Fetal Membran
Meningkatnya hormon estrogen menyebabkan terjadinya esterified yang
menghasilkan arachnoid acid, arachnoid acid bekerja untuk
pembentukan prostaglandin yang mengakibatkan kontraksi miometrium.
6. Teori Plasenta Sudah Tua
Pada umur kehamilan 40 minggu mengakibatkan sirkulasi pada plasenta
menurun segera terjadi degenerasi trofoblast maka akan terjadi
penurunan produksi hormon.
7. Teori Tekanan Serviks
Fetus yang berpresentasi baik dapat merangsang akhiran syaraf sehingga
serviks menjadi lunak dan terjadi dilatasi internum yang mengakibatkan
SAR (Segemen Atas Rahim) dan SBR (Segemen Bawah Rahim) bekerja
berlawanan sehingga terjadi kontraksi dan retraksi.

C. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis post partum menurut Oktarina (2016) sebagai berikut :
1. Sistem Reroduksi
Uterus ditandai dengan kembalinya uterus ke kondisi normal setelah
hamil. Keluarnya lochea, komposisi jaringan endometrial, darah dan
limfe.
Tahapan :
a) Rubra (merah): 1-3 hari
 b) Sanguinolenta : warna merah kekuningan, berisi darah dan lendir
terjadi pada hari ke 3-7
c) Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah
lagi pada hari ke 7-14 pasca persalinan
d) Lochea alba :cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2
mingg pasca persalinan
e) Lochea purulenta : terjadi karena infeks, keluar cairan seperti
nanah berbau busuk
f) Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya
2. Siklus Menstruasi
Siklus menstruasi akan mengalami perubahan saat ibu mulai menyusui.
3. Serviks
Setelah lahir serviks akan mengalami edema, bentuk distensi untuk
beberapa hari, struktur interna akan kembali setelah 2 minggu.
4. Vagina
Nampak berugae kembali 3 minggu.
5. Perinium
Akan terdapat robekan jika di lakukan episiotomy yang akan terjadi
masa penyembuhan selama 2 minggu.
6. Payudara
Payudara akan membesar karena vaskularisasi dan engorgemen
(bengkak karena peningkatan prilaktin).
D. Pathway

Gambar 1.1 Pathway Post partum spontan ( Eltrisiiin, 2011)

E. Komplikasi
Komplikasi post partum menurut Heryani (2016) adalah :
1. Perdarahan pervagina
Perdarahan pervagina yang melebihi 500 ml setelah bersalin
didefinisikan sebagai perdarahan pasca persalinan. Terdapat beberapa
masalah mengenai definisi ini :
a) Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang
sebenarnya, kadang–kadang hanya setengah dari biasanya.
b) Volume darah yang hilang juga bervariasi akibat sesuai dengan
kadar haemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadar HB normal
akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang
akan berakibat fatal pada anemia.
c) Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu
beberapa jam dan kondisi ini dapat tidak dikenali sampai terjadi
syok (Heryani,2012).
2. Infeksi masa nifas
Infeksi masa nifas yang terjadi karena bakteri. Infeksi yang meluas ke
saluran urinary, payudara dan pembedahan merupakan penyebab terjadi
AKI.
3. Sakit kepala, nyeri epigastrik, penglihatan kabur
Wanita yang baru melahirkan sering mengeluh sakit kepala hebat atau
penglihatan kabur. Penanganannya:
a) Jika ibu sadar periksa nadi, tekanan darah, pernafasan
b) Jika ibu tidak bernafas periksa lakukan ventilasi dengan masker
dan balon, lakukan intubasi jika perlu dan pernafasan dangkal
periksa dan berbaskan jalan nafas dan beri oksigen 4–6 liter
permenit.
c) Jika pasien tidak sadar/koma bebasakan jalan nafas, baringkan
pada sisi kiri, ukuran suhu, periksa apakah ada kaku tengkuk.
4. Pembengkakan wajah atau ekstremitas
5. Demam, muntah, sakit saat berkemih
 Pada masa nifas dini, sentivitas kandung kemih terhadap tegangan air
kemih didalam vesika sering menurun akibat trauma persalinan serta
analgesia epidural atau spinal sensasi peregangan kandung kemih juga
mungkin berkurang akibat rasa tidak nyaman.
6. Infeksi luka perineum dan luka abdominal
Luka perineum adalah luka perineum karena adanya robekan jalan lahir
baik karena rupture maupun karena episiotomy pada waktu melahirkan
janin. Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada perineum
sewaktu persalinan.

F. Penatalaksanaan
1. Mobilisasi
Ibu nifas dianjurkan untuk melakukan mobilisasi dini setelah 2 jam post
partum.perawatan mobilisasi ini memiliki keuntungan untuk
melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi perineum,
melancarkan fungsi gastrointestinal dan perkemihan serta meningkatkan
kelancaran perdarahan darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan
pengeluaran sisa metabolisme.
2. Diet makanan
Makanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya ibu nifas
mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, banyak cairan,
sayur-sayuran dan buah-buahan.
3. Miksi
Ibu nifas mengalami kesulitan BAK, dikarenakan sphingter urethra
tertekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi muskulus sphingter ani
selama persalinan, jika kandung kemih ibu post partum penuh dan
mengalami kesulitan untuk BAK, maka dapat dilakukan kateterisasi.
4. Defekasi
BAB harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Jika mengalami
kesulitan dapat diberikan obat lactat per oral atau per rektal.
 5. Perawatan payudara
Perawatan payudara hendaknya dilakukan sejak wanita hamil supaya
puting susu lemas, tidak keras dan tidak kering sebagai persiapan
menyusui bayinya
6. Laktasi

G. Pemeriksaan penunjang
1. Keadaan umum : TTV, selera makan, keluhan
2. Sekres yang keluar atau lochea
3. Laboratorium
4. Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta

H. Tinjauan askep maternitas secara teori

a. Pengkajian
Pengkajian data adalah mengumpulkan semua data yang dibutuhkan
untuk mengevaluasi keadaan pasien. Merupakan langkah pertama
untuk mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber
yang berkaitan dengan kondisi pasien (Ambarwati dan Wulandari,
2010).
1) Data subyektif (Anamnesa)
a) Identitas
 Nama : Nama jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan
sehari-hari agar tidak keliru dalam memberikan penanganan.
 Umur : Di catat dalam tahun untuk mengetahui adanya resiko
seperti kurang dari 20 tahun, alat-alat reproduksi belum
matang, mental dan psikisnya belum siap. Sedangkan umur
lebih dari 35 tahun rentan sekali untuk terjadi perdarahan
dalam masa nifas.
 Agama : Untuk mengetahui keyakinan pasien tersebut untuk
membimbing atau mengarahkan pasien dalam berdoa.
 Suku bangsa : Berpengaruh pada adat-istiadat atau kebisaan
sehari-hari.
  Pendidikan : Berpengaruh kebidanan dan dalam untuk
tindakan mengetahui sejauh mana tingkat intelektualnya,
sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai dengan
pendidikanya.
 Pekerjaan : Gunanya untuk mengetahui mengukur tingkat
sosial ekonominya, karena ini juga mempengaruhi dalam gizi
pasien tersebut.
 Alamat : Ditanyakan untuk mempermudah kunjungan rumah
bila diperlukan.
b) Keluhan utama
Untuk mengetahui masalah yang di hadapi yang berkaitan
dengan masa nifas (Ambarwati dan Wulandari, 2010).
c) Riwayat penyakit
 Riwayat penyakit sekarang : Data-data ini
diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya
penyakit yang diderita pada saat ini yang ada
hubunganya dengan masa nifas dan bayinya
(Ambarwati dan Wulandari, 2010).
 Riwayat penyakit sistemik : Data ini di perlukan
untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat
atau penyakit akut, kronis seperti : Jantung, DM,
Hipertensi, Asma yang dapat mempengaruhi pada
masa nifas.
 Riwayat penyakit sekarang : Data-data ini
diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya
penyakit yang diderita pada saat ini yang ada
hubunganya dengan masa nifas dan bayinya
(Ambarwati dan Wulandari, 2010).
 Riwayat penyakit sistemik : Data ini di perlukan
untuk mengetahui kemungkinan adanya riwayat
atau penyakit akut, kronis seperti : Jantung, DM,
Hipertensi, Asma yang dapat mempengaruhi pada
masa nifas.
  Riwayat keturunan kembar : Dikaji untuk
mengetahui apakah dalam keluarga ada yang
mempunyai riwayat keturunan kembar (Manuaba,
2008).
 Riwayat operasi : Dikaji untuk mengetahui apakah
ibu pernah dilakukan tindakan operasi atau belum,
yang sekiranya dapat mengganggu dalam proses
kehamilan ini (Prawirohardjo, 2009).
d) Riwayat menstruasi
Dikaji untuk mengetahui riwayat menstruasi antara lain
adalah menarche, siklus menstruasi, lamanya menstruasi,
banyaknya darah, keluhan utama yang dirasakan saat haid
(Sulistyawati, 2013).
e) Riwayat KB
Untuk mengetahui apakah pasien pernah ikut KB dengan
kontrasepsi jenis apa, beapa lama, adakah keluhan selama
menggunakan kontrasepsi serta rencana KB setelah masa
nifas ini dan beralih ke kontrasepsi apa (Ambarwati dan
Wulandari, 2010).
f) Riwayat perkawinan
Untuk mengetahui berapa kali menikah, status menikah
syah atau tidak, karena bila melahirkan tanpa status yang
jelas akan berkaitan dengan psikologisnya sehingga akan
mempengaruhi proses nifas (Ambarwati dan Wulndari,
2010).
g) Riwayat kehamilan sebelumnya
Untuk mengetahui berapa kali ibu hamil, apakah pernah
abortus, penolong jumlah anak, cara keadaan persalinan
nifas yang lalu, persalinan, (Ambarwati dan Wulandari,
2010).
h) Riwayat kehamilan saat ini
Dikaji untuk mengetahui hari pertama haid terakhir dan
apakah siklus menstruasi normal, gerakan janin (kapan
mulai dirasakan dan apakah ada perubahan yang terjadi),
masalah dan tanda-tanda bahaya, keluhan-keluhan lazim
pada kehamilan, penggunaan obat-obatan (termasuk jamu-
jamuan) serta kekhawatira lain yang dirasakan (Dewi dan
Sunarsih, 2011).
i) Riwayat persalinan sekarang
Untuk mngetahui tanggal persalinan, jenis persalinan, jenis
kelamin anak, keadaan bayi meliputi PB, BB, penolong
persalinan. Hal ini perlu di kaji untuk mengetahui apakah
proses persalinan mengalami kelainan atau tidak yang bisa
berpengaruh pada masa nifas saat ini (Ambarwati dan
Wulandari, 2010).
j) Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi
Makan : meliputi frekuensi dan jenis makanan, porsi
makan yang dihabiskan, cara dan keluhan saat makan.
Pada klien postpartum terdapat peningkatan nafsu
makan dan sering merasa lapar karena banyak
mengeluarkan energi pada prosespersalinan. Minum :
meliputi jenis dan jumlah minuman yang dihabiskan,
cara dan keluhan saat minum. Padaklien postpartum
terdapat peningkatan pemasukancairan
2. Eliminasi
BAB : Frekuensi BAB, waktu, konsistensi feses, warna
feses, cara dan keluhan saat BAB. Pada klien postpartum
BAB terjadi 2-3 hari. BAK : Frekuensi BAK, warna
kuning jernih, jumlah, cara dan keluhan saat BAK. Pada
klien postpartum hari pertama BAK sering sakit atau
sering terjadi kesulitan kencing.
 3. Pola istirahat
Kaji kuantitas,kualitas dan keluhan mengenai tidur siang
dan malam. Pada klien postpartum terkadang pola
istirahat terganggu karena rasa nyeri pada perineum.
4. Data psikososial
5. Kebiasaan sosial budaya
6. Aktivitas
Kaji kegiatan mobilisasi. Pada klien postpartum jarang
terjadi gangguan aktivitas dan jika terjadi gangguan
aktivitas lebih biasanya terjadi pada klien dengan
episiotomi
7. Personal hygiene
Kaji frekuensi mandi, gosok gigi, keramas dan
menggunting kuku, ganti pakaian dan cara
melakukannya. Pada klien postpartum personal hygiene
tidak terawat dikarenakan rasa kelelahan sehabis proses
melahirkan.
2) Data obyektif
Dalam menghadapi masa nifas dari seorang klien, seorang bidan
harus mengumpulkan data untuk memastikan bahwa keadaan klien
dalam keadaan stabil (Ambarwati dan Wulandari, 2010).
a. Pemeriksaan umum
Meliputi Tanda-tanda Vital, Antropometri : meliputi tinggi
badan, berat badan sebelum hamil, berat badan saat hamil
dan berat badan setelah melahirkan.
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan abdomen
d. Pemeriksaan genetalia
e. Pemeriksaan penunjang
b. Diagnosa keperawatan dan intervensi

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama…x 24 (I.08238)
dengan agen jam diharapakan tingkat O :
cedera fisik nyeri menurun dengan KH : 1. Identifikasi
(D.0077) Tingkat nyeri (L.08066) lokasi,
 Keluhan nyeri menurun karakteristik,
 Meringis menurun durasi,
 Gelisah menurun frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
T:
2. Berikan teknik
distraksi :
menonton
video
3. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
E:
4. Anjurkan
teknik
relaksasi nafas
dalam
5. Edukasi ganti
balutan jika
penuh
K:
 6. Kolaborasi
pemberian
analgetik

2 Risiko Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan

berhubungan keperawatan selama…x 24 Konstipasi (I.04160)
dengan jam diharapkan risiko O :
kelemahan otot konstipasi menurun dengan 1. Identifikasi
abdomen KH : faktor risiko
Eliminasi fekal (L.04033) konstipasi
 Distensi abdomen (mis. Asupan
menurun serat tidak
 Nyeri abdomen adekuat,
berkurang asupan cairan
 Konsistensi feses tida adekuat,
membaik kemelamahan
otot abdomen,
aktifitas fisik
berkurang)
T :
2. Lakukan
masase
abdomen
E:
3. Anjurkan
mengkonsumsi
makan
bereserat (25-
30 gram/hari)
K:
4. Kolaborasi
dengan ahli
 gizi
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Tingkat infeksi
berhubungan keperawatan selama…x 24 (L.14137)
dengan prosedur jam diharapkan tingkat O :
invasif (0142) infeksi menurun dengan KH : 1. Monitor tanda
Tingkat infeksi (L.14137) dan gejala
 Demam menurun infeksi
 Kemerahan menurun T:
 Nyeri menurun 2. Cuci tangan
 Bengkak menurun sebelum dan
 Kadar sel darah putih sesudah kontak
membaik dengan pasien
 Kultur darah dan
membaik lingkungan
pasien
3. Pertahankan
teknik aseptik
pada pasien
berisiko tinggi
E:
4. Ajarkan cara
mencuci
tangan dengan
benar
K:
5. Kolaborasi
dalam
pemberian
antibiotik
4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen eliminasi
eliminasi urin keperawatan selama…x 24 urine (I.04152)
berhubungan jam diharapkan gangguan O :
 dengan kerusakan eliminasi urin menurun 1. Identifikasi
atau dengan KH : tanda dan gejal
ketidakadekuatan Eliminasi urine (L.04034) retensi atau
jalur aferen  Desakan berkemih inkontinensia
(urgensi) membaik urine
 Distensi kandung T :
kemih menurun 2. Catat watu-
 Berkemih dengan waktu dan
tuntas haluaran
 Frekuensi BAK berkemih
normal E:
3. Ajarkan tanda
dan gejala
infeksi saluran
kemih
K:
4. Kolaborasi
pemberian
obat
supositoria
uretra, jika
perlu
5 Menyusui tidak Setelah dilakukan tindakan ... Edukasi Menyusui
efektif x 24 jam diharapkan status (I.12393)
berhubungan menyusui meningkat dengan O :
dengan KH: 1. Identifikasi
Ketidakadekuatan Status Menyusui (L.03029) tujuan atau
suplai ASI 1. Tetesan/pancaran ASI keinginan ibu
(D.0029) meningkat untuk proses
2. Suplai ASI adekuat menyusui.
meningkat T:
2. Dukung ibu
 meningkatkan
kepercayaan diri
dalam menyusui
E:
3. Ajarkan
perawatan
payudara (mis.
Memerah ASI,
pijat payudara
dan pijat
oksitosin).
4. Edukasi ibu untuk
sering menyusui
5. Edukasi ibu untuk
makan dengan
nutrisi yang
cukup
K:-
 DAFTAR PUSTAKA
Ambarwati, Wulandari.2010. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta : Nuha Medika
Ayuni Rahmawati, A. 2021. Asuhan Keperawatan Pada Ibu Postpartum Normal
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Fisiologis: Nyeri Dan
Kenyamanan (Doctoral dissertation, Universitas Kusuma Husada
Surakarta).
Eltrisiiin. 201. Patway Post Partum. https://id.scribd.com/doc/75359261/WOC-
Post-Partum diakses pada 12 desember 2021 11.00
Lenggu, Y. M. (2019). Asuhan Keperawatan Post Partum Normal Hari Ketiga
Pada Ny. IF Dengan G2p2a0 Diwilayah Kerja Puskesmas Bakunase Kota
Kupang (Doctoral dissertation, Poltekkes Kemenkes Kupang).
Maritalia, Dewi. 2016. Asuhan Kebidanan Nifas Dan Menyusui. Yogyakarta:
Pustaka Pelajar
Oktarina, Mika. 2016. Buku ajar asuhan kebidanan persalinan dan bayi baru lahir.
Ed. 1. Cet. 1. Yogyakarta : Deepublish.
Tim Poka SLKI DPP PPNI. 2018. Standar luaran keperawatan Indonesia. Jakarta
: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar diagnosa keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi keperawatan Indonesia.
Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Walyani dan Purwoastuti, 2015. Asuhan Kebidanan Masa Nifas Dan Menyusui.
Yogyakarta Pustakabarupress
World Health Organization. 2014. WHO Recommendations on Postnatal Care of
the Mother and Newborn. Geneva, Switzerland: WHO Press
Yuliana Wahida., & Hakim, B.N. (2020). Emodemo dalam asuhan kebidanan masa
nifas. In asuhan kebidanan masa nifas (p. 2).
 Nama Mahasiswa : Sriyaningsih
NIM : 202114140
Kelompok :1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN POSTNATAL

No. Register : 2109143553
Tanggalmasuk : 12 Desember 2021 Jam masuk : 23.08
Ruang/kelas : Merpati/3B Kamar No. : 3B
Pengkajian tanggal : 12 Desember 2021 Jam Pengkajian: 07.30
A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. S Nama suami : Tn.M
Umur : 32 th Umur : 35 th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sumberejo Rt 02 Alamat : Sumberejo Rt 02 Rw
Rw 02, Keyongan 02, Keyongan , Nogosari
, Nogosari

B. DATA UMUMKESEHTAN
1. Statusobstetrikus
a. Nifas hari ke 1
b. Tipe persalinan : Spontan
c. Lama Persalinan :
 Kala I 6 Jam
 Kala II 5 Menit
 Kala III 5 Menit
 Kala IV 30 menit
2. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
 AnakKe Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur penyulit Jenis penolong Penyuli laserasi infeksi perdarahan Jenis BB PB
Kehamilan t
1 2013 37 minggu - Spontan bidan - - - - P 3.200 47cm
g

3. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB : Ya
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: suntik 3 bulan

c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: sudah memakai KB

selama 1 tahun
d. Masalah yang terjadi : Perubahan siklus menstruasi menjadi
panjang
4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada
b. Pengobatan yang didapat : Tidak ada
c. Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit diabetes melitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
(-) Penyakit lainnya
5. Kebutuhan dasarkhusus
a. Pola nutrisi
 Frekuensimakan 3x/hari
 Nafsu makan : baik
 Jenis makanan rumah : nasi, sayur dan lauk.
 Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan: tidak ada
b. Polaeliminasi
 BAK
Frekuensi : 4-5 kali
Warna : kuning jernih
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada
  BAB
Frekuensi : 1kali sehari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada
c. Pola personal Hygiene
 Mandi : 1x/hari sibin
 Oral hygiene: 2x/hari, Waktu : Pagi dan sore
 Cuci rambut : -
 Kesan secara umum: Personal hygine tampak bersih
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur ± 5 Jam /hari
 Kebiasaan sebelum tidur : menonton tv dan main hp
 Keluhan : Tidak ada
e. Pola aktifitas dan latihan
 Aktifitas setelah melahirkan : miring kanan kiri, duduk,
makan, berjalan ke kamar
 Olah raga : ( )Ya (√)Tidak
 Kegiatan waktu luang : Main HP dan menonton TV
 Keluhan dalam aktifitas : nyeri pada bagian luka jahitan
daerah perineum
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : Tidak
 Minuman keras : Tidak
 Ketergantungan obat : Tidak
g. Pola Kognitif dan pengetahuan
 Pengetahuan ibu tentang perawatan pasca melahirkan :
pasien mengatakan memahami cara perawatan luka jahitan
pada jalan lahir.
 Pengetahuan ibu dalam perawatan bayi : pasien mengatakan
paham tentang perawatan bayi karena sebelumnya sudah
 memiliki anak dan pasien mengatakan bahwa ASI nya belum
lancar, pada saat menyusui bayinya rewel.
6. Pemeriksaanumum
Keadaanumum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TTV
TD : 120/53 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5C
Beratbadan : 59 kg
Tinggibadan 159 cm
a. Kepala
 Posisi mata : (√) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : (√)Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : (√) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangatmerah
 Kornea : (√)Normal ( ) keruh berkabut ( )perdarahan
 Sklera : (√) Ikterik ( ) Anikterik
 Kondisi rambut dan kulit kepala : Rambut bersih,
berwarna hitam dan panjang
 Kondisi hidung : lubang hidung simetris dan bersih
 Kondisi telinga : telinga simetris, tidak ada kelainan
 Keadaan mulut
Gigi : Tidak Memakai gigi palsu
 Lainnya :Tidak ada
b. Dada
Paru
 Jalan nafas : Bersih
 Pernafasan : Tidak sesak
 Suara nafas : Vesikuler /normal
  Menggunakan otot – otot bantu pernafasan: Tidak
Jantung
 Kecepatan denyut apical : 86 x/menit
 Irama : Teratur
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
 Sakit dada : Tidak
Payudara
 Benjolan : Tidak terdapat benjolan
 Striae : Ada
 Areola : warna gelap
 Puting susu : menonjol
 PengeluaranASI : ASI belum lancar, hanya keluar sedikit-
sedikit
c. Abdomen
 Linea : ( ) Alba, (√) Negra
 Striae : (√) Albicans, ( ) Lividae
 Luka bekas operasi : ( )Ya (√) Tidak
 Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat ,
 Bising usus : 15x/menit
d. Ekstremitas : Terpasang infus pada tangan kanan
e. Genital:
 Kondisi vesika urinaria : distensi : Tidak
 Perineum
Utuh/laserasi : Ya
Epiostomi : Tidak
Ruptur : Ya tingkat 1
Tanda – tanda infeksi (REEDA)
Redness : Tidak ada kemerahan
Edema : Tidak bengkak
Echymosis : Tidak ada bintik-bintik merah
Discharge : Tidak ada rembesan
Approximation : jahitan menyatu
  Lokhea:
Jenis : Jenis rubra
Warna : Merah
Banyaknya : ±50 cc
Bau : Anyir
C. DATAPENUNJANG
1. Laboratorium : 12 November 2021, 23.56WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemogoblin 12.46 12,8-16,8 g/dl
Leukosit 7.85 4.5-12.5 10^3sel/ml
Trombosit 190.5 150-440 10^3/ul
Eritrosit 4.27 4.00-5.50 10^6/ul
Hematokrit 37.2 38-47 %
INDEKS ERITROSIT
MCV 87.2 80-97 Fl
MCH 29.2 27-31 Pg
MCHC 33.5 32-36 %
RDW-CV 14.7 11.6-14.8 %
RDW-SD 46.5 35-56 fL
HITUNG JENIS
Eosinofil 3.35 1-4 %
Basofil 0.56 0-1 %
Neutrofil 61.57 36-66 %
Lymfosit% 25.97 22-40 %
Monosit 8.56h 4-8 %
Neutrofil# 4.83 2-7 ribu/ul
Lymfosit# 2.04 0.8-4 ribu/ul
Monosit# 0.67 0.12-1.2 ribu/ul
Eosinofil# 0.26 0.02-0.5 ribu/ul
 Basofil# 0.04 0-0.1 ribu/ul
INDEKS
MPV 8.64 6.5-12.00 dl

IMUNO-SEROLOGI Negatif
HbsAg Non Reaktif
Anti HIV ½ Negatif
(RAPID)
Syphilis

2. Terapi
Nama obat Dosis
Amoxilin 3x500 mg/ 8 jam
Asam mefenamat 3x500 mg/ 8 jam
Methylergo metin 3x1 tab/ 8 jam
Diabion 2x1 tab/ 12 jam
Onawa 1x1 tab/ 24 jam

D. DATA TAMBAHAN
Setelah melahirkan pasien mengeluh sakit dan nyeri saat bergerak pada luka
jahitan daerah perineum. Pasien mengatakan nyeri seperti tajam , skala nyeri
5. Pasien mengatakan nyeri terasa hilang timbul. Pasien tampak menahan
nyeri.Terdapat luka jahitan pada daerah perineum sepanjang ± 2 cm dan
pasien mengatakan ASI keluar sedikit-sedikit
A. ANALISA DATA
Nama klien : Ny. S
Ruang/bangsal : 3B/Merpati
Diagnosa medis : Post partum spontan G2P1A0

No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem TTD

1. 12 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
Desember P: Pasien mengatakan (D.0077)
2021 nyeri saat bergerak
07.30 Q : nyeri terasa tajam
R : nyeri pada daerah
perineum
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Terdapat luka jahitan
pada daerah perineum
sepanjang ± 2 cm
- TTV
TD : 120/53 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5C
2. 12 DS: Pasien mengatakan Ketidakadekuatan Menyusui
Desember saat menyusui ASI nya suplai ASI tidak efektif
2021 belum lancar dan hanya (D.0029)
07.30 keluar sedikit.
DO : ASI tampak keluar
memancar dan hanya
sedikit
 B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. S
Ruang/bangsal : 3B/Merpati
Diagnosa Medis : Post Partum Spontan G2P1A0
N Hari Diagnosa Tujuan dan kriteria Tindakan/ Rasionalisasi TT
o /Tgl/ Keperawatan hasil intervensi D
Jam keperawatan
1. 12/1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Mengetahui
2/20 berhubungan tindakan (I.08238) kualitas
21 dengan agen keperawatan selama O : nyeri yang
08.0 cidera fisik 1x24 jam diharapkan 1. Identifikasi dirasakan
0 (D.0077) tingkat nyeri lokasi, 2. Mengalihkan
menurun dengan KH karakteristik, rasa nyeri
: durasi, dan
Tingkat nyeri frekuensi, mengurangi
(L.08066) kualitas, nyeri
 Keluhan nyeri intensitas 3. Memberikan
menurun nyeri rasa nyaman
 Meringis 4. Mengurangi
T:
menurun nyeri
2. Berikan teknik
5. Untuk
distraksi :
mengetahui
menonton
perdarahan
video
pasien
3. Fasilitasi
6. Mengurangi
istirahat dan
rasa nyeri
tidur

E:
4. Anjurkan
teknik
 relaksasi nafas
dalam
5. Edukasi ganti
pembalut jika
penuh

K:

6. Kolaborasi
pemberian
analgetik
Asam
mefenamat
3x500 mg/8
jam
2. 12/1 Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi Menyusui 1. Mengetahui
2/20 efektif tindakan 1 x 24 jam (I.12393) seberapa
21 berhubungan diharapkan status O : jauh
08.1 dengan menyusui meningkat 1. Identifikasi keinginan
0 Ketidakadekua dengan KH: tujuan atau ibu dalam
tan suplai ASI Status Menyusui keinginan pemberian
(D.0029) (L.03029) ibu untuk ASI
3. Tetesan/pancaran proses eksklusif
ASI meningkat menyusui. pada bayi
4. Suplai ASI T : 2. Meningkatk
adekuat 2. Dukung ibu an
meningkat meningkatk kepercayan
an diri ibu agar
kepercayaa tetap
n diri dalam tenang,
menyusui rileks dan
E: sabar dalam
3. Ajarkan pemberian
 perawatan ASI
payudara eksklusif
(mis. 3. Memperlan
Memerah car
ASI, pijat pengeluara
payudara n ASI dan
(breast care) membantu
dan pijat produksi
oksitosin. ASI
4. Edukasi ibu 4. Agar
untuk sering merangsang
menyusui pengeluarn
5. Edukasi ibu ya ASI
untuk 5. Memenuhi
makan kebutuhan
dengan nutrisi ibu
nutrisi yang
cukup
K:-

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Ny.S
Ruang/bangsal: 3B/Merpati
Diagnosa medis: Post partum spontan G2P1A0

N Hari/Tgl/ja Diagnosa Implementasi Respon TTD

o m
1. 12/12/2021 Nyeri akut 1. Mengidentifikas S :
08.15 berhubungan i lokasi, P : Pasien mengatakan
dengan agen karakteristik, nyeri pada daerah
cidera fisik durasi, perineum terutama saat
(D.0077) frekuensi, bergerak
 kualitas, Q : nyeri terasa tajam
intensitas nyeri R : nyeri pada daerah
perineum
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
O:
- Pasien tampak
meringis kesakitan.
- Terdapat luka jahitan
pada daerah perineum
sepanjang ± 2 cm
- TTV
TD : 120/53 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5C

08.25 2. Memberikan S : Pasien mengatakan

Teknik distraksi nyeri sedikit berkurang
: menonton O : Pasien tampak rileks
video

08.30 3. Memfasilitasi S : Pasien mengatakan

istirahat dan bisa tidur
tidur O : Pasien tampak
berbaring ditempat tidur

08.45 4. Mengajurkan S : Pasien sudah paham

teknik relaksasi apa yang dijelaskan
nafas dalam O : Pasien tampak
melakukan teknik
rileksasi nafas dalam
 09.00 5. Mengedukasi S : Pasien mengatakan
ganti pembalut paham jika harus ganti
jika penuh pembalut jika penuh
O : Pasien tampak paham
09.05 6. Memberikan S : Pasien bersedia
injeksi obat diberikan obat
asam O : Obat asam mefenemat
mefenemat 500 500 mg IV sudah
mg dimasukan

2. 12/12/2021 Menyusui 1. Mengidentifikas S : Pasien mengatakan

09.10 tidak efektif i tujuan atau tetap ingin memberikan
berhubungan keinginan ibu ASI eksklusif pada 6
dengan untuk proses bulan pertama untuk
Ketidakadeku menyusui. bayinya.
atan suplai O : Pasien tampak sangat
ASI optimis
(D.0029)
09.25 2. Memberikan S : Pasien mengatakan
dukungan kepercayaan dirinya
kepada ibu meningkat setelah
untuk diberikan dukungan oleh
meningkatkan suami, keluarga dan
kepercayaan diri perawat.
dalam menyusui O : Pasien tampak lebih
percaya diri

09.45 3. Mengajarkan S : Pasien mengatakan

perawatan mau diajarkan perawatan
payudara pijat payudara pijat payudara
payudara (breast (breast care)
 care) O: Pasien tampak paham

09.50 4. Mengedukasi S : Pasien mengatakan

ibu untuk sering setiap 2 jam sekali
menyusui menyusui anaknya
O : ASI keluar sedikit
sedikit

10.00 5. Mengedukasi S : Pasien mengatakan

ibu untuk makan makan habis 1 porsi dari
dengan nutrisi RS
yang cukup O : Pasien tampak
nyaman.

D. EVALUASI
Nama klien : Ny. S
Ruang/bangsal: 3B/Merpati
Diagnosa medis: Post partum spontan G2P1A0

No Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD

1. 12/12/2021 Nyeri akut berhubungan S :
14.00 dengan agen cidera fisik 1. P : nyeri pada daerah
(D.0077) perineum terutama saat
bergerak
2. Q : nyeri terasa tajam
3. R : nyeri pada daerah
perineum
4. S : skala 3
5. T : nyeri hilang timbul
O:
6. Pasien tampak lebih
 rileks
7. Terdapat luka jahitan
pada daerah perineum
sepanjang ± 2 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Berikan teknik distraksi
: menonton video
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Anjurkan teknik
relaksasi nafas dalam
5. Pemberian injeksi obat
asam mefenamat 3 x
500 mg/8 jam
6. Edukasi ganti pembalut
jika penuh

2. 12/12/2021 Menyusui tidak efektif S :

14.05 berhubungan dengan  Pasien mengatakan ASI
Ketidakadekuatan suplai nya sudah keluar sedikit
ASI (D.0029) O:
 ASI tampak keluar
sedikit-sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Ajarkan perawatan
pijat payudara (breast
 care)
2. Edukasi ibu untuk
sering menyusui
3. Edukasi ibu untuk
makan dengan nutrisi
yang cukup